Ernie e laparoceli Flashcards
Definizione ernia
fuoriuscita di uno o più visceri o di parte di essi
dalla cavità in cui risiedono normalmente,
attraverso un orifizio preformato o neoformato
Tipi ernie addominali
- esterne (della parete)
- interne
- da pulsione
- da trazione
Ernie addominali interne
- paraduodenale
- del forame di Winslow
- parasigmoidea
- retrociecale
- transmesenterica
- retroanastomotica
Esempio ernia da trazione
ernia di Richter
Cosa non rientra nella definizione di ernia?
- laparoceli
- eviscerazione
Classificazione eziologica ernie addominali
- congenite
- acquisite
Tipi ernie congenite
- ombelicali
- inguinali
Tipi ernie acquisite
- da debolezza
- da sforzo
Ernie esterne: suddivisione
della parete addominale
- anteriore
- posteriore
Ernie della parete addominale anteriore: più frequenti
inguinali
Ernie parete addominale anteriore: quali sono?
- inguinali
- crurali
- ombelicali
- epigastriche
- otturatorie
- ernia di Spigelio
Ernie parete addominale posteriore
- di Petit
- di Grynfelt
Classificazione fisiopatologica ernie
- da scivolamento
- da pinzamento laterale = Richter
Ernia di Richter
bordo antimesenterico dell’intetino protrende nel sacco, ernia da trazione, grasso meso pinzato
Classificazione clinica ernie
- riducibile
- irriducibile
Frequenza ernie
7% popolazione
Fdr ernie
- anatomici
- calo ponderale / obesità
- gravidanze ripetute
- problemi respiratori
- problemi di canalizzazione
- ascite
- patologie urinarie
Elementi costitutivi ernia
- orificio o porta erniaria
- viscere erniato
- sacco erniario e colletto
- involucri accessori, lipoma pre-erniario
Fattori condizionanti evoluzione clinica
- porta erniaria lassa o contenuta in strutture rigide
- contenuto: ansia intestinale
Ernia Spigelio: zona
a livello dell’angolo esterno dell’arcata di Douglas, nel punto in cui i vasi epigastrici inferiori a livello della linea semilunare di Spigelio
punto incontro bordo laterale muscoli retti e linea semilunare di Spigelio
Ernia di Grynfelt zona
triangolo lombare superiore formato dai muscoli spinali, dal Muscolo obliquo interno e dal margine della XII costa
Ernia di Petit: zona
triangolo di Petit formato dalla cresta iliaca, dal Muscolo gran dorsale e dal Muscolo obliquo esterno
Ernie inguinali: cosa esce?
- intestino tenue
- epipool
- raramente colon
Ernia inguinale: incidenza
15/100k/anno
Ernia inguinale: classificazione
- congenita per persistenza dotto peritoneo-vaginale
- acquisite in occasione di aumento pressione addominale in punto di debolezza parietale anatomica
Ernie inguinali congenite sono sempre
oblique esterne
Ernie inguinali congenite: frequenza
3-5% popolazione
Ernie inguinali: bilaterali %
15%
Canale inguinale: cosa contiene
funicolo spermatico nell’uomo, legamento rotondo nella donna
Canale inguinale: paragonabile a
- tunnel
- saracinesca inguinale
Canale inguinale se pz sdraiato: pavimento
fascia trasversalis
grasso properitoneale
peritoneo
Canale inguinale se pz sdraiato: tetto
aponeurosi mm obliquo esterno (poi si gira su se stessa e crea legamento inguinale)
Canale inguinale se pz sdraiato: pareti laterali
- latero inferiore: legamento inguinale
- latero-superiore: fusione mm obliqui interno e trasverso
Funicolo spermatico composto da
- dotto deferente
- arteria deferenziale
- arteria spermatica interna
- esterna
- plessi nervosi
- dotti collettori linfatici (lfn lombo-aortici)
- rami nervosi
- residuo fibroso dotto peritoneo-vaginale
Legamento inguinale forma:
- parete inferiore canale inguinale
- parete superiore canale crurale
Legamento inguinale costituito da
ispessimento aponeurosi mm obliquo esterno
Anatomia orifizio muscolo pettineo: in alto
margine inferiore mm trasverso e obliquo interno
Anatomia orifizio muscolo pettineo: in basso
cresta pettinea pube
Anatomia orifizio muscolo pettineo: medialmente
mm retto
Anatomia orifizio muscolo pettineo: lateralmente
ileo-psoas
Anatomia orifizio muscolo pettineo: diviso in
due parti dal legamento inguinale
- canale inguinale superiormente
- canale crurale inferiormente
Canale crurale diviso da
banderella ileopettinea
Canale crurale diviso in
- lacuna vasorum medialmente
2. lacuna muscolorum lateralmente
Legamento inguinale: inserzioni
da spina iliaca anteriore a tubercolo del pube
Fossette inguinali delimitate da
3 pliche peritoneali
- uraco (mediale)
- residui fibrosi vasi ombelicali (medio)
- vasi epigastrici inferiori (laterale)
Fossetta mediale tra
uraco e arteria ombelicale
Fossetta media tra
arteria ombelicale e vasi epigastrici
Fossetta laterale
laterale a vasi epigastrici
Da fossetta mediale fuoriesce
ernia inguinale obliqua interna
Da fossetta media fuoriesce
ernia inguinale diretta
Da fossetta laterale fuoriesce
ernia inguinale obliqua esterna
Fascia trasversalis rinforzata da
- legamento di Hasselbach
- legamento di Henle
Fossetta inguinale esterna corrisponde a
anello inguinale profondo
Fossetta inguinale interna detta anche
vescico-pubica
Nervi presenti nel canale inguinale
- ipogastrico
- ileoinguinale
- genitofemorale
Quale ernia è sempre contenuta nel funicolo?
obliqua esterna
Ernia obliqua interna: frequente?
no, forma più rara
pz con ipertrofia prostatica
Ernia obliqua esterna: cause
quasi sempre congenite
Ernia tipica della popolazione anziana
ernia inguinale diretta
Presentazione clinica ernie inguinali
- pz asintomatici
- pz con dolore gravativo in sede inguinale che aumenta in ortostatismo
- pz con dolore a esordio improvviso acuto
- episodi ricorrenti di esacerbazioni dolorose che regrediscono in clinostatismo
- pz con tumefazione indolente
- pz con ernia complicata
Sintomatologia ernie inguinali: da cosa dipende
soggettiva e occasionale, dipende da sede, volume, riducibilità, contenuto del sacco, aumenti di pressione addominale
Tipo di dolore ernie inguinali
- acuto, muscolare, localizzato
- sordo, irradiato a testicolo omolaterale o in sede sovra/retropubica
Ernie inguinali: diagnosi
EO in orto e clinostatismo
ispezione, palpazione bilaterale (dolenzia, consistenza), esplorazione canale inguinale + far tossire pz, valutare riducibilità per compressione o per taxis
ECO inguino-crurale
Ernie inguinali: DD
- linfoadenite inguinale: dolente, solida, non riducibile
- ernia crurale: sotto legamento inguinale, F
- idrocele: non riducibile, transilluminazione
- varicocele: segno di Curling
- testicoli ectopici
- lipomi
Segno di Curling
varicocele: scompare in clinostatismo e si riforma in ortostatismo anche comprimendo con dito anello inguinale esterno
Dolore inguinale DD
- tendinite
- pubalgia
Ernie acquisite oblique esterne: sacco costituito da
peritoneo parietale
Ernie acquisite oblique esterne: è nel funicolo?
no, extrafunicolare, anteriormente e lateralmente
Ernia inguinale più frequente
obliqua esterna acquisita
Tipo di ernie inguinali dal pdv clinico-diagnostico
- punta d’ernia
- ernia interstiziale
- ernia completa, inguino-pubica, bubbonocele
- ernia inguino-scrotale, permagna
Ernia inguinale diretta: patogenesi
debolezza
Ernia inguinale diretta: colletto
non esiste, tragitto breve
Ernia inguinale obliqua interna: patogenesi
debolezza, frequente ernia da scivolamento di vescica
Ernia inguinale a pantalone
Ernia diretta + obliqua esterna
Ernie inguinali: complicanze
- intasamento
- strozzamento
- incarceramento
- flogosi acuta/cronica
Ernia strozzata: caratteristiche
- tesa
- irriducibile
- estremamente dolente
Ernia intasata: caratteristiche
- irriducibile
- non tesa
- non dolente
- possibile subocclusione intestinale
Ernie inguinali: terapia
- medica: cinti erniari, terapie sclerosanti
- chirurgica:
- sutura diretta metodo Bassini
- sutura diretta tecnica Shouldice
- ernioplastica protesica, intervento di Lichtestein poi modificato da Trabucco
- laparoscopia TEPP / TAPP
Sutura diretta metodo Bassini
cucitura fascia trasversalis con punti staccati
ma struttura in tensione: dolore e cedimento punti
recidive 10%
Tecnica Shouldice
variante metodo Bassini, punti in continuo
Ernioplastica protesica
reti protesiche in polipropilene sagomate posizionate per via anteriore a cavallo del funicolo, lasciata oggi libera di orientarsi (Trabucco), fissata per evitare decubiti su elementi funicolo
plug nell’anello inguinale
Ernioplastica protesica: controindicazioni
- ID per possibile rigetto
- diabetici
- interventi sporchi
- soggetti in accrescimento
Ernioplastica laparoscopica: indicazioni
- ernie bilaterali
- recidive
Ernioplastica laparoscopica: tecniche
- TEPP: extraperitoneale
- TAPP: transperitoneale
Tipi di protesi per ernioplastica
- polipropilene a maglie saldate: proliferazione fibroblasti
- goretex: non popolato da fibroblasti
- biologiche: pericardio bovino, collagene porcino (per lavorare in campo infetto)
Ernie irriducibili: causa
- aderenze
- perdita diritto domicilio
- da scivolamento
- intasate
- strozzate
Fdr strozzamento ernia
- ernie piccole e riducibile
- porta erniaria stretta e anelastica
- sclerosi colletto
- aderenze sacco-contenuto
Ernia strozzata: patogenesi
compressione, arresto transito con ileo meccanico, stasi venosa, edema di parete, cingolo strozzante, ischemia, necrosi, gangrena, perforazione con peritonite generalizzata
Ernia strozzata: AP
liquido siero-ematico nel sacco, anse a monte distese
cianosi ed edema del viscere, impronta più scura ed ecchimosi a livello del cingolo (reversibile) -> necrosi dell’ansa con trombosi rami arteriosi (irreversibile)
Ernia strozzata: presentazione clinica
- tumefazione dolente, tesa, irriducibile
- colica addominale + vomito
- alvo chiuso a feci e gas
- addome disteso, timpanico, a tavoletta per contrattura di difesa + peritonismo
- disidratazione, segni shock
Ernia strozzata: classificazione
- ansa libera
- ernia di Richter
- ernia da scivolamento
- strozzamento retrogrado a W (ernia di Madyl)
Ernia inguinale: complicanze terapia
- recidiva = 3,7%
- dolore cronico: 7,5%
- ritenzione urinaria
- sieroma: 8% (ma 30% senza mesh)
- dolore testicolare
- calo libido
- parestesie e insensibilità inguine/scroto
- incarceramento nervoso
- dolore neurogeno
Ernia crurale: eziologia
acquisita da debolezza
Ernia crurale: pz tipo
F, età adulta
Anello crurale: posizione anatomica
triangolo di scarpa
Anello crurale: delimitato da
- in alto = legamento inguinale
- in basso = legamento di Cooper (periostio pube, fibre e fascia mm pettineo)
- medialmente = legamento lacunare Gimbernat
- lateralmente = benderella ileo-pettinea
Anello crurale: la benderella ileo-pettinea divide
- lacuna muscolorum
- lacuna vasorum
Lacuna muscolorum: contiene
muscolo ileopsoas + nervo crurale
Lacuna vasorum: contiene
- vasi femorali: vena e arteria
- linfoganglio di Cloquet o Rosenmuller in lacuna linfatica mediale
Ernia crurale in lacuna
vasorum più freq
Anello crurale: posizione vasi e nervi
NAVE con arteria più laterale
Corona mortis: dove?
medialmente a legamento lacunare
Corona mortis: costituita da
- ramo anastomotico arteria epigastrica e otturatoria
- arteria otturatoria originata da epigastrica invece che da ipogastrica
Corona mortis: %
10%
Corona mortis: rischio e cosa fare
rischio lesione se sbrigliamento ernie crurali strozzate
incidere in senso mediale verso l’alto parallelamente a epigastrici
Ernia crurale: se punta d’ernia ha attraversato
setto crurale
Ernia curale: se completa ha attraversato
fascia cribrosa
Ernia crurale: classificazione
- infundibolare o linfo-lacunare (95%)
- muscolo-lacunare
- vaso-lacunare
- di Laugier
- pettinea o di Cloquet
Ernia infundibolare: posizione
tra vena femorale e legamento lacunare
Ernia muscolo-lacunare: posizione
laterale ad arteria
Ernia vaso-lacunare: posizione
tra o davanti o dietro vasi femorali
Ernia di Laugier: posizione
tra fibre legamento lacunare
Ernia di Cloquet: posizione
in spessore mm pettineo
Ernia crurale: contenuto
- grande epiploon
- tenue
- raramente: appendice, cieco, vescica
Ernia crurale: all’ispezione vedo una tumefazione dove?
sotto linea Malgaigne
Ernia crurale: sintomi
- tumefazione dolente o meno
- dolore epigastrico riflesso
Ernia crurale: complicanze
più frequenti
Ernia crurale: DD
adenopatia
Ernia crurale: terapia
solo chirurgica
- sutura diretta
- ernioplastica protesica con mesh ripiegata a sigaretta o protesi a tappo
- se intasata: aprire sacco, controllare contenuto e poi incidere legamento inguinale per allargare anello crurale
Ernie ombelicali congenite
spesso regrediscono entro i 3 anni
Ernie ombelicali acquisite: cause
- obesità
- gravidanza
- cirrosi epatica
Ernie ombelicali acquisite: possono essere associate a
- onfalite
- diastasi mm retti
Ernie ombelicali: trattamento
ernioplastica protesica se grandi, plastica diretta con punti staccati ed eventuale addominoplastica se piccoli
Ernie epigastriche: da cosa fuoriescono
lacune vascolari linea alba in fascia mediana
Ernie epigastriche: pz tipo
giovane e magro es. palestra
Ernie epigastriche: presentzione tipica
ernie intasate a contenuto omentale, pz con epigastralgia
Ernie epigastriche: DD
- lipomi sottocutanei
- patologie gastriche
Ernia Spigelio: detta anche
- semilunare
- ventrale laterale
Ernia di Spigelio: sintomi
dolore intermittente in quella zona, es. pz che guida molto, solo 1/3 tumefazione apprezzabile
Ernie diaframmatiche: frequente o rara?
comune
Ernie diaframmatiche: classificazione
- congenite
- acquisite
Ernie diaframmatiche congenite: causa
persistenza canale pleuro-peritoneale per mancato sviluppo pilastri di Uskow
Ernie diaframmatiche congenite: quali?
- Bochdalek postero-laterali
- Morgagni-Larrey antero-laterale
Ernie diaframmatiche acquisite: classificate in
- eccezionali: iato aortico, forame vena cava inferiore
- iatali
- traumatiche
Ernie iatali: divise in
- brachiesofago
- rotolamento
- scivolamento
Diastasi mm retti: è un ernia?
no, perché no interruzione fascia mm retti, solo cedimento
Diastasi mm retti: fattori predisponenti
- gravidanza
- obesità
Diastasi mm retti: terapia
sutura fascia continua a fisarmonica
posizionamento rete di polipropilene in laparoscopia
Laparocele: definizione
ernia post-operatoria iatrogena che si forma attraverso una breccia muscolo-aponeurotica della parete in corrispondenza di una precedente incisione
Laparocele: incidenza
1-10% laparotomie
Laparocele: periodo di incidenza
50% entro 6 mesi da intervento
Laparocele: fattori predisponenti
- BPCO
- diabete, IR
- difetto tecnica chirurgica
- infezione ferita, ematomi
- obesità
- fumo
- stipsi
- sito incisione mediano
Laparocele: sede
- mediani (più freq): peri / sotto / sopraombelicale, xifopubico
- laterali: parasettale, transrettale
- di confine: sottocostali, fosse iliaca, lombari
- perineali
- peristomale
Laparocele: classificazione dimensionale
- piccoli <5 cm
- intermedi 5-10
- grandi > 10
- giganti >20
Sutura ideale per prevenire laparocele
continua non riassorbibile (ma non è ideale per infezioni)
Laparocele: classificazione
di Chevrel
Laparocele: quadro clinico
limitazione movimenti, dolore, stipsi, problemi estetici e in vita di relazione
Laparocele: complicanze
- alterazione dinamica respiratoria, IRC
- insufficienza vascolare venosa
- distensione visceri cavi
- alterazione peristalsi
- ipotrofia parete addominale
- incarceramento, irriducibilità, strozzamento
Laparocele: prima dell’intervento bisogna valutare
funzione respiratoria perché si alzerà diaframma
rischio di sindrome compartimentale
Laparocele: diagnosi
- ecografia sufficiente nei semplici
- TC in obesi, complicati, multipli, recidivi, patologie associate
Laparocele: terapia di preparazione
pneumoperitoneo in 1-2 sedute/die fino a max 25-30
per sollevare diaframma, aumento pressione addominale, elasticità strutture, lisi aderenze
Laparocele: terapia chirurgica
- sutura diretta metodo Ramirez (in disuso)
- ernioplastica protesica a seconda delle dimensioni
Laparocele unico e piccolo: terapia chirurgica
ernioplastica protesica in laparoscopia
Laparocele medie dimensioni: terapia chirurgica
sutura diretta con rinforzo protesico
- sottomuscolare (più freq) = protesi sotto ventre mm retti
- soprafasciale
- sottoperitoneale se in laparoscopia
- copertura semplice difetto di parete (poco utilizzata)
Laparocele grandi dimensioni: terapia chirurgica
ernioplastica con protesi con tecnica della separazione dei componenti, interrompo margine che unisce fascia mm retto con fascia mm obliquo esterno
anteriore / posteriore in laparoscopia
Laparocele: protesi utilizzate
- dual mesh: una parte si integra a parte profonda muscoli, l’altra è inerte
- goretex
- collagene porcino
