Neoplasie pancreas Flashcards
Incidenza
6-7/100k/anno
Origine
95% esocrina, soprattutto componente duttale
Localizzazione
53% testa
13% corpo
5% coda
Adenok: pz tipo
M, più frequente in neri
Adenok: frequenza
85% neoplasie maligne pancreas, 5% neoplasie maligne ma 8° causa di morte
Adenok: fdr non modificabili
- > 60 aa
- M
- tutti i gruppi sanguigni tranne 0
- etnia nera
- pancreatite cronica ereditaria
- DM
- IPMN
- genetici: k ereditario, Peutz-Jeghers, BRCA2, HNPCC
Adenok: fdr modificabili
(responsabili solo del 5% carcinogenesi)
- fumo, alcool
- obesità
- dieta ipocalorica o iperproteica
- caffé decaffeinato
- esposizione professionale
- FANS
- H Pylori
- HBV e HCV
Adenok: deriva da componente
- 85% duttale
- 15% acinare
Adenok: localizzazione
70% testa
25% corpo-coda
5% tutto l’organo
Adenok: fattori carcinogenesi
- suscettibiltà genetica: KRAS, EGFR
- immunodepressione
- alterazioni metaboliche
Adenok: sequenza istologica trasformazione
epitelio duttale nn -> PaIN (neoplasia intraepiteliale) -> k invasivo
Adenok: lesioni precancerose
- PaIN
- IPMN
- neoplasie cistiche mucinose
Adenok: da cosa deriva la malignità?
malattia sistemica ab initio
Adenok: vie di diffusione
- contiguità
- linfatica: lfn pancreatici, pancreaticoduodenali, tripode celiaco
- ematogena: fegato, poi polmoni e ossa
Adenok: difussione per contiguità testa
via biliare, vasi mesenterici, vena porta, tronco celiaco, aorta, duodeno, coledoco, radici spinali, carcinosi peritoneale
Adenok: diffusione per contiguità corpo-coda
milza, retroperitoneo, capsula renale, surrene, stomaco, colon, vertebra
Adenok: quadro clinico
manifestazioni più precoci se testa astenia - anoressia, calo ponderale >10% - dolore - ittero e urobilia - nausea e dispepsia - epatomegalia - diarrea, steatorrea, acolia fecale - massa palpabile in addome - segno di Courvoisier: colecisti palpabile + ittero - ascite - tromboflebite - panniculite pancreatica - anemia - DM - segno Virchow, nodulo di Sister Mary Joseph - depressione - pancreatite
Adenok: a cosa è dovuto il calo ponderale?
- ridotta alimentazione per vomito
- cirochine, cachessia neoplastica
- insufficienza pancreatica secondaria
Adenok: tipo di dolore
addominale / epigastrico / dorsale, somatico + viscerale, intermittente o peggiore in posizione supina o dopo i pasti, a volte colico
Adenok: triade sintomatologica classica
- ittero ostruttivo
- dolore
- calo ponderale
Adenok a cosa è dovuto il dolore
già per lesioni <2 cm, irritazione capsula pancreatica + infiltrazione terminazioni plesso celiaco
Panniculite pancreatica: cos’è
necrosi nodulare, aree eritematose sottocutanee sulle gambe, per spandimento enzimi pancreatici
Adenok: tempo diagnosi da insorgenza sintomi
4 mesi
Adenok: % operabili con intento curativo
15-25%
Adenok: 5yOS
5-10%
Adenok: quadro clinico, pz con adenok effettivamente
solo 55%
Adenok: DD quadro clinico
IBD, sdr Mirizzi, pancreatite, tumori addominali non pancreatici
Adenok: diagnosi
- ematochimici: bilirubina, transaminasi, gammaGT, amilasi, lipasi
- CA19.9, CEA
- immunoistochimica
1. eco addome completo
2. TC mdc addome
3. ecoendoscopia - ERCP
- colangioRM
- PET
- biopsia
Adenok: ruolo CA19.9
- definire sospetto malattia
- DD con IPMN
- follow up
si può utilizzare solo in pz con Ag Lewis
>1/3 pz con >130 U/ml hanno tumore non resecabile
altri tumori: vie biliari, stomaco, colon-retto, ovaio, utero, mammella, polmone, fegato
colangite acuta, cirrosi, colelitiasi
Adenok: CEA
bassa sensibilità e specificità, aumentato in ogni tumore GI
Adenok: eco
massa solida, ipoecogena, ipovascolarizzata
distensione vie biliari, calcoli, mts epatiche, versamento ascitico
sensibilità 95% per k >3 cm
Adenok: TC mdc
ipodensa
segno doppio dotto (Wirsung), coinvolgimento vasi, mts epatiche, ascite, cirrosi
tripla fase arteriosa+ pancreatica+ portale
Adenok: ecoendoscopia
completa stadiazione dopo TC per valutare invasione vascolare e lfn
studia IPMN, DD diverticolo duodenale
EUS-FNA
Adenok: se EUS-FNA incerto
follow up a 3-6 mesi
Adenok: ruolo ERCP
biopsie, stent per ridurre ittero con pigtail pre-chirurgia o protesi autoespandibile per palliazione
Adenok: terapia
chirurgia con margini R0 unica potenialmente curativa + CT neoadiuvante
Adenok: CT
- folfirinox: leucovorin + 5FU + oxaliplatino + irinotecano
- folfox: leucovorin + 5FU + oxaliplatino
- gemcitabina + nabpaclitaxel
- gemcitabina + capecitabina
Adenok: razionale
- vs micrometastasi
- downstagine
- ruolo predittivo risposta a chirurgia
Adenok: controindicazioni a chirurgia
- malattia extrapancreatica
- invasione AMS o tripode celiaco
- trombosi completa porta o confluente mesenterico-portale
Adenok: invasione venosa
non è indice prognostico, non aumenta rischio di diffusione linfonodale, quindi gestita caso per caso con ricostruzione venosa
diverto da invasione arteriosa
Adenok: per raggiungere radicalità
- asportazione completa neoplasia
- margini resezione pancreatici e vie biliari indenni
- asportazione: tessuto retroperitoneale, lamina retropancreatixa dx, lfn peripancreatici peduncolo epatico e ams, vms e/o vena porta se invase
Adenok: come funziona la chirurgia?
- tempo esplorativo
- si decide se
- palliativo
- radicale
Adenok: cosa valuto nel tempo esplorativo?
- mts a distanza
- invasione vascolare
- diffusione locoregionale
- istologico estemporaneo
Adenok: tipi di intervento
- duodenocefalopancreasectomia
- splenopancreasectomia din
- pancreasectomia totale
Duodenocefalopancreasectomia: detta anche secondo
Whipple
Intervento di Whipple: cosa reseco
- testa pancreas
- duodeno
- primi 15 cm digiuno
- coledoco
- colecisti
- antro gastrico
Intervento di Whipple: 12 fasi
- ispezione cavità addominale
- apertura legamento gastrocolico, accesso retrocavità epiploon
- ispezione capsula anteriore pancreas
- abbassamento flessura colica dx, dissezione doccia parietocolica dx
- valutazione coinvolgimento vascolare
- manovra di Coker: distacco da vasi retroperitoneali
- isolamento vena renale sin
- seziono arteria gastroduodenale e valle biliare + asporto colecisti
- seziono parte prox antro gastrico + legatura vasi gastroepiploici dx e gastrica dx
10- seziono digiuno a 20 cm da Treitz - passo ansa digiunale sezionata sotto vasi mesenterici superiori
- seziono pancreas a livello dell’istmo
Intervento di Whipple: fase ricostruttiva
- gastro-intestinale:
- anastomosi pancreato-digiunale o pancreato-gastrico (dibattuto)
- anastomosi bilio-digiunale
- anastomosi gastro-digiunale - ricostruzione vascolare: anastomosi vena porta - splenica - mesenterica superiore
Intervento di Whipple: variante Longmire-Traverso
conserva piloro
Intervento di Whipple: mortalità
0-15%, media 5%
Intervento di Whipple: morbilità
fino a 30%
Intervento di Whipple: complicanze
- fistola pancreatica fino a 30%, di cui grado C 15%
- fistola biliare
- ritardato svuotamento gastrico
- insufficienza endocrina / esocrina
- ulcera
Resezione distale: in cosa consiste
corpo-coda pancreas + milza
moncone del pancreas: legato / anastomosi con ansa digiunale a Y / pancreatico-gastroanastomosi
Target palliazione
- ittero
- ostruzione duodenale
- dolore
Palliazione ittero: tecniche
- chirurgia: coledoco-digiunoanastomosi, epatico-digiunoanastomosi
- percutanea: drenaggio biliare esterno, esterno-interno, stent
- endoscopica: stent, stent naso-biliare
Palliazione ittero: problemi tecniche non chirurgica
- colangiti ricorrenti
- ittero recidivante
- non risolve occlusione
- meglio sten metallici
Palliazione dolore: tecniche
- neurolisi su guida EUS
- neurolisi percutanea TC guidata
- trattamento sistemico
Complicanze chirurgiche intervento pancreas
- emorragie
- raccolte addominali
- deiscenze
- fistole: fistole pancreatiche
- ascessi
- sepsi
- delayed gastric empting
- TVP, TEP
Quando posso dire che c’è una fistola pancreatica?
presenza liquido pancreatico nel drenaggio dopo 3 giorno con amilasi x3 vn
Neoplasie cistiche: quali
- neoplasie papillari intraduttali mucinose = IPMN (10%)
- tumori cistici sierosi (35%): cistoadenoma sieroso, cistoadenok sieroso
- tumori cistici mucinosi (25%): cistoadenoma mucinoso, tumore cistico borderline, cistoadenok mucinoso
- altri (30%)
IPMN: localizzazione
testa
IPMN: nascono da
dilatazione dotto Wirsung
IPMN: frequenza
10% in popolazione >65 aa
IPMN: età media
60 aa
IPMN: pz tipo
M
IPMN: varianti
- branch-type: più frequente, bassa trasformazione (15%), multifocale,
- main-type: più raro, 70% trasformazione, più sintomatico, due varianti: diffuso e segmentale
- forme miste
IPMN: cos’è
proliferazione intraduttale + produzione mucina e dilatazione dotti, considerata precancerosi
IPMN: correlazione
- k pancreas duttali
- extrapancreatiche: es. colon
IPMN: caratteristiche d’allerta
- cisti > 3 cm o cresce rapidamente
- IPMN > 5-9 mm
- no componenti solide captanti
- cambiamento dimensioni dotto pancreatico con atrofia distale
- interessamento linfonodale
IPMN: istologia e trasformazione
4 tipi
- intestinale: più comune, MD, potenziale maligno -> k colloide (meno infausto di adenok duttale, 5yOS 57%)
- oncocitico: MD, k oncocitico
- pancreatobiliare: MD, adenok duttale tubulare
- gastrico: BD, potenziale basso, adenok duttale tubulare
IPMN: quadro clinico
spesso asintomatico
branch type più spesso sintomi
dolore, malessere, nausea e vomito, perdita peso, ittero, pancreatite acuta, insuff, massa palpabile
IPMN: diagnosi
colangio-RM
PET (ma falsi positivi e negativi), eco (sensibile per noduli murali), TC per adenok, ERCP (lesione fish-mouth, fontana di mucina), ecoendoscopia con FNA (valuta viscosità, citologia, markers tra cui CEA, amilasi)
IPMN: follow up
<1 cm: a 2-3 anni TC o RM
1-2 cm: TC o RM all’anno per 2 anni
2-3 cm: EUS in 3-6 mesi, poi alternare con TC o RM oppure chirurgia in pz giovani
> 3 cm: EUS e RM in 3-4 mesi o chirurgia in giovani
IPMN: indicazioni intervento chirurgico
- calibro > 10 mm
- caratteristiche allerta
- MD operabile
- componenti solide ipercaptanti
- sintomatico
Tumori cistici mucinosi: quando più freq benigni o maligni?
- benigni: corpo/coda, stroma ovarico, no connessione sistema dittale
- maligni: testa, anche grandi
Neoplasia papilla di Vater: sintomi
asintomatico
- ittero colestatico
- pancreatite
- nausea, vomito
- dolore addominale
- calo ponderale
- SOF +
Neoplasia papilla di Vater: diagnosi
eco nn o dilatazione vb
ERCP + biopsia + eventuale papillotomia
ecoendoscopia
TC
Neoplasia papilla di Vater: terapia
- ampullectomia endoscopica per tumori piccoli e superficiali
- ampullectomia chirurgica
- duodenocefalopancreasectomia se interessamento testa pancreas
Papilla di Vater: dove si trova?
parte mediale seconda porzione duodeno
Papilla di Vater: da cosa è costituita
- coledoco
- dotto pancreatico maggiore di Wirsung
- sfintere di oddi + sfonteri proprio di ogni dotto
Tumori regione ampollare: caratteristiche
5% tumori digestivi
elevata resecabilità, prognosi migliore rispetto a tumori regione periampullare
Indicazioni ampullectomia endoscopica
- benigni
- no invasione sottomucosa
- no estensione endocanalicolare
- controindicazioni chirurgia
Ampullectomia endoscopica: problami
pancreatite 15%, emorragia 12%, stenosi Wirsung a lungo termine, recidive fino a 26%
Ampullectomia chirurgica: indicazioni
- benigni
- no estensione ampia a duodeno, no invasione Wirsung
Ampullectomia chirurgica: complicanze
15% fistole, pancreatite, emorragia, colangite
DCP per tumori ampolla: indicazioni
- maligni
- estensione locale
- lfn positivi
- FAP
Tumori ampolla: sopravvivenza 5 aa
stadio 1: 76-100%, stadio 2 fino a 20%, stadio 3 fino a 10%, stadio 4 = 0%
