Item 83 Flashcards
Généralités sur le VHB
. Épidémiologie
- p = 400M
- M: 500 000/an / 75% des CHC
- Zone de haute endémicité : Afrique tropicale / Asie du Sud-Est
. Type
- Virus à ADN
- 4 gènes :
* gène S (Prot de l'enveloppe dont Ag HBs)
* gène C (Ag HBc et Hbe)
* gène pol (ADN polymérase)
* gène X (Prot transactivatrice)
. Transmission
- Parentérale : transfusions / toxicomanie / aiguilles
- Sexuelle
- Périnatale : verticale ou horizontale
. Incubation : 6S à 4M
. Asymptomatique : 90%
. Fulminante : 0,1%
. Chronique : 10%Généralités sur le VHA
. Épidémiologie
- 50% des hépatites aiguës dans le monde
- PVD +++ : Afrique du Nord / Indonésie / Amérique latine
- PD ~15%
. Type
- Virus à ARN / non enveloppé / très résistant au milieu extérieur
. Transmission : oro-fécale
- Directe : mains souillées
- Indirecte : eau ou aliments souillés
. Incubation : 2S à 2M
. Asymptomatique : 90%
. Fulminante : 0,01%
. Chronique : JAMAIS
Généralités sur le VHC
. Épidémiologie - p = 1% (PD) - p = 5% (PVD) : haute endémicité = Asie / Afrique - 1/4 co-inf. VIH . Contamination - parentérale - périnatale - (sexuelle: rare) - non identifiée dans 20% des cas . Virus à ARN - 6 génotypes : 1/2/3/4/5/6 . Incubation : 4S à 4M . Asymptomatique : 90% . Hépatite aiguë : 10% . Chronique : 70-80%
Généralités sur le VHD
. Épidémiologie
- ssi co-inf. VHB
- 5% des VHB (+)
- Haute endémicité : Italie du Sud
. Contamination
- Idem VHB
. Virus à ARN ne pouvant se répliquer seul
. Histoire naturelle
- En cas de surinfection sur VHB chronique
* Fulminante : 5%
* Chronique : 90%
* Guérison : 5%
- En cas de co-infection VHB-VHD
* Fulminante : 5%
* Guérison : 90%
* Chronicisation : 5%Généralités sur le virus de l’hépatite E
. Épidémiologie - PVD ++ : Pakistan / Birmanie / Inde / Mexique - PD: rare . Contamination - oro-fécale . Virus à ARN . Incubation : 2S à 2M . Asymptomatique : 90% . Fulminante : 5% (femme enceinte ++) . Chronique : rare (ID)
Diagnostic biologique du VHA
. Diagnostic biologique
- Hépatite A aiguë = Ac IgM anti-VHA (+)
- Guérison = Ac IgG anti-VHA (+)
Diagnostic biologique du VHB
. Sérologies
- HBs = marqueur de la présence du virus
* Ac anti-HBs = marqueur de la guérison (ou vaccination)
* La persistance des Ag HBs > 6 mois définit le passage à la chronicité (PMZ)
- HBc = marqueur du contact avec le virus
* Ag anti-HBc non détectables dans sérum
* Ac anti-HBc: si IgM = contact récent (ou réactivation) / si IgG = ancien
- HBe = marqueur de la réplication virale
* Si hépatite chronique: Ag-HBe positif = hépatite active
!! mutant préC = Σ Ag HBe impossible d’où profil: Ag HBe (-) / PCR (+)
- ADN viral = marqueur de l’activité virale
* Profil = similaire à Ag anti-HBe (sauf mutant) mais données quantitatives
Profil sérologique d’une hépatite B aiguë active
. Ag HBs (+) . Ac HBs (-) . Ac HBc (+) : IgM . Ag HBe (+) (mais inutile) . ADN viral (+)
Profil sérologique d’une hépatite B aiguë guérie
. Ag HBs (-) . Ac HBs (+) . Ac HBc (+) : IgG . Ag HBe (-) : mais inutile . ADN viral (-)
Profil sérologique du portage chronique inactif du VHB
. Ag HBs (+) . Ac HBs (-) . Ac HBc (+) : IgG . Ag HBe (-) . ADN viral (-)
Profil sérologique d’une hépatite B chronique active
. Ag HBs (+) . Ac HBs (-) . Ac HBc (+) : IgG . Ag HBe (+) . ADN viral (+)
Profil sérologique d’une vaccination contre le VHB
. Ag HBs (-) . Ac HBs (+) . Ac HBc (-) . Ag HBe (-) . ADN viral (-)
Diagnostic biologique du VHC
. Ac anti-VHC = marqueurs d’un contact avec VHC
- IgM(+)/IgG(-): hépatite C aiguë ; IgM(-)/IgG(+): ancienne (chronique ou non)
- Se = 100% chez immunocompétent mais pas chez ID: risque de FN (VIH ++)
. ARN viral par PCR
= marqueur de la réplication (+ quantification)
. Génotypage: (indispensable avant tout Tt: PMZ)
- génotypes 1/4: résistance: Tt long (48S) et moins bon pronostic
- génotypes 2/3: plus grande sensibilité: Tt moins long (24S)
Diagnostic biologique du VHD
. Réalisé seulement chez porteurs VHB
(= Ag HBs + / IgM anti-HBc -)
. Sur-infection VHB ou VHD aiguë (delta) = Ac IgM anti-delta +
. Co-inf VHB/VHD (mais VHD guérie) = Ac IgG anti-VHD +
Diagnostic biologique du VHE
. Hépatite E aiguë active = IgM anti-VHE
. Hépatite E aiguë guérie = IgG anti-VHE
. PCR VHE sang + selles (pas indispensable)
Que dose-t-on dans le dépistage d’une infection par le VHB (sujet asymptomatique) ?
. Recherche des 3 marqueurs d’emblée validée (HAS 2011)
- Ac anti-Hbc
- Ag Hbs
- Ac anti-Hbs
Que dose-t-on dans le dépistage d’une infection par le VHC (sujet asymptomatique) et dans quel ordre ?
. Premier prélèvement : ac anti-VHC seul ( HAS 2011)
- si négatif :
- si suspicion d’infection récente : contrôle à 3 mois
- si patient très immunodéprimé : PCR ARN VHC sur le premier prélevement
- si positifs :
- confirmer par ac anti VHC avec nouveau test sur nouveau prélèvement
- si positifs : recherche ARN VHC par PCR sur ce deuxième prélèvement
Clinique des hépatites virales aiguës
. Interrogatoire
- Facteurs de risque de transmission des hépatites virales
* Voyage récent et péril fécal (VHA/VHE)
* Toxicomanie IV / profession de santé (VHB/VHC)
* Rapports sexuels non protégés (VHB)
- Rechercher les autres étiologies d’hépatite (PMZ)
* Alcool +++
* Médicaments et toxiques
. Forme clinique typique = hépatite cytolytique bénigne de l’adulte
!! Asymptomatique dans 80-90% des cas
- Phase d’incubation: asymptomatique / durée selon le virus
- Phase pré-ictérique: durée = 3-10 jours
* Syndrome pseudo-grippal
. Asthénie souvent intense / fièvre modérée (38-38.5ºC)
. Syndrome polyalgique: myalgies / arthralgies / céphalées
* Signes digestifs inconstants
. Douleur abdominale / nausées-vomissements
- Phase ictérique
!! Disparition des signes pré-ictériques sauf asthénie
* Ictère cholestatique: urines foncées / selles décolorées
* Intensité variable (modérée ++) / progressif / HMG modérée / prurit rare
!! Rechercher des signes de gravité (hépatite fulminante) (PMZ)
- signes d’encéphalopathie hépatique: astérixis / troubles de la conscience
- signes d’IHC: angiomes stellaires, érythème palmaire, hémorragies (cf Vit. K)
Bilan paraclinique devant une suspicion d’hépatite virale aiguë
. Pour diagnostic positif
- Bilan hépato-cellulaire
* Transaminases = cytolyse +++
. TA > 10-20N avec ALAT > ASAT (≠ hépatite alcoolique)
. L’importance de la cytolyse n’a pas de valeur pronostique
* PAL-GGT / bilirubine = cholestase
. PAL et GGT = ↑ inconstante et modérée
. Bilirubine totale et conjuguée ↑ si phase ictérique
- Echographie hépatique (!! NPO)
* Systématique: éliminer les diagnostics différentiels d’ictère cholestatique
* Doit être normale: pas de dilatation des VB ni des voies intra-hépatiques
* Possibles adénopathies du hile hépatique
!! Remarque: PBH = inutile
. Pour évaluation de la gravité
- Fonction hépatique = TP / facteur V / albumine (PMZ)
* IHC aiguë sévère = TP ou F.V < 50% sans encéphalopathie hépatique (EH)
* IHC aiguë grave = TP ou F.V < 50% avec encéphalopathie hépatique
* Hépatite fulminante = IHC grave avec délai entre ictère et EH < 2S (M = 93%..)
* Hépatite subfulminante = IHC grave avec délai entre ictère et EH = 2S à 3M
- Rechercher co-morbidité
* Sérologie VIH 1/2 systématique (avec accord du patient) (PMZ)
* Sérologie syphilis: TPHA/VDRL (si VHB ++) et bilan IST
* Fièvre au retour de voyage: réflexe frottis-goutte épaisse (PMZ)
. Pour diagnostic étiologique
- En 1ère intention = sérologies virales
* VHA = IgM anti-VHA
* VHB = [Ag HBs / Ac anti-HBs / Ac anti-HBc] +/- [Ag HBe et PCR ssi positifs]
* VHC = PCR ARN / Ac anti-VHC (positivation après 1-3M seulement)
+/- complétés par: VHE = IgM anti-VHE et Ac anti-delta (VHD)
- En 2nde intention si sérologies négatives
* CST et ferritinémie pour hémochromatose
* Ac anti-ML et anti-LKM1 pour hépatites auto-immunes
* Cuivre sérique et céruléoplasmine pour maladie de Wilson
Diagnostics différentiels d’une hépatite virale aiguë
. Hépatite médicamenteuse ou alcoolique +++
. Hépatite hypoxique (« foie de choc »): cytolyse par hypoperfusion
. Lithiase de la VBP: forme pseudo-angiocholite
. Hépatite auto-immune: terrain (F) / Ac anti-ML +/- anti-LKM1
. Maladie de Wilson: y penser chez tout patient < 35ans
. Réactivation virale d’une hépatite chronique (VHB ++)
Évolutions des hépatites virales aiguës
. Favorable +++
- Disparition de l’ictère en 2-6S / disparition de la cytolyse (TA = N) en quelques mois
- Sérologies se normalisent sous 6M (Ag HBs disparaissent / Ac anti-HBs apparaissent)
. Complications
- Hépatite fulminante / subfulminante
* VHA (0.01% / 10% des cas) ou VHB (0.1% / 70% des hépatites fulminantes)
- Passage à la chronicité
* Définition = persistance Ag > 6 mois (Ag HBs pour VHB / anti-VHC pour VHC)
* VHB = 10% / VHC = 80% / VHD: 90% (patient déjà infecté par VHB)
Traitement des hépatites virales aiguës
. Prise en charge
- En ambulatoire si pas de signe de gravité (le plus souvent)
- Sinon: hospitalisation en urgence / en REA si hépatite fulminante
. Education / mesures hygiéno-diététiques +++ (PMZ)
- Pas d’alcool pendant ≥ 3-6 mois / régime normal sinon
- Arrêt de tout médicament hépatotoxique (paracétamol +++)
- Mesures d’hygiène / éviter les rapports ou préservatif si VHB
- Repos +/- arrêt de travail
. Traitement anti-viral
- Indications: limitées +++
* Jamais indiqué si hépatite aiguë à VHB / VHA / VHE
* Pour VHC
. à 12 semaines si persistance de l’ictère/cytolyse
* Modalités
→ Interféron α (total: 24S)
. Tt d’une hépatite fulminante
- Transfert en REA en urgence: dès que TP < 50% et encéphalopathie hépatique
- Transplantation hépatique: si TP ou F.V < 20% avant 30ans (< 30% apres 30ans)
. Mesures associées
- Enquête (PMZ) : dépistage sujets contacts (BHC + sérologie) / vaccination
- Déclaration obligatoire à l’ARS pour VHB aiguë et VHA (PMZ)
- Déclaration accident du travail si professionel de santé
. Surveillance +++
- Pour VHB: vérifier négativation Ag HBS / apparition des anti-HBs à 2-3M
- Pour VHC: transaminases et PCR ARN 1x/M jusqu’à négativation +++
Prévention primaire des infections par VHA et VHE
. Traitement préventif
- Mesures d’hygiène +++
- Lutte contre le péril fécal
- Lavage des mains / sol / eau
- Vaccination anti-VHA
- Indications: voyage en pays endémique / sujets contacts / hépatite chronique
- Modalités: vaccin inactivé (Havrix®) 1inj IM puis rappel à 12M puis 1x/10ans
Prévention primaire des infections par VHB et VHD
. Traitement préventif
- Eviter la transmision
* Dépistage systématique: dons du sang / bilan IST +++
* Port du préservatif / éducation sexuelle
* Immunoprophylaxie péri-natale = Ig spe si mère Ag HBs +
- Vaccination anti-VHB
* Indications: tous les nourrissons / sujets contacts / voyage / professionels de santé / VHC et VIH
* Modalités:
. Nourrisson : 3 injections 2/4/11 mois
. Adulte : 2 injections en IM à 1M d’intervalle puis rappel unique à +1an (3 injections si haut risque)
Prévention primaire de l’infection par le VHC
. Seringues jetables pour toxico / dépistage bilan IST / hygiène (rasoir..)
. Pas de vaccin disponible
Examen clinique d’une hépatite virale B chronique
. Pour diagnostic positif
- Asymptomatique tant que pas de complications
- Signes fréquents = asthénie +/- hépatomégalie
. Evaluer le retentissement (PMZ)
- Rechercher une cirrhose / signes d’IHC (6) / signes d’HTP (4)
- Et ses complications: ascite / CHC / encéphalopathie / HD sur VO
. Pour rechercher des co-morbidités
- Syndrome métabolique: NASH ?
- Addiction OH
Bilan paraclinique d’une hépatite virale B chronique
. Pour diagnostic positif = sérologie
- Ag HBs: persistance pendant > 6 mois
- Ac anti-HBc si IgM – / IgG + : hépatite chronique
- Ag anti-HBe:
* si positif = multiplication du VHB « sauvage » = hépatite active
* si négatif = soit portage inactif soit VHB « mutant pré-C » actif
. Pour évaluation de l’activité virale
- PCR ADN VHB: hépatite active si charge virale > 10^5 copies/mL
* ne pas confondre copies/mL et UI/mL,(indications thérapeutiques)
* règle conversion UI/mL = copies/mL divisé par facteur 5
- Transaminases: élévation modérée < 10N avec ALAT > ASAT
* à répéter car dosage fluctuant +++
- Ponction biopsie hépatique (PBH)(PMZ)
* Quasi-Systématique: pose le diagnostic positif (nécrose hépatocytaire)
* Recherche une fibrose → détermination du score METAVIR ++
* Exceptions (EASL 2012): biopsie facultative chez
. Patients immunotolérants / âgés
. Patients avec atteinte modérée
- PCR < 2000 UI/mL et ALAT normaux
. Patients avec atteinte hepatique évidente:
- ALAT >2N et PCR >20.000 UI/mL :
- on traitera de toutes façons
. dans tous les cas surveillance rapprochée
. Pour rechercher des complications (PMZ)
- TP-Facteur V / EPP-albumine: évaluation de la fonction hépatique
- Echographie abdominale: recherche cirrhose / HTP / dilatation VB
- Dosage α-FP: dépistage d’un carcinome hépato-cellulaire
- EOGD: dépister des varices oesophagiennes en cas de cirrhose
. Pour rechercher des co-morbidités
- Autres hépatites: IgG anti-VHA / Ac anti-VHC / Ac anti-VHD
- Bilan IST: sérologie VIH (avec accord) (PMZ) / syphilis: VDRL/TPHA
- Syndrome métabolique : glycémie à jeun, exploration anomalie lipidique
. Pour bilan pré-thérapeutique (pré-IFN)
- NFS-P
- TSH / Ac anti-TPO
- Créatinine
- ECG
- hCG si femme jeune
- Consultation psychiatrique: systématique / ophtalmo: si xérose
Complications d’une hépatite virale B chronique
. Cirrhose +++
- Cirrhose à évaluer dès le diagnostic par PBH
- Complications de la cirrhose
* IHC et encéphalopathie hépatique
* HTP et hémorragies digestives
* Ascite et infection du liquide d’ascite
* Carcinome hépato-cellulaire
. Co-infection par VHD ou VIH
- Favorise une évolution plus rapide vers la cirrhose (et donc CHC)
- Vaccination VHB systématique chez patients VIH
. Réactivation virale
- Aggravation brutale de l’IHC (↓ TP-F.V) = mime une hépatite aiguë
. Complication immunologique
- Péri-artérite noueuse (PAN) classique +++
Traitement d’une hépatite virale B chronique (sans la surveillance)
. Prise en charge
- Tt en ambulatoire / au long cours / globale et pluri-disciplinaire
- Hospitalisation pour initiation du Tt anti-viral et si complications
. Education / mesures hygiéno-diététiques (PMZ)
- Arrêt total et définitif de l’alcool (autres addictions: tabac)
- Eviter médicaments hépatotoxiques ou adaptation posologique
- Si homme: port du préservatif +++ (cf transmission sexuelle)
- Si femme en âge de procréer: contraception obligatoire
- Réduction d’un surpoids / contrôle EAL et glycémie
. Information sur évolution / ES du Tt anti-viral ++
- Injections sous cutanées
- Traitement au long cours
- Risque de réactivation à leur arrêt
- Risque de resistance
- Tolérance à long-terme non connue
. Tt médicamenteux anti-viral
- Indications
* Hépatite B chronique avec diagnostic histologique (PBH) et active +++
. « active » :
- ALAT> N (répété) et/ou ADN VHB > 2000 UI/mL + PBH (métavir ≥ A2 et/ou ≥F2 ou cirrhose)
- Objectifs
* Suppression de la réplication et amélioration histologique (mais pas l’éradication), prévenir apparition CHC
* Biologiques: normalisation des TA
* Immunologique : perte antigène AgHbS (rare), seroconversion Hbe
* Virologique : ADN VHB indetectable
* Histologiques: amélioration du score METAVIR +/- régression de la fibrose
- Modalités
* Interféron pégylé en 1ère intention
. 48S
* Anti-viraux en 2ème intention ou d’emblée si cirrhose
. Au long cours
. Analogue nucléosidique (entécavir) + Analogue nucléotidique (tenofovir)
. Transplantation hépatique
- Indications
* Cirrhose (alcoolique ou virale) sévère: Child-Pugh stade C
* CHC avec critères de Milan: un nodule < 5cm ou ≤ 3 nodules ≤ 3cm
. Mesures associées
- Paracétamol (sauf IHC) avant les injection d’IFN car syndrome pseudo-grippal
- G-CSF si besoin sous INF
- Prise en charge à 100%
- Vaccination contre le VHA du patient (PMZ)
- Dépistage et vaccination anti-VHB de l’entourage
Surveillance d’une hépatite virale B chronique
. Clinique
- Consultation 1x/M pendant 6M si IFN puis 1x/3M A VIE
- Signes d’IHC / ictère / complications: cirrhose, HTP, etc.
- Tolérance de l’interféron: [syndrome dépressif - dysthyroïdie]
. Paraclinique
- 1x/3M
- Efficacité (TA / PCR ADN / Ag HBe)
- Tolérance (NFS-TSH si INF, si ténofovir : fonction rénale et phosphorémie)
- Surveillance CHC (meme en l’absence de cirrhose) : αFP + écho hépatique (1x/6M)
- Suivi cirrhose: BHC + αFP + écho hépatique +/- EOGD si HTP/VO
Effets secondaires du traitement par interféron pégylé
. Asthénie / amaigrissement . Syndrome pseudo-grippal . Dysthyroïdie . Syndrome dépressif . Troubles de la concentration . Diabète . Cytopénies (neutropénie / thrombopénie)
L’allaitement est-il autorisé si VHB ?
Oui en l’absence de traitement
Examen clinique d’une hépatite virale C chronique
. Pour diagnostic positif
- Asymptomatique tant que pas de complications
- Signes fréquents = asthénie +/- hépatomégalie
. Evaluer le retentissement (PMZ)
- Rechercher une cirrhose / signes d’IHC (6) / signes d’HTP (4)
- Et ses complications: ascite / CHC / encéphalopathie / HD sur VO
Bilan paraclinique d’une hépatite virale C chronique
. Pour diagnostic positif
- Sérologie VHC: Ac anti-VHC persistant > 6 mois
- PCR ARN VHC: pour détection qualitative du VHC
- Génotypage: systématique avant tout traitement (PMZ)
. Pour évaluation de l’activité virale
- PCR ARN VHC pour détection quantitative
- Transaminases: élévation moderée < 10N avec ALAT > ASAT
- Ponction biopsie hépatique (PBH)
* Pose le diagnostic (nécrose hépatocytaire) et évalue la fibrose (METAVIR)
!! Non systématique: peut être remplacée par des tests non invasifs
* Tests non invasifs
. Indications: hépatite C chronique isolée / jamais traitée / sans co-morbidité
. Modalités: Fibrotest® (sang) ou Fibroscan® (élastométrie impulsionnelle)
. Pour rechercher des complications (PMZ)
- TP-F.V / albumine: évaluation de la fonction hépatique
- Echographie abdominale: recherche cirrhose / HTP / dilatation VB
- Dosage α-FP: dépistage d’un carcinome hépato-cellulaire
- EOGD: dépister des varices oesophagiennes en cas de cirrhose
. Pour rechercher de co-morbidités
- Autres sérologies: IgG anti-VHA / sérologie VHB / Ac anti-VHD
- Bilan IST: sérologie VIH +++ (PMZ)
. Pour bilan pré-thérapeutique (pré-IFN)
- NFS-P
- TSH / Ac anti-TPO
- Créatinine
- ECG
- hCG si femme jeune
- Consultation psychiatrique: systématique / ophtalmo: si xérose
Quels sont les critères du score METAVIR
. Activité (A) : 0-3
. Fibrose (F) : 0-4
Complications du VHC
. Cirrhose et ses complications
. Réactivation virale
. Cryoglobulinémie de type II (mixte) ou de type III
. Glomérulonéphrite membrano-proliférative
. Porphyrie cutanée tardive
Traitement d’une hépatite virale C chronique (sans la surveillance)
. Prise en charge
- Tt en ambulatoire / au long cours / globale et pluri-disciplinaire
- Hospitalisation pour initiation du Tt anti-viral et si complications
. Education / mesures hygiéno-diététiques (PMZ)
- Arrêt total et définitif de l’alcool (autres addictions: tabac)
- Eviter médicaments hépatotoxiques ou adapation posologique
- Si homme: port du préservatif +++ (cf co-morbidité VIH-VHC)
- Réduction d’un surpoids / contrôle EAL et glycémie
- Information sur évolution / ES du Tt anti-viral ++
. Tt médicamenteux anti-viral
- Indications = balance bénéfice-risque ++
* Génotype 2 et 3 quel que soit le stade de fibrose (bonne réponse à la bithérapie pégylée)
* Génotype 1,4,5 et 6 : atteinte histologique (PBH facultative /methodes non invasives +++)
. Métavir ≥ A2ou ≥F2ou cirrhose
. Risque de progression rapide de la fibrose ( coinfection VIH, stéatose+++)
. Manifestations extra-hépatiques ( fatigue invalidante, lymphome splénique villeux, vascularite cryoglobulinémiques)
- Modalités: bi-thérapie anti-virale
= Interféron pégylé (Pégasys®) et ribavirine (analogue nucléosidique)
* Si Génotype 1 ou 4: IFN-PEG (1x/S SC) + ribavirine (2x/J PO) pendant 48S
* Si Génotype 2 ou 3: IFN-PEG + ribavirine pendant 24S (6M) (succès = 90%)
!! Si co-infection avec VIH (25% des cas) priorité au Tt anti-VIH
!! Grossesse : interferon et ribavirine contre-indiqués
* hors-programme: nouveaux schémas thérapeutiques
. trithérapies : INF + Ribavirine+ antiprotéase du VHC ( telaprevir ou boceprevir)
. indications discutées : seulement chez certains patients (genotype 1, naïfs)
* Si echec : nouveau traitement dépend du type de non-réponse ( rechute, non-répondeur) et du traitement déjà reçu
- Objectifs
= éradication du virus (et pas seulement la stabilisation: ≠ VHB !)
* Réponses au Tt antiviral
. Non répondeur: ARN positif en fin de Tt (à 24 ou 48S)
. Répondeur-Rechuteur: ARN (-) en fin de Tt mais rechute dans les 6M
. Réponse virologique rapide ( RVR) : ARN-VHC non détectable 4 semaines après le début du traitement
= très fort prédicteur de RVS
. Réponse virologique précoce (RVP) : ARN-VHC non detectable 12 semaines après le début du traitement (mais encore détéctable à la 4e semaine)
. Réponse virologique lente ( RVL) : ARN-VHC ne devenant indetectable qu’après 24 semaines de traitement
. Succès: réponse virale prolongée ou soutenue (RVS): ARN VHC (-) à + 6 mois après la fin
- RVS : quasi-synonyme de guérison
. Transplantation hépatique
- Indications
* Cirrhose (alcoolique ou virale) sévère: Child-Pugh stade C
* CHC avec critères de Milan: un nodule < 5cm ou ≤ 3 nodules ≤ 3cm
. Mesures associées
- Paracétamol avant les injection d’IFN car syndrome pseudo-grippal
- EPO et G-CSF si besoin
- Prise en charge à 100% (ALD)
- Vaccination contre le VHA et contre le VHB +++ (PMZ)
- Arret alcool
- Lutte contre l’insulinoresistance
- Si femme en âge de procréer: contraception obligatoire
- Si cirrhose: régime sans sel / vaccination grippe-pneumocoque
Surveillance d’une hépatite virale C chronique
. Clinique
- Consultation 1x/M pendant 6 mois si IFN puis 1x/3M A VIE
- Signes d’IHC / ictère / complications: cirrhose, HTP
- Tolérance de l’interféron: [syndrome dépressif - dysthyroïdie]
. Paraclinique
- Si anti-viral: efficacité (PCR ARN à 4, 12, 24, 48 semaines) et tolérance (NFS-TSH)
- Suivi cirrhose: BHC + αFP + écho hépatique +/- EOGD si HTP/VO
Contre-indications de l’interféron pégylé
. Cirrhose décompensée . Troubles psychiatriques . Épilepsie non contrôlée . Grossesse . Neutropénie < 1000/mm3 . Thrombopénie < 50 000/mm3 . Insuffisance rénale ou cardiaque
Contre-indications de la Ribavirine
. Grossesse-Allaitement . Dépression . Insuffisance rénale / cardiaque . Cirrhose décompensée . Dysthyroïdie . Thalassémie
Effets indésirables de la Ribavirine
. Anémie hémolytique . Troubles psychiatriques . Nausées . Anorexie . Toux . Tératogène
Généralités sur l’élévation des transaminases
. Définition
- Retenir: ↑ TA = cytolyse = hépatite (inflammation et non infection)
- Sera aiguë si < 6M / chronique si > 6 mois
. On distingue
- ALAT = hépatocytes +++ (donc si ALAT > ASAT = cytolyse hépatique)
- ASAT = hépatocytes mais aussi contenue dans (diagnostic différentiel)
→ rein (NTA) / muscles (rhabdomyolyse) / coeur (IDM) / GR (hémolyse)
Étiologies d’élévation des transaminases
. 3 étiologies à toujours évoquer (PMZ)
- Hépatite virale (VHA / VHB / VHC / VHD / VHE)
- Hépatite alcoolique (intoxication aiguë ou chronique)
- Hépatites médicamenteuses et toxiques
. Autres causes d’élévation des TA
- stéatose non alcoolique (NASH): sur syndrome métabolique
- pathologies biliaires: lithiase de la VBP et angiocholite
- pathologie de surcharge: hémochromatose / maladie de Wilson
- pathologies autoimmunes: hépatite auto-immune
- autres infections: virus (CMV / EBV) / parasites / bactéries
Normes du bilan hépatique
. ASAT/ALAT : 20-60 UI
. Gamma-GT : 10-50 UI
. Pal : 20-75 UI
CAT devant une cytolyse aiguë (< 6M et TA > 10N en général)
- Rechercher une hépatite fulminante
- Clinique: signes d’encéphalopathie / signes d’IHC (syndrome hémorragique)
- Paraclinique: TP-Facteur V (< 50%) et albuminémie
- Orientation diagnostique
a. Rechercher une hépatite aiguë médicamenteuse- Médicaments hépatotoxiques fréquents
. Paracétamol / anti-tuberculeux / AINS / ABT / antifongiques / syndrome de Reye (aspirine)
→ critères d’imputabilité intrinsèques et extrinsèques
!! Devant toute hépatite médicamenteuse, NPO (PMZ)
. ARRÊT du médicament en cause
. Déclaration à la pharmacovigilance
. Remise d’une liste de médicaments contre-indiqués et de substitution
b. Rechercher une hépatite aiguë virale - Clinique: phase pré-ictérique (pseudo-grippal) et phase ictérique
- Sérologies +++ : [Ag HBs / Ac anti-HBs / Ac anti-HBc] / anti-VHC / IgM VHA
c. Rechercher une hépatite aiguë alcoolique
!! Doit rester un diagnostic d’élimination / alcoolémie - D’autant plus que cytolyse modérée en général (< 10N)
- Médicaments hépatotoxiques fréquents
CAT devant une cytolyse chronique (> 6M et TA < 10N en général)
- Rechercher une cytolyse non hépatique
- Si ASAT»_space; ALAT et le reste du bilan hépatique est normal
- Rechercher rhabodomyolyse / anémie hémolytique / NTA
- Rechercher une étiologie fréquente
- Hépatite virale chronique +/- cirrhose
- Intoxication alcoolique +/- cirrhose
- Prise médicamenteuse et toxiques
- Hépatite stéatosique non alcoolique (NASH)
→ bilan de 1ère intention +++- NFS / glycémie / BHC / EAL
- Sérologies VHB et VHC
- Echographie abdominale
- Rechercher une étiologie plus rare
- Hépatite auto-immune: Ac anti-ML (type 1) et Ac anti-LKM1 (type 2)
- Hémochromatose: CST + ferritinémie
- Maladie de Wilson: bilan du cuivre
- Maladie coeliaque (cf stéatose) = Ac anti-transglutaminase et anti-endomysium
- Et si toujours rien: PBH +++
CAT devant élévation des phosphatases alcalines
- Doser la bilirubine totale / libre / conjuguée
- Ictère à bilirubine libre: hémolyse / M de Gilbert / M de Crigler-Najjar
- Ictère à bilirubine conjuguée: ictère cholestatique
!! Remarque: cholestase sans élévation de la bilirubine = cholestase anictérique
- Devant un ictère cholestatique = échographie abdominale +++
- dilatation des VB = cholestase extra-hépatique
- Obstacle endo-luminal = lithiase de la VBP
- Obstacle pariétal = cholangite sclérosante / cholangiocarcinome
- Obstacle extrinsèque = pancréatite chronique ou cancer du pancréas
- pas de dilatation des VB = cholestase intra-hépatique
- Si foie normal (aspect homogène) = hépatites +++
. Hépatite: virale > alcoolique > médicamenteuse - Si foie anormal (aspect hétérogène)
. Cirrhose = foie dysmorphique / irrégulier / HTP
. Stéatose = « foie brillant » hyperéchogène
. Carcinome ou métastases
. Abcès: opacité liquidienne + coque
- Si foie normal (aspect homogène) = hépatites +++
- dilatation des VB = cholestase extra-hépatique
3 causes à évoquer devant élévation isolée des gamma-GT
. Intoxication alcoolique chronique
. Syndrome métabolique
. Médicaments: inducteurs enzymatiques ++
Qu’est ce que la stéatose ?
. Stéatose = accumulation de lipides (TG +++) au sein des hépatocytes. On distingue:
- Stéatose macro-vésiculaire: noyau refoulé en périphérie par une vacuole lipidique
- Stéatose micro-vésiculaire: noyau en place et multiples vacuoles lipidiques autour
. Stéato-hépatite = association stéatose + cytolyse hépatique
Étiologies de stéatose
. Ethylisme chronique +++
- Manifestation hépatique la plus précoce et la plus fréquente
- Histologie = stéatose macro-vésiculaire ++
. NASH (« foie métabolique »)
- NASH: Non Alcoholic Steatosis Hepatitis
- Dans le cadre d’un syndrome métabolique
. Autres: stéatoses secondaires
- Macro-vésiculaires
* Médicaments +++ (cordarone, méthotrexate / corticoïdes)
* Malabsorption / VHC / maladie de Wilson / dysthyroïdie
- Micro-vésiculaires
* Médicaments +++ (tetracyclines / tricycliques / analogues nucléosidiques)
* Syndrome de Reye / stéatose gravidique
Hépatite alcoolique aiguë : ce qu’il faut savoir
. Clinique
- Forme mineure : fréquente et asymptomatique
- Forme grave / symptomatique
* douleur abdo / fièvre / ictère / hépatomégalie / EH
. Paraclinique
- Cytolyse prédominant sur les ASAT
- Calcul du score de Maddrey
4,6 x (TP malade - TP témoin) + bili/17
- Écho abdo : hépatopathie sous jacente / complications ?
- PBH par voie transjugulaire
* Si Maddrey > 32 et/ou EH
* Souffrance hépatocytaire : nécrose et ballonisation
* Infiltrat à PNN
* Corps de Mallory
. Traitement
- Symptomatique +++
- Corticothérapie PO si HAA grave (Maddrey > 32 ou EH)
. Complication
- Décompensation d’une cirrhose sous jacente
Quelles sont les 3 types de lésions hépatiques induites par l’alcool?
. Stéatose hépatique
. Hépatite alcoolique aiguë
. Fibrose et cirrhose
