Item 83 Flashcards
Généralités sur le VHB
. Épidémiologie - p = 400M - M: 500 000/an / 75% des CHC - Zone de haute endémicité : Afrique tropicale / Asie du Sud-Est . Type - Virus à ADN - 4 gènes : * gène S (Prot de l'enveloppe dont Ag HBs) * gène C (Ag HBc et Hbe) * gène pol (ADN polymérase) * gène X (Prot transactivatrice) . Transmission - Parentérale : transfusions / toxicomanie / aiguilles - Sexuelle - Périnatale : verticale ou horizontale . Incubation : 6S à 4M . Asymptomatique : 90% . Fulminante : 0,1% . Chronique : 10%
Généralités sur le VHA
. Épidémiologie
- 50% des hépatites aiguës dans le monde
- PVD +++ : Afrique du Nord / Indonésie / Amérique latine
- PD ~15%
. Type
- Virus à ARN / non enveloppé / très résistant au milieu extérieur
. Transmission : oro-fécale
- Directe : mains souillées
- Indirecte : eau ou aliments souillés
. Incubation : 2S à 2M
. Asymptomatique : 90%
. Fulminante : 0,01%
. Chronique : JAMAIS
Généralités sur le VHC
. Épidémiologie - p = 1% (PD) - p = 5% (PVD) : haute endémicité = Asie / Afrique - 1/4 co-inf. VIH . Contamination - parentérale - périnatale - (sexuelle: rare) - non identifiée dans 20% des cas . Virus à ARN - 6 génotypes : 1/2/3/4/5/6 . Incubation : 4S à 4M . Asymptomatique : 90% . Hépatite aiguë : 10% . Chronique : 70-80%
Généralités sur le VHD
. Épidémiologie - ssi co-inf. VHB - 5% des VHB (+) - Haute endémicité : Italie du Sud . Contamination - Idem VHB . Virus à ARN ne pouvant se répliquer seul . Histoire naturelle - En cas de surinfection sur VHB chronique * Fulminante : 5% * Chronique : 90% * Guérison : 5% - En cas de co-infection VHB-VHD * Fulminante : 5% * Guérison : 90% * Chronicisation : 5%
Généralités sur le virus de l’hépatite E
. Épidémiologie - PVD ++ : Pakistan / Birmanie / Inde / Mexique - PD: rare . Contamination - oro-fécale . Virus à ARN . Incubation : 2S à 2M . Asymptomatique : 90% . Fulminante : 5% (femme enceinte ++) . Chronique : rare (ID)
Diagnostic biologique du VHA
. Diagnostic biologique
- Hépatite A aiguë = Ac IgM anti-VHA (+)
- Guérison = Ac IgG anti-VHA (+)
Diagnostic biologique du VHB
. Sérologies
- HBs = marqueur de la présence du virus
* Ac anti-HBs = marqueur de la guérison (ou vaccination)
* La persistance des Ag HBs > 6 mois définit le passage à la chronicité (PMZ)
- HBc = marqueur du contact avec le virus
* Ag anti-HBc non détectables dans sérum
* Ac anti-HBc: si IgM = contact récent (ou réactivation) / si IgG = ancien
- HBe = marqueur de la réplication virale
* Si hépatite chronique: Ag-HBe positif = hépatite active
!! mutant préC = Σ Ag HBe impossible d’où profil: Ag HBe (-) / PCR (+)
- ADN viral = marqueur de l’activité virale
* Profil = similaire à Ag anti-HBe (sauf mutant) mais données quantitatives
Profil sérologique d’une hépatite B aiguë active
. Ag HBs (+) . Ac HBs (-) . Ac HBc (+) : IgM . Ag HBe (+) (mais inutile) . ADN viral (+)
Profil sérologique d’une hépatite B aiguë guérie
. Ag HBs (-) . Ac HBs (+) . Ac HBc (+) : IgG . Ag HBe (-) : mais inutile . ADN viral (-)
Profil sérologique du portage chronique inactif du VHB
. Ag HBs (+) . Ac HBs (-) . Ac HBc (+) : IgG . Ag HBe (-) . ADN viral (-)
Profil sérologique d’une hépatite B chronique active
. Ag HBs (+) . Ac HBs (-) . Ac HBc (+) : IgG . Ag HBe (+) . ADN viral (+)
Profil sérologique d’une vaccination contre le VHB
. Ag HBs (-) . Ac HBs (+) . Ac HBc (-) . Ag HBe (-) . ADN viral (-)
Diagnostic biologique du VHC
. Ac anti-VHC = marqueurs d’un contact avec VHC
- IgM(+)/IgG(-): hépatite C aiguë ; IgM(-)/IgG(+): ancienne (chronique ou non)
- Se = 100% chez immunocompétent mais pas chez ID: risque de FN (VIH ++)
. ARN viral par PCR
= marqueur de la réplication (+ quantification)
. Génotypage: (indispensable avant tout Tt: PMZ)
- génotypes 1/4: résistance: Tt long (48S) et moins bon pronostic
- génotypes 2/3: plus grande sensibilité: Tt moins long (24S)
Diagnostic biologique du VHD
. Réalisé seulement chez porteurs VHB
(= Ag HBs + / IgM anti-HBc -)
. Sur-infection VHB ou VHD aiguë (delta) = Ac IgM anti-delta +
. Co-inf VHB/VHD (mais VHD guérie) = Ac IgG anti-VHD +
Diagnostic biologique du VHE
. Hépatite E aiguë active = IgM anti-VHE
. Hépatite E aiguë guérie = IgG anti-VHE
. PCR VHE sang + selles (pas indispensable)
Que dose-t-on dans le dépistage d’une infection par le VHB (sujet asymptomatique) ?
. Recherche des 3 marqueurs d’emblée validée (HAS 2011)
- Ac anti-Hbc
- Ag Hbs
- Ac anti-Hbs
Que dose-t-on dans le dépistage d’une infection par le VHC (sujet asymptomatique) et dans quel ordre ?
. Premier prélèvement : ac anti-VHC seul ( HAS 2011)
- si négatif :
- si suspicion d’infection récente : contrôle à 3 mois
- si patient très immunodéprimé : PCR ARN VHC sur le premier prélevement
- si positifs :
- confirmer par ac anti VHC avec nouveau test sur nouveau prélèvement
- si positifs : recherche ARN VHC par PCR sur ce deuxième prélèvement
Clinique des hépatites virales aiguës
. Interrogatoire
- Facteurs de risque de transmission des hépatites virales
* Voyage récent et péril fécal (VHA/VHE)
* Toxicomanie IV / profession de santé (VHB/VHC)
* Rapports sexuels non protégés (VHB)
- Rechercher les autres étiologies d’hépatite (PMZ)
* Alcool +++
* Médicaments et toxiques
. Forme clinique typique = hépatite cytolytique bénigne de l’adulte
!! Asymptomatique dans 80-90% des cas
- Phase d’incubation: asymptomatique / durée selon le virus
- Phase pré-ictérique: durée = 3-10 jours
* Syndrome pseudo-grippal
. Asthénie souvent intense / fièvre modérée (38-38.5ºC)
. Syndrome polyalgique: myalgies / arthralgies / céphalées
* Signes digestifs inconstants
. Douleur abdominale / nausées-vomissements
- Phase ictérique
!! Disparition des signes pré-ictériques sauf asthénie
* Ictère cholestatique: urines foncées / selles décolorées
* Intensité variable (modérée ++) / progressif / HMG modérée / prurit rare
!! Rechercher des signes de gravité (hépatite fulminante) (PMZ)
- signes d’encéphalopathie hépatique: astérixis / troubles de la conscience
- signes d’IHC: angiomes stellaires, érythème palmaire, hémorragies (cf Vit. K)
Bilan paraclinique devant une suspicion d’hépatite virale aiguë
. Pour diagnostic positif
- Bilan hépato-cellulaire
* Transaminases = cytolyse +++
. TA > 10-20N avec ALAT > ASAT (≠ hépatite alcoolique)
. L’importance de la cytolyse n’a pas de valeur pronostique
* PAL-GGT / bilirubine = cholestase
. PAL et GGT = ↑ inconstante et modérée
. Bilirubine totale et conjuguée ↑ si phase ictérique
- Echographie hépatique (!! NPO)
* Systématique: éliminer les diagnostics différentiels d’ictère cholestatique
* Doit être normale: pas de dilatation des VB ni des voies intra-hépatiques
* Possibles adénopathies du hile hépatique
!! Remarque: PBH = inutile
. Pour évaluation de la gravité
- Fonction hépatique = TP / facteur V / albumine (PMZ)
* IHC aiguë sévère = TP ou F.V < 50% sans encéphalopathie hépatique (EH)
* IHC aiguë grave = TP ou F.V < 50% avec encéphalopathie hépatique
* Hépatite fulminante = IHC grave avec délai entre ictère et EH < 2S (M = 93%..)
* Hépatite subfulminante = IHC grave avec délai entre ictère et EH = 2S à 3M
- Rechercher co-morbidité
* Sérologie VIH 1/2 systématique (avec accord du patient) (PMZ)
* Sérologie syphilis: TPHA/VDRL (si VHB ++) et bilan IST
* Fièvre au retour de voyage: réflexe frottis-goutte épaisse (PMZ)
. Pour diagnostic étiologique
- En 1ère intention = sérologies virales
* VHA = IgM anti-VHA
* VHB = [Ag HBs / Ac anti-HBs / Ac anti-HBc] +/- [Ag HBe et PCR ssi positifs]
* VHC = PCR ARN / Ac anti-VHC (positivation après 1-3M seulement)
+/- complétés par: VHE = IgM anti-VHE et Ac anti-delta (VHD)
- En 2nde intention si sérologies négatives
* CST et ferritinémie pour hémochromatose
* Ac anti-ML et anti-LKM1 pour hépatites auto-immunes
* Cuivre sérique et céruléoplasmine pour maladie de Wilson
Diagnostics différentiels d’une hépatite virale aiguë
. Hépatite médicamenteuse ou alcoolique +++
. Hépatite hypoxique (« foie de choc »): cytolyse par hypoperfusion
. Lithiase de la VBP: forme pseudo-angiocholite
. Hépatite auto-immune: terrain (F) / Ac anti-ML +/- anti-LKM1
. Maladie de Wilson: y penser chez tout patient < 35ans
. Réactivation virale d’une hépatite chronique (VHB ++)