Neoplasie maligne fegato Flashcards
Neoplasie maligne primitive del fegato: quali?
- HCC
- carcinoma colangiocellulare
- cistoadenocarcinoma
- angiosarcoma
HCC: %
- 90% neoplasie primitive fegato
- 3% tutte neoplasie
HCC: incidenza
21/100k/anno in Italia
maggiore in zone endemiche per virus epatitici (es. Africa subsahariana)
HCC: sesso
M 6:1 su fegato cirrotico, uguale su fegato sano
HCC: eziopatogenesi
- HBV (anche senza fase cirrosi); HCV (più correlato)
- alcool
- aflatossine
- epatiti croniche autoimmuni
- cirrosi biliare primitiva
- emocromatosi, Wilson, deficit a1 antitripsina
- steroidi anabolizzanti
- pesticidi
- radiazioni ionizzanti
- steatosi, NASH
Tipi di cirrosi a seconda dell’eziologia
- HBV, HCV: macronodulare
- alcool: micronodulare
HCC: varinati
- fibrolamellare
- non fibrolamellare ben differenziato
- a cellule fusiformi
- a cellule giganti
HCC fibrolamellare: %
1% HCC
50% in fegati non cirrotici
HCC fibrolamellare
in giovani massa unica, solida, capsulata, setti fibrosi raggiati, cellule eosinofile calcificazioni alfafeto neg prognosi migliore
HCC: architettura istologica
- trabecolare (tipico)
- pseudo-ghiandolare
- solido
- fibrolamellare
HCC: istologia dà info su
- architettura
- invasione vascolare
- rapporti con capsula
- grado di differenziazione
HCC: classificazione Kanai
- nodulare singola
- nodulare singola con crescita extranodulare
- multinodulare contigua
- nodulare scarsamente demarcata
HCC: sintomi
spesso imputabili a cirrosi: debolezza, malessere, anoressia, perdita di peso, dolore quadranti superiori, ascite, ittero, prurito, encefalopatia
+ manifestazioni tumore: compressione vie biliari, dolore addominale acuto, febbre, ipoglicemia
HCC: diagnosi
- indici funzionalità epatica
- CEA
- des gamma carbossi protrombina
- eco, ECD
- TC quadrifasica
- RM
- biopsia epatica percutanea in caso di dubbio, ma si cerca di evitare
- arteriografia selettiva arteria epatica
HCC: alfafetoproteina
30% HCC neg, falsi positivi in tumori germinali, gravidanza
usato per criteri trapiantabilità e follow up
HCC: eco
ipoecogeno rispetto a parenchima cirrotico iperecogeno (punto di riferimento: rene)
HCC: timing eco
semestrale in cirrotici
HCC: TC
lesione ipodensa
mdc: wash-in arterioso rapido e wash-out portale rapido
HCC: quando uso RM
- <1 cm
- ipovascolarizzati
HCC: di cosa deve tenere conto la terapia
- riserva funzionale epatica
- teoria epatocancerogenesi multicentrica: 93% nuovo nodulo a 5 aa
- > quindi: Child-Pugh e criteri di Milano
HCC: unico trattamento risolutivo
trapianto
HCC: Child Pugh
- ascite: no / lieve / moderata
- encefalopatia: no / 1-2 / 3-4
- bilirubina: <2 mg/dl / >3
- albumina: >3,5 g/dl / <2,8
- INR: <1,7 / > 2,3
classe A 5-6 pt, classe C 10-15 pt
Stadiazione CLIP
- n° lesioni
- percentuale sostituzione epatica
- score Child-Pugh
- alfafeto
- trombosi portale
Stadiazione BCLC: stadio 0
very early
- singolo < 2 cm / Cis
- CP A
- PS 0
Stadiazione BCLC: stadio A
early
- singolo < 3 cm o 3 nodi < 3 cm
- CP A-B
- PS 0-2
Stadiazione BCLC: stadio B
intermedio
- multinodulare
- CP A-B
- PS 0-2
Stadiazione BCLC: stadio C
avanzato
- invasione portale, N1, M1
- CP A-B
- PS 0-2
Stadiazione BCLC: stadio D
terminale
- CP C
- PS >2
HCC: cosa fare se BCLC 0
- nodulo singolo, pressione portale e bilirubina nn -> resezione
- nodulo singolo, pressione portale e bilirubina aumentati -> trapianto se no comorbidità, RF / PEI se comorbidità
HCC: cosa fare se BCLC A
- se comorbidità: RF / PEI
- se no comorbidità: trapianto
HCC: cosa fare se BCLC B
TACE
HCC: cosa fare se BCLC C
Sorafenib
HCC: cosa fare se BCLC D
terapia di supporto e palliativa
HCC: terapie oltre a trapianto e resezione
- alcolizzazione
- termoablazione con RF o microonde
- chemioembolizzazione con palline di resina + adriamicina
- TARE: RT selettiva interna con ittrio
- Sorafenib, Regorafenib: inibitori multi-tirosin-chinasici
HCC: vie di diffusione
- ematica portale (autodisseminazione), sovraepatica (sdr Budd Chiari, splenomegalia, mts polmone), sistemica (es. surrene)
- biliare
- lfn mediastino
- contiguità
HCC: DD
- mts
- tumori benigni
- ascessi
- cisti
- echinococcosi
Criteri di Milano Mazzaferro
- singolo < 5 cm o fino a 3 di < 3 cm
- no mts extraepatiche
- no invasione vascolare
oggi: up to seven = somma d max nodo + n° nodi
Child-Pugh A: operabilità
operabili, ma preservare 40% parenchima
Child-Pugh B: operabili
almeno 60% parenchima, pz selezionati
Child-Pugh C: operabilità
sconsigliata
Criterio MELD
- bilirubinemia
- creatininemia
- INR
Criterio MELD: operabilità
minimo di 15
HCC: tecniche chirurgiche
- digitoclasia
- kellyclasia
- bisturi a ultrasuoni Ligasure
- colle emostatiche
Tumori più frequenti del fegato
metastasi
Presentazione tipica mts
- multiple
- emifegato dx
- lesioni solide, bianche, estese aree necrotiche
- sincrone o metacrone (cut off 3 mesi)
Organi tributari circolo portale
colon-retto, stomaco, pancreas
Diagnosi mts epatiche
- in genere asintomatiche fino a 90% parenchima interessato
- indici funzionalità variabili
- CEA, CA19.9 aumentati, alfafeto nn
- eco
- TC mdc
- RM
Mts epatiche terapia
- cisplatino + irinotecano
- embolizzazione vena portale per agevolare crescita eventuali mts microscopiche
- resezione epatica
- RFA, TACE
Fattore condizionante resezione epatica in mts
cicli CT epatotossica - fegato giallo, fegato blu
40% parenchima deve rimanere
Mts da CCR: %
50% pz con CCR sviluppa mts epatiche, 60% metacrone, 60% multiple, 80% non resecabili
Mts da CCR: 5yOS dopo resezione
35%
senza resezione: mOS 6-18 mesi
Mts da CCR: % recidiva dopo resezione
70%
Fpn mts CCR
- mts multiple
- linfonodi positivi
- CEA elevato
- CCR > stadio 3b
Mts a fegato principali
- CCR
- mammella
- pancreas
- stomaco
- GIST
- parotide
- NET
Epatoblastoma: pz tipo
bambino, M, picco 3 aa
Epatoblastoma: forme
- embrionali
- fetali
- miste
Epatoblastoma: clinica
- distensione addominale
- massa palpabil
Epatoblastoma: diagnosi
- alfafetoproteina marcatamente aumentata
- eco
- TC
- biopsia
Epatoblastoma: stadiazione
pretext
Epatoblastoma: trattamento
schema sandwich: CT-chirurgia-CT
stadio 1 confinato: resezione epatica
2-3 resezione, trapianto spesso da donatore vivente
dopo 3-4 settimane di 5-6 cicli CT
Epatoblastoma: controindicazione a trapianto
mts extraepatiche non resecabili
