Neoplasie colon-rettali Flashcards
Secondarie: da
- k polmone
- melanoma maligno
Polipi: classificazione
tipo 1: infiammatori, iperplastici, amartomatosi (sporadici o ereditari)
tipo 2: neoplasie benigne
Polipi amartomatosi ereditari
- sdr Peutz-Jeghers
- Cowden
- Cronkhite-Canada
Adenomi: classificazione istologica
- tubulari (più freq)
- tubulo-villosi
- villosi (a maggior rischio)
- serrati a dente di sega
Adenomi: sdr familiari e colon interessato
- FAP - colon sin
- Lynch - colon dx
Adenomi: classificazione morfologica
- esofitici 95%: peduncolati, semi, sessili
- piatti 5%: rilevati, flat, depresso, ulcerato, misto
Polipi: prevalenza
5-10%
Polipi: R trasformazione
<5% in tubulari, 30-35% in villosi
Polipi: progressione
sequenza adenoma-carcinoma
deregolazione wnt/beta catenina, instabilit microsatelliti
Polipi: diagnosi
colonscopia + asportazione + istologico
possibile cromoendoscopia, endoscopia ad alta risoluzione, a magnificazione
Polipi: terapia
fino a 3 cm: endoscopia -> polipectomia endoscopica con ansa diatermica se peduncolato, infiltrazione con sf e adrenalina se sessile, mucosectomia con termoablazione se piatto
Polipi > 3 cm: terapia
- colectomia parziale o totale se sdr
- exeresi laparoscopica o transanale
Complicanze trattamento endoscopico polipi
- emorragia acuta o tardiva dopo 5-6 gg (fino a 10%)
- perforazione (1,5%)
- sdr post-polipectomia: dolore, febbre, leucocitosi
Cosa fare prima di polipectomia?
- valutare emocromo e coagulazione
- sospendere TAO, passaggio a cardioASA + EBPM
CCR: frequenza
neoplasia più frequente in assoluto
8% in entrambi i sessi
incidenza 40/100k
CCR: 5yOS
60-65%
CCR: età colpita
5-6° decade
CCR: zone geografiche e ragioni
paesi industrializzati di Occidente + Argentina, Cile ecc, stile di vita e abitudini alimentari (iperlipidica, carne, affumicato, alcol)
CCR: eziologia
multifattoriale
dieta, fumo, alcool sedentarietà, FAP, Lync, adenomi, IBD, DM
CCR: % familiare o genetico
- 10-30% mutazioni predisponenti ereditarie
- circa 5%: sdr Lynch, FAP, MAP, altre
CCR: screening
RSS pz >58 aa once in life
FOBT 60-70 aa ogni 2 anni
pz a rischio: colonscopia ogni 5 aa
CCR: di quanto diminuisce la mortalità lo screening?
20-30%
CCR: patogenesi multistep
- instabilità cromosomica, non ipermutati CIN 85%
2. instabilità microsatelliti, ipermutati 15%
CCR: CIN
mutazioni geni, es. APC
localizzazione uniforme, prognosi migliore
tempo evoluzione 5-10 aa
CCR: MSI
deficit sistema riparazione DNA, 65% BRAF quando sporadici, 35% Lynch MLH1, MSH2
colon ascendente
prognosi migliori finché non metastatici
tempo evoluzione: 2-3 aa
CCR: fattori favorenti processo cancerizzazione
- tipo istologico e dimensioni: villosi, > 2 cm
- età: > 50 aa
- fattori dietetici
- fattori genetici
- neuroimmunologia
- familiarità
- IBD, RT pelvica, ID, polipi adenomatosi
CCR: macro
- vegetante, esofitico
- ulcerato
- infiltrante
- anulare o stenosante
CCR: forme macroscopiche, localizzazione e sintomatologia
vegetante e ulcerate = colon dx, stillicidio ematico
infiltranti e anulari = colon sin, steno-occlusione
CCR: sedi più colpite
- 50%: retto-sigma
- 30%: colon dx
- 15%: colon trasverso
- 5%: colon discendente
CCR: micro
- 85% adenok: varianti tra cui mucinoso e anello con castone
- adenosquamoso
- squamoso
- indifferenziato
Early colorectal cancer
adenoma contenente focolai di carcinoma in situ limitato a mucosa e sottomucosa
Early colorectal cancer: frequenza
15% polipectomie
CCR colon ascendente: sintomi
dolore addominale (25% simil-appendicitico), irregolarità alvo, calo ponderale, anemia cronica, melena, massa addominale; se occlusione a livello valvola ileo-ciecale = colon a torsolo di mela
CCR colo discendente: sintomi
diarrea parossistica, stipsi ingravescente, crisi occlusive, dolore addominale, ematochezia
CCR retto: sintomi
rettorragia, tenesmo, massa rettale palpabile
CCR: complicanze
- crisi occlusiva con vomito precoce (se digiunale) o fecaloide (tardivo, se stenosi sigma)
- perforazione (rara), peritonite localizzata o diffusa
- emorragia acuta (rara)
- invasione locale
CCR colico: invasione locale
duodeno, capsula renale, fegato
CCR retto: invasione locale
- ureteri: colica renale
- pelvi: uremia
- peritoneo: peritonite neoplastica
- fascia pre-sacrale: lombosciatalgia, infiltr
CCR: EO
- palpazione addominale
- esplorazione rettale
CCR: esami lab
- SOF
- emocromo completo
- albumina, coagulazione, funzionalità epatica, elettroliti, creatinina, pcr
CCR: esami strumentali diagnostici
- pancoloscopia
- colonscopia virtuale
+ prelievo bioptico durante colonscopia
CCR: esami stadiativi
- TC addome/torace
- CEA e/o CA19.9 (prognosi e follow up recidive o mts occlute)
- PET 18-fdg
- eco epatica intraoperatoria
- se rettale: RM pelvi, eco.endoscopia
CCR: DD
- emorroidi
- IBD
- IBS
- appendicite
- TBC intestinale
- diverticolite e diverticolosi
- ischemie intestinali, angiodisplasie
- endometriosi
- corpi estranei
Elementi suggestivi patologia non neoplastica in DD
- età giovane, senza familiarità
- no sintomi generali, no enterorragia
- sintomi remissivi
- esami strumentali neg
Tis
intraepiteliale o invasione lamina propria
T1
invasione sottomucosa
T2
invasione muscolare propria
T3
invasione sottosierosa o tessuti pericolici / rettali extraperitoneali
T4
invasione peritoneo viscerale o organi adiacenti
Classificazione Kikuchi
early colorectal cancer, polipi sessili
- invasione 1/3 superiore sottomucosa -> endoscopia (TEM)
- e 3. 2/3 medio-inferiori sottomucosa -> chirurgia
Classificazione Hagitt
polipi peduncolati
- preinvasivo: lontano da asse vascolare
- invasivo low risk: a livello di testa e collo
- invasivo high risk: a livello di peduncolo o parete colica (RR 10-40%)
Stadio A Dukes
Stadio I, malattia localizzata T1 o T2, 5yOS >90%
Stadio B Dukes
Stadio II, malattia localizzata T3 o T4, 5yOS 70-60%
Stadio C Dukes
Stadio III, malattia localmente avanzata con N1 o N2, 5yOs 40-20%
Stadio D Dukes
Stadio IV, malattia avanzata con M1, 5yOS <10%
In che stadio sono la maggior parte dei CCR alla diagnosi?
- 30-40% stadio III
- 30-40% stadio IV
- 20-25% localizzata
Caratteri istologici sfavorevoli CCR
- lesione sessile
- > G1
- infiltrazione emo-linfatica
- R0 <1-2 mm
CCR colico: vie di diffusione
- contiguità
- linfatica: pericolici, paracolici, intermedi
- ematica: fegato, peritoneo, ovaio, surrene, pleura, osso, encefalo
CCR rettale: vie di diffusione
- contiguità
- linfatica: mesorettali, iliaci interni, emorroidari, mesenterici inferiori, latero-sacrali, presacrali
- ematica: fegato, polmone, peritoneo, ovaio ecc
CCR colon dx: contiguità
- PAA, anse tenue
- rene dx, duodeno
- psoas
- uretere
- lobo epatico dx
CCR colon trasverso: contiguità
grande omento, rene dx, duodeno, pancreas, rene sin
CCR colon sinistro: contiguità
anse tenue, stomaco, rene e surrene, diaframma, milza
CCR sigma: contiguità
vescica, anse tenue, utero, uretere sin
CCR retto: contiguità
- vescica, prostata, vescichette seminali, vagina, sacro, coccige, elevatore dell’ano, plesso sacrale, recessi pararettali
CCR colon: terapia
chirurgia curativa +/- CT adiuvante: emicolectomia dx/sin + mesocolon, linfadenectomia (>12-18 regionali), anastomosi ileo-colon trasverso / colo-rettale
CCR retto: terapia
se extraperitoneale RT +/- CT -> chirurgia -> CT +/- RT
se intraperitoneale chirurgia + CT adiuvante
Preparazione pre-chirurgica CCR
digiuno, (lassativi osmotici salini o clisteri), atb pre-op
Emicolectomia dx: cosa lego e cosa asporto
- lego a ileocolica + colica dx
- asporto ileo terminale, cieco, colon ascendente, flessura epatica
Emicolectomia sin: cosa lego e cosa asporto
- lego vena e arteria mesenterica inferiore (valutare arcata marginale)
- asporto colon trasverso, discendente, sigma, retto intraperitoneale
Indicazioni trattamento neoadiuvante
- k rettali extraperitonali
- T3 o T4
- N+
- sospetta invasività
Terapia chirurgica k retto deve includere
- asportazione del mesoretto nerve-sparing (risparmio fascia rettale)
- linfadenectomia livello corrispondente a tumore
Rischio asportazione mesoretto
lesione nervi ipogastrici
- disturbi sessuali
- disturbi urinari con vescica neurologica
CCR retto: lfn 1 livello
- epicolici
- paracolici
- intermedi
CCR retto: lfn 2 livello
- apicali radice e lungo decorso vasi mesenterici
CCR retto: lfn 3 livello
preaortici, precavali, retropancreatici, splenici
CCR retto: lfn laterali
iliaci comuni, ipogastrici, otturatori, mesorettali
CCR retto: tecniche chirurgiche
- amputazione addomino-perineale secondo Miles
- resezione anteriore secondo Dixon
- resezione posteriore
- TEM
- TaTME
Amputazione addomino perineale secondo Miles: cosa prevede
- asportazione colon discendente distale, sigma, completa retto e ano, muscoli elevatori, tessuto cellulo-adiposo
- colostomia permanente
Resezione anteriore: cosa prevede
- asportazione metà distale colon discendente, sigma, parziale del retto con conservazione sfinteri
- anastomosi colorettale o coloanale bassa con suturatrice circolare
acesso laparoscopico addominale
Indicazioni AAP
- margine di sicurezza oncologica dalla linea dentata ano < 2-5 cm
- pz anziani con ipotonia sfinteriale
- tumori non responder
TEM: cos’è
transanal endoscopic microsurgery
endoscopio transanale
anoscopio + distensione pneumatica ampolla rettale
colostomia provvisoria
TEM: indicazioni
- lesioni benigne precancerose
- maligne in stadio iniziale
- maligne in stadio avanzato per palliazione
- controindicazioni anestesiologiche
- soprattutto lesioni posteriori
TaTME: cos’è
transanal total mesorectal excision
combinazione resezione anteriore laparoscopica + TEM
Trattamento occlusioni
- colon sin: washing + colostomia temporanea
- colon dx: bypass, anastomosi ansa ileale - colon trasverso
- sigma-retto: protesi autoespandibilo per via transanale
Mts epatiche
chirurgia se possibilità radicalità, intervento sincrono o differito se sincrone, se metacrone dipende da latenza
Retto: porzioni
- peritoneale: rivestito da sierosa
- sottoperitoneale: no sierosa
Retto: drenaggio venoso
- parte superiore e media -> sistema portale
- parte inferiore -> sistema cavale
Retto: mts
parte inferiore -> possibili polmonari saltando filtro epatico
K retto: sintomi
- rettorragie
- tenesmo
- alterazioni alvo: diarrea paradossa
- dolori addominali
- dolori sacrococcigeni da infiltraizone fascia presacrali
- idronefrosi
