Neoplasie pancreas Flashcards
1
Q
Incidenza
A
6-7/100k/anno
2
Q
Origine
A
95% esocrina, soprattutto componente duttale
3
Q
Localizzazione
A
53% testa
13% corpo
5% coda
4
Q
Adenok: pz tipo
A
M, più frequente in neri
5
Q
Adenok: frequenza
A
85% neoplasie maligne pancreas, 5% neoplasie maligne ma 8° causa di morte
6
Q
Adenok: fdr non modificabili
A
- > 60 aa
- M
- tutti i gruppi sanguigni tranne 0
- etnia nera
- pancreatite cronica ereditaria
- DM
- IPMN
- genetici: k ereditario, Peutz-Jeghers, BRCA2, HNPCC
7
Q
Adenok: fdr modificabili
A
(responsabili solo del 5% carcinogenesi)
- fumo, alcool
- obesità
- dieta ipocalorica o iperproteica
- caffé decaffeinato
- esposizione professionale
- FANS
- H Pylori
- HBV e HCV
8
Q
Adenok: deriva da componente
A
- 85% duttale
- 15% acinare
9
Q
Adenok: localizzazione
A
70% testa
25% corpo-coda
5% tutto l’organo
10
Q
Adenok: fattori carcinogenesi
A
- suscettibiltà genetica: KRAS, EGFR
- immunodepressione
- alterazioni metaboliche
11
Q
Adenok: sequenza istologica trasformazione
A
epitelio duttale nn -> PaIN (neoplasia intraepiteliale) -> k invasivo
12
Q
Adenok: lesioni precancerose
A
- PaIN
- IPMN
- neoplasie cistiche mucinose
13
Q
Adenok: da cosa deriva la malignità?
A
malattia sistemica ab initio
14
Q
Adenok: vie di diffusione
A
- contiguità
- linfatica: lfn pancreatici, pancreaticoduodenali, tripode celiaco
- ematogena: fegato, poi polmoni e ossa
15
Q
Adenok: difussione per contiguità testa
A
via biliare, vasi mesenterici, vena porta, tronco celiaco, aorta, duodeno, coledoco, radici spinali, carcinosi peritoneale
16
Q
Adenok: diffusione per contiguità corpo-coda
A
milza, retroperitoneo, capsula renale, surrene, stomaco, colon, vertebra
17
Q
Adenok: quadro clinico
A
manifestazioni più precoci se testa astenia - anoressia, calo ponderale >10% - dolore - ittero e urobilia - nausea e dispepsia - epatomegalia - diarrea, steatorrea, acolia fecale - massa palpabile in addome - segno di Courvoisier: colecisti palpabile + ittero - ascite - tromboflebite - panniculite pancreatica - anemia - DM - segno Virchow, nodulo di Sister Mary Joseph - depressione - pancreatite
18
Q
Adenok: a cosa è dovuto il calo ponderale?
A
- ridotta alimentazione per vomito
- cirochine, cachessia neoplastica
- insufficienza pancreatica secondaria
19
Q
Adenok: tipo di dolore
A
addominale / epigastrico / dorsale, somatico + viscerale, intermittente o peggiore in posizione supina o dopo i pasti, a volte colico
20
Q
Adenok: triade sintomatologica classica
A
- ittero ostruttivo
- dolore
- calo ponderale
21
Q
Adenok a cosa è dovuto il dolore
A
già per lesioni <2 cm, irritazione capsula pancreatica + infiltrazione terminazioni plesso celiaco
22
Q
Panniculite pancreatica: cos’è
A
necrosi nodulare, aree eritematose sottocutanee sulle gambe, per spandimento enzimi pancreatici
23
Q
Adenok: tempo diagnosi da insorgenza sintomi
A
4 mesi
24
Q
Adenok: % operabili con intento curativo
A
15-25%
25
Adenok: 5yOS
5-10%
26
Adenok: quadro clinico, pz con adenok effettivamente
solo 55%
27
Adenok: DD quadro clinico
IBD, sdr Mirizzi, pancreatite, tumori addominali non pancreatici
28
Adenok: diagnosi
- ematochimici: bilirubina, transaminasi, gammaGT, amilasi, lipasi
- CA19.9, CEA
- immunoistochimica
1. eco addome completo
2. TC mdc addome
3. ecoendoscopia
- ERCP
- colangioRM
- PET
- biopsia
29
Adenok: ruolo CA19.9
- definire sospetto malattia
- DD con IPMN
- follow up
si può utilizzare solo in pz con Ag Lewis
>1/3 pz con >130 U/ml hanno tumore non resecabile
altri tumori: vie biliari, stomaco, colon-retto, ovaio, utero, mammella, polmone, fegato
colangite acuta, cirrosi, colelitiasi
30
Adenok: CEA
bassa sensibilità e specificità, aumentato in ogni tumore GI
31
Adenok: eco
massa solida, ipoecogena, ipovascolarizzata
distensione vie biliari, calcoli, mts epatiche, versamento ascitico
sensibilità 95% per k >3 cm
32
Adenok: TC mdc
ipodensa
segno doppio dotto (Wirsung), coinvolgimento vasi, mts epatiche, ascite, cirrosi
tripla fase arteriosa+ pancreatica+ portale
33
Adenok: ecoendoscopia
completa stadiazione dopo TC per valutare invasione vascolare e lfn
studia IPMN, DD diverticolo duodenale
EUS-FNA
34
Adenok: se EUS-FNA incerto
follow up a 3-6 mesi
35
Adenok: ruolo ERCP
biopsie, stent per ridurre ittero con pigtail pre-chirurgia o protesi autoespandibile per palliazione
36
Adenok: terapia
chirurgia con margini R0 unica potenialmente curativa + CT neoadiuvante
37
Adenok: CT
- folfirinox: leucovorin + 5FU + oxaliplatino + irinotecano
- folfox: leucovorin + 5FU + oxaliplatino
- gemcitabina + nabpaclitaxel
- gemcitabina + capecitabina
38
Adenok: razionale
- vs micrometastasi
- downstagine
- ruolo predittivo risposta a chirurgia
39
Adenok: controindicazioni a chirurgia
- malattia extrapancreatica
- invasione AMS o tripode celiaco
- trombosi completa porta o confluente mesenterico-portale
40
Adenok: invasione venosa
non è indice prognostico, non aumenta rischio di diffusione linfonodale, quindi gestita caso per caso con ricostruzione venosa
diverto da invasione arteriosa
41
Adenok: per raggiungere radicalità
- asportazione completa neoplasia
- margini resezione pancreatici e vie biliari indenni
- asportazione: tessuto retroperitoneale, lamina retropancreatixa dx, lfn peripancreatici peduncolo epatico e ams, vms e/o vena porta se invase
42
Adenok: come funziona la chirurgia?
1. tempo esplorativo
2. si decide se
- palliativo
- radicale
43
Adenok: cosa valuto nel tempo esplorativo?
- mts a distanza
- invasione vascolare
- diffusione locoregionale
- istologico estemporaneo
44
Adenok: tipi di intervento
1. duodenocefalopancreasectomia
2. splenopancreasectomia din
3. pancreasectomia totale
45
Duodenocefalopancreasectomia: detta anche secondo
Whipple
46
Intervento di Whipple: cosa reseco
- testa pancreas
- duodeno
- primi 15 cm digiuno
- coledoco
- colecisti
- antro gastrico
47
Intervento di Whipple: 12 fasi
1. ispezione cavità addominale
2. apertura legamento gastrocolico, accesso retrocavità epiploon
3. ispezione capsula anteriore pancreas
4. abbassamento flessura colica dx, dissezione doccia parietocolica dx
5. valutazione coinvolgimento vascolare
6. manovra di Coker: distacco da vasi retroperitoneali
7. isolamento vena renale sin
8. seziono arteria gastroduodenale e valle biliare + asporto colecisti
9. seziono parte prox antro gastrico + legatura vasi gastroepiploici dx e gastrica dx
10- seziono digiuno a 20 cm da Treitz
11. passo ansa digiunale sezionata sotto vasi mesenterici superiori
12. seziono pancreas a livello dell'istmo
48
Intervento di Whipple: fase ricostruttiva
1. gastro-intestinale:
- anastomosi pancreato-digiunale o pancreato-gastrico (dibattuto)
- anastomosi bilio-digiunale
- anastomosi gastro-digiunale
2. ricostruzione vascolare: anastomosi vena porta - splenica - mesenterica superiore
49
Intervento di Whipple: variante Longmire-Traverso
conserva piloro
50
Intervento di Whipple: mortalità
0-15%, media 5%
51
Intervento di Whipple: morbilità
fino a 30%
52
Intervento di Whipple: complicanze
- fistola pancreatica fino a 30%, di cui grado C 15%
- fistola biliare
- ritardato svuotamento gastrico
- insufficienza endocrina / esocrina
- ulcera
53
Resezione distale: in cosa consiste
corpo-coda pancreas + milza
| moncone del pancreas: legato / anastomosi con ansa digiunale a Y / pancreatico-gastroanastomosi
54
Target palliazione
1. ittero
2. ostruzione duodenale
3. dolore
55
Palliazione ittero: tecniche
1. chirurgia: coledoco-digiunoanastomosi, epatico-digiunoanastomosi
2. percutanea: drenaggio biliare esterno, esterno-interno, stent
3. endoscopica: stent, stent naso-biliare
56
Palliazione ittero: problemi tecniche non chirurgica
- colangiti ricorrenti
- ittero recidivante
- non risolve occlusione
- meglio sten metallici
57
Palliazione dolore: tecniche
- neurolisi su guida EUS
- neurolisi percutanea TC guidata
- trattamento sistemico
58
Complicanze chirurgiche intervento pancreas
- emorragie
- raccolte addominali
- deiscenze
- fistole: fistole pancreatiche
- ascessi
- sepsi
- delayed gastric empting
- TVP, TEP
59
Quando posso dire che c'è una fistola pancreatica?
presenza liquido pancreatico nel drenaggio dopo 3 giorno con amilasi x3 vn
60
Neoplasie cistiche: quali
- neoplasie papillari intraduttali mucinose = IPMN (10%)
- tumori cistici sierosi (35%): cistoadenoma sieroso, cistoadenok sieroso
- tumori cistici mucinosi (25%): cistoadenoma mucinoso, tumore cistico borderline, cistoadenok mucinoso
- altri (30%)
61
IPMN: localizzazione
testa
62
IPMN: nascono da
dilatazione dotto Wirsung
63
IPMN: frequenza
10% in popolazione >65 aa
64
IPMN: età media
60 aa
65
IPMN: pz tipo
M
66
IPMN: varianti
- branch-type: più frequente, bassa trasformazione (15%), multifocale,
- main-type: più raro, 70% trasformazione, più sintomatico, due varianti: diffuso e segmentale
- forme miste
67
IPMN: cos'è
proliferazione intraduttale + produzione mucina e dilatazione dotti, considerata precancerosi
68
IPMN: correlazione
- k pancreas duttali
| - extrapancreatiche: es. colon
69
IPMN: caratteristiche d'allerta
- cisti > 3 cm o cresce rapidamente
- IPMN > 5-9 mm
- no componenti solide captanti
- cambiamento dimensioni dotto pancreatico con atrofia distale
- interessamento linfonodale
70
IPMN: istologia e trasformazione
4 tipi
- intestinale: più comune, MD, potenziale maligno -> k colloide (meno infausto di adenok duttale, 5yOS 57%)
- oncocitico: MD, k oncocitico
- pancreatobiliare: MD, adenok duttale tubulare
- gastrico: BD, potenziale basso, adenok duttale tubulare
71
IPMN: quadro clinico
spesso asintomatico
branch type più spesso sintomi
dolore, malessere, nausea e vomito, perdita peso, ittero, pancreatite acuta, insuff, massa palpabile
72
IPMN: diagnosi
colangio-RM
PET (ma falsi positivi e negativi), eco (sensibile per noduli murali), TC per adenok, ERCP (lesione fish-mouth, fontana di mucina), ecoendoscopia con FNA (valuta viscosità, citologia, markers tra cui CEA, amilasi)
73
IPMN: follow up
<1 cm: a 2-3 anni TC o RM
1-2 cm: TC o RM all'anno per 2 anni
2-3 cm: EUS in 3-6 mesi, poi alternare con TC o RM oppure chirurgia in pz giovani
> 3 cm: EUS e RM in 3-4 mesi o chirurgia in giovani
74
IPMN: indicazioni intervento chirurgico
- calibro > 10 mm
- caratteristiche allerta
- MD operabile
- componenti solide ipercaptanti
- sintomatico
75
Tumori cistici mucinosi: quando più freq benigni o maligni?
- benigni: corpo/coda, stroma ovarico, no connessione sistema dittale
- maligni: testa, anche grandi
76
Neoplasia papilla di Vater: sintomi
asintomatico
- ittero colestatico
- pancreatite
- nausea, vomito
- dolore addominale
- calo ponderale
- SOF +
77
Neoplasia papilla di Vater: diagnosi
eco nn o dilatazione vb
ERCP + biopsia + eventuale papillotomia
ecoendoscopia
TC
78
Neoplasia papilla di Vater: terapia
- ampullectomia endoscopica per tumori piccoli e superficiali
- ampullectomia chirurgica
- duodenocefalopancreasectomia se interessamento testa pancreas
79
Papilla di Vater: dove si trova?
parte mediale seconda porzione duodeno
80
Papilla di Vater: da cosa è costituita
- coledoco
- dotto pancreatico maggiore di Wirsung
- sfintere di oddi + sfonteri proprio di ogni dotto
81
Tumori regione ampollare: caratteristiche
5% tumori digestivi
| elevata resecabilità, prognosi migliore rispetto a tumori regione periampullare
82
Indicazioni ampullectomia endoscopica
- benigni
- no invasione sottomucosa
- no estensione endocanalicolare
- controindicazioni chirurgia
83
Ampullectomia endoscopica: problami
pancreatite 15%, emorragia 12%, stenosi Wirsung a lungo termine, recidive fino a 26%
84
Ampullectomia chirurgica: indicazioni
- benigni
| - no estensione ampia a duodeno, no invasione Wirsung
85
Ampullectomia chirurgica: complicanze
15% fistole, pancreatite, emorragia, colangite
86
DCP per tumori ampolla: indicazioni
- maligni
- estensione locale
- lfn positivi
- FAP
87
Tumori ampolla: sopravvivenza 5 aa
stadio 1: 76-100%, stadio 2 fino a 20%, stadio 3 fino a 10%, stadio 4 = 0%
