Cirrosi epatica Flashcards
Cause
- alcool
- epatiti croniche virali
- NAFLD/NASH
- colestasi prolungata
- epatiti autoimmuni
- disordini metabolici: emocromatosi, Wilson
Caratteristica evidente
sovvertimento struttura: fibrosi e rigenerazione sotto forma di noduli, continuo danno e riparazione, formazione ponti fibrosi tra lobuli
malfunzionamento fegato + ipertensione portale
Ipertensione portale
gradiente pressorio vena porta-sovraepatiche > 5, manifesta se > 10
Ipertensione portale: cause
aumento resistenze intraepatiche + iperafflusso ematico
Ipertensione portale: complicanze
- varici
- ipersplenismo
- ascite
- PBS
- encefalopatia
Anastomosi porto-cavali
- esofagee
- rettali
- paraombelicali
- parietali (Retzius)
- diagrammatiche
- spleno-renali
Anastomosi esofagee
vena gastrica sin -> porta
esofagee inferiori -> azygos -> VCI
Anastomosi rettali
rettali superiori -> mesenterica inferiore -> porta
inferiori e media -> iliaca interna -> VCI
Anastomosi paraombelicali
para-ombelicali -> porta
periombelicali -> VCI
Circolo di Retzius
- mesenteriche -> porta
- sacrali medie, spermatica interna, lombari, renali -> VCI
Cause ipertensione portale pre-epatica
- trombosi vena porta: nel bambino per incannulamento vena ombelicale, nell’adulto per disordini coagulativi o infezioni intestinali
- trombosi isolata vena splenica: per pancreatite cronica
- trombosi vene mesenteriche: peritoniti, ipercoagulabilità, insufficienza cardiaca, pancreatite
Cause ipertensione portale intraepatica
cirrosi
- pre-sinusoidale: non alcolica, schistosomiasi
- sinusoidale: alcolica, non alcolica fasi avanzate, malattie accumulo
- post-sinusoidale: alcolica macronodulare, veno-occlusiva tossicità farmaci
Cause ipertensione portale pot-epatica
- Budd-Chiari: ipercoagulabilità, malattie linfoproliferative
- scompenso cardiaco dx
- pericardite costrittiva
Varici: quali le più frequenti?
esofagee
Varici esofagee: aspetto
- bianche: profonde, minor rischio
- blu con o senza segni rossi: alto rischio
Varici esofagee: classificazione endoscopica
F1: 1/3 lume, appianabili con insufflazione
F2: 2/3 lume, non appianabili
F3: intero lme
Mortalità varici
30% in pz cirrotici
Rischio recidiva varici
65% entro 72h primo sanguinamento
Splenomegalia
milza > 12 cm, grave > 20 cm
malattia di Banti: ipertensione + splenomegalia + ipersplenismo = piastrinopenia da sequestro
Ascite
liquido sieroso libero in cavità peritoneale, più tardiva rispetto a varici
IP, ipoalbuminemia, circolazione iperdinamica, RAAS attivato
PBS
leucociti > 200/mm3 nel liquido ascitico
Trattamento ascite
diuretici
2yOS ascite
50%
Ipertensione portale: esami 1° livello
- ematochimici: emocromo, indici funzionalità epatica
- EGDS
- ecografia epatica con ECD
Cirrosi: cosa mi aspetto all’emocromo
piastrinopenia <100k, leucopenia, anemia
Cirrosi: ecografia
ipertrofia lobo sin e del caudato rispetto al dx, ectasia sistema portale, inversione flusso
alterazioni ecogenicità, morfologia fegato, dimensioni e flusso vena cava
Ipertensione portale: esami 2° livello
- TC mdc con ricostruzione vascolare
- angio-RM
- cateterismo vene sovraepatiche
Cateterismo vene sovraepatiche
misuro pressione libera in vena sovraepatica e pressione di incuneamento (misurazione indiretta pressione portale) -> calcolo gradiente pressorio
Cateterismo vene sovraepatiche: quando non lo faccio?
Pz con varici F1-F2 per info inutile e rischio emorragico
Terapia varici: momenti
- profilattica
- acuta
- a lungo termine
Terapia profilattica varici
- beta-bloccanti
- legatura elastica endoscopica
- sclerosi endoscopica (in disuso)
Complicanze sclerosi endoscopica varici
rischio 80% embolia polmonare
Terapia profilattica varici: TIPS e shunt chirurgici
NO
Terapia acuta varici
- stabilizzazione emodinamica con liquidi ev + farmaci vasocostrittori (octreotide) + atb
- EGDS in urgenza + legatura elastica endoscopica / sclerosi
- seconda seduta a 4-6 gg con legatura
- eradicazione restanti varici a pz stabilizzato
Terapia acuta varici: se fallimento
2° tentativo
- farmaci: ADH, glipressina, somatostatina
- sonda Sengstaken-Blakemore (max 2-3 gg, possibile ischemia pareti)
- TIPS
Terapia a lungo termine
- legatura elastica endoscopica 1-3 sedute
- farmacologia: beta-bloccante
- TIPS
- shunt porto-sistemici
TIPS: chirurgica?
no, radiologia interventistica
TIPS: tecnica
introduzione catetere in vena giugulare interna dx -> sovraepatica dx: perforo parenchima, apro shunt con ramo dx vena porta, metto stent
TIPS: indicazioni
ponte verso il trapianto, quindi da inserire nel punto di clampaggio
TIPS: complicanze
- trombosi venosa
- encefalopatia porto-sistemica
- scompenso cardiaco
TIPS: controindicazioni
- masse epatiche
- Child C
- scompenso cardiaco dx
Shunt portosistemici chirurgici: problematiche
- emorragie intraoperatorie (vasi grossi, ipertesi)
- encefalopatia porto-sistemica
- insufficienza epatica
Shunt portosistemici chirurgici: tipi
- non selettivi
2. selettivi (con il tempo diventano non selettivi)
Shunt non selettivi: quali
- porto-cavale termino-laterale
- porto-cavale latero-laterale
- mesentericocavale
- spleno-renale centrale
Shunt non selettivi: in cosa consistono
anastomosi diretta o protesi tra sistema portale e circolazione sistemica
Shunt non selettivi: vantaggi e svantaggi
- vantaggio: ottima detensione
- svantaggio: encefalopatia 40% casi (pz end stage)
Shunt selettivi: quali
- spleno-renale distale secondo Warren
- coronaro-cavale
Shunt secondo Warren: razionale
escludo stomaco da sistema portale anastomizzando vena splenica con renale sinistra e legando vena gastrica dx e sin, riduce sanguinamenti gastroesofagei
Shunt mesenterico-Rex
non selettivo, pz pediatrici o trapiantati con complicanze portali
connetto mesenterica superiore a circolazione portale intraepatica (recesso di Rex) mediante protesi o vena giugulare
