Item 217 Flashcards
Quels sont les différents mécanismes d’occlusion intestinale?
. Occlusion par obstruction = obstacle mécanique
- du grêle: hyperpéristaltisme réactionnel +++ / C°: ischémie digestive
- du colon: accumulation de gaz +++ / C°: distension puis perforation
. Occlusion par strangulation = torsion (volvulus) ou incarcération
!! C° = vasculaires: cf ischémie de la paroi puis perforation en < 8h
. Occlusion fonctionnelle = iléus réflexe
= inhibition du péristaltisme digestif secondaire à une inflammation voisine
- Pas de péristaltisme (donc pas de vomissement !) mais météorisme +++
Quelles sont les 4 questions à se poser devant un syndrome occlusif ?
. Quel niveau ? distinguer une occlusion du grêle ou du colon
. Quel mécanisme ? obstruction / strangulation / fonctionnelle
. Quelle étiologie ? cancer colo-rectal / bride / IIA / volvulus..
. Quel risque de perforation ? rechercher des signes de souffrance
Étiologies d’occlusion du grêle (« occlusion haute »)
. Par obstruction
- Obstacle pariétal
* Tumeur du grêle: métastases ++
* Sténoses non tumorales: Crohn (Koenig) /hématome (AVK) / ischémiques
- Obstacle intra-luminal
* Corps étrangers: enfants en bas âge ++ (sortie par voies naturelles à 90%)
* Iléus bilaire et syndrome de Bouveret
. fistule cholécysto-entérique sur cholécystites chroniques/récidivantes
. iléus biliaire (= occlusion iléale) / Sd de Bouveret (= occlusion duodénale) par calcul biliaire qui a migré
- Obstacle extrinsèque
* Carcinose péritonéale: métastases péritonéales
* Compression: utérus polymyomateux / kyste ovarien / PK pancréatique
. Par strangulation +++
- Occlusion sur brides (= adhérences péritonéales)
!! Cause la plus fréquente d’occlusion digestive dans les pays développés
* FdR = atcd de laparotomie (toujours rechercher appendicectomie +++)
- Etranglement herniaire
→ palpation des orifices herniaires systématiques (PMZ)
- Invagination intestinale aiguë
* Chez l’enfant +++/ rechercher tumeur du grêle ou polype chez l’adulte
- Diverticule de Meckel
* Reliquat embryonnaire / torsion par bride entre diverticule et paroi
. Fonctionnelle = iléus réflexe
- Toute infection intra-abdominale (abcès, appendicite, sigmoïdite, PNA, PA, ischémie mésentérique)
- Toute opération chirurgicale +++ (surveiller transit en postop: PMZ)
Étiologies d’occlusion du colon (« occlusion basse »)
. Par obstruction +++
- Cancer colo-rectal +++
!! 70% des occlusions coliques / mode de révélation de 20% des CCR
* Clinique: installation progressive / alternance diarrhée-constipation / AEG
* Paraclinique: ASP typique / lavement hydrosolubles en « trognon de pomme »
- Fécalome: à rechercher systématique chez tout patient âgé: TR (PMZ)
- Diverticulite du sigmoïde: forme pseudo-tumorale sténosante
- Corps étranger: tout et n’importe quoi par le cul…
. Par strangulation
!! concerne seulement les parties mobiles du colon: sigmoïde +++ / caecum +
- Volvulus du sigmoïde (60-80% des cas)
* Terrain: patients âgés (>70ans) / constipés / hospitalisés / dolicho-colon = FdR
* Clinique: douleur intense et brutale / météorisme prédominant à gauche
* ASP: image typique de « U inversé » +++
- Volvulus de caecum (+/- colon droit / ~20% des cas)
* Terrain: âge >60ans / F > H / constipation / CCR du colon gauche
* Clinique: douleur brutale / vomissement ++ / arrêt des gaz inconstant
* ASP: NHA au niveau de l’hypochondre gauche (position non anatomique)
. Fonctionnelle = syndrome d’Olgivie
- Définition
= dilatation colique sans obstacle sur colon sain (« colectasie aiguë idiopathique »)
* Mécanisme: par déséquilibre entre systèmes parasympathique et sympathique
* Clinique
. Terrain = H > 60ans +++ / contexte médical ou chirurgical
. Distension abdominale majeure et diffuse: ventre tympanique sans BHA
. Arrêt des matières et des gaz / pas de signes péritonéaux (pas de défense)
* Paraclinique
. Aucun argument pour une étiologie organique retrouvé +++
Diagnostic positif clinique de syndrome occlusif
. Diagnostic positif = signes fonctionnels
- Tétrade du syndrome occlusif
- Arrêt des matières et des gaz: d’autant plus précoce que l’occlusion est basse
- Vomissements: d’autant plus précoces que l’occlusion est haute
- Douleur abdominale: !! si en FID: doit faire craindre une souffrance caecale
- Météorisme: préciser si diffus ou localisé
Orientation vers le niveau d’occlusion devant un syndrome occlusif
. Grêle - Arrêt du transit tardif - Vomissements précoces / abondants - Douleur abdominale +++ - Météorisme : 0 si jéjunum / ++ si iléon . Colon - Arrêt du transit précoce - Vomissements tardifs - Douleur abdominale + - Météorisme +++
Orientation vers le mécanisme d’occlusion devant un syndrome occlusif
. Obstruction
- Arrêt du transit progressif
- Vomissements abondants / fécaloïdes
- Douleur abdominale : spasmes / progressive
- Météorisme diffus / ondulations péristaltiques
. Strangulation
- Arrêt du transit rapide
- Vomissements : clairs / abondants
- Douleur abdominale : aiguë / intense / brutale
- Météorisme : symétrique / silencieux
. Fonctionnel
- Arrêt du transit rapide
- Vomissements inconstants
- Douleur abdominale progressive
- Météorisme :
* si iléus = rare
* si ogilvie = +++Examen clinique d’orientation étiologique + bilan de la gravité devant un syndrome occlusif
. Interrogatoire
- Atcd médicaux: constipation / MICI / hémorroides / diverticulose / CCR
- Atcd chirurgicaux: laparotomie: rechercher cicatrice abdominale +++
- Prise médicamenteuse: ralentisseurs du transit / neuroleptiques / opiacés
. Examen physique
- Palpation des orifices herniaires: rechercher un étranglement (PMZ)
- Toucher rectal: rechercher un fécalome (PMZ)
- Rechercher un globe vésical (RAU)
. Evaluation du retentissement: signes de gravité (PMZ)
- Signes péritonéaux: douleur au TR / défense ou contracture à la palpation
- Signes de deshydratation (hypovolémie sur 3ème secteur / obstruction ++)
- Rechercher un sepsis: fièvre (sepsis sur translocation / strangulation ++)
- Rechercher des signes de choc: septique ou hypovolémique
Indications de l’ASP (Abdomen Sans Préparation)
. Adulte
- Exacerbation aiguë de MICI
* Si colite aiguë grave
* Si suspicion de colectasie
- Ingestion de corps étranger
- Constipation de la personne âgée / psy
- Colique néphrétique
MAIS TDM non injecté»_space;> couple ASP + Écho
. Pédiatrie
- Douleur abdominale avec examen clinique normal
* En 2nde intention (après échographie) en cas de douleurs nocturnes ou récidivantes ou en cas d’orientation chirurgicale
- Douleur de la fosse iliaque droite : suspicion d’appendicite
* En 2nde intention (après échographie) en cas de présentation atypique, ou d’appendicite compliquée
- Vomissements biliaires
* en cas de suspicion d’occlusion
- Recherche de corps étrangers
* en cas de corps étranger acéré ou potentiellement toxique
* Si l’évacuation du corps étranger n’est pas certaine, pratiquer éventuellement un ASP au bout de 6 jours
- Masse abdominale ou pelvienne palpable
* en 2nde intention après l’échographie
- Rectorragie et mélaena
* chez le nouveau-né pour le diagnostic d’entérocolite
- MICI
* en cas de suspicion clinique de complication chirurgicale
(perforation ou occlusion) ou de poussée aiguë de rectocolite hémorragique avec suspicion de colectasie
- Maladie de Hirschsprung
* en cas de suspicion d’occlusion ou de perforation
- Suspicion de lithiase urinaire
* en 2nde intention lorsque l’échographie n’est pas contributive
Bilan paraclinique d’un syndrome occlusif
!! En cas de signes de gravité: AUCUN ne doit retarder le Tt chirurgical (PMZ)
. Pour diagnostic positif
- TDM abdominale injectée avec opacification par voie basse aux hydrosolubles
* Examen de référence pour diagnostic et évaluation du retentissement -> en 1ère intention
!! Seulement si pas de signe de gravité: ne doit pas retarder le Tt (PMZ)
* Pour le diagnostic
. positif: distension localisée d’un segment digestif
. topographique: occlusion à la jonction entre segment normal et dilaté
. étiologique: recherche tumeur / bride
- Abdomen sans préparation (ASP)
* PLUS en 1ère intention
* 3 clichés: ASP de face couché + de face debout + centré sur les coupoles
!! NPO de rechercher le pneumopéritoine (air sous les coupoles)
* Remarque: NHA non spécifiques: aussi dans diarrhée et ischémie digestive
. Pour évaluation de la gravité
- Abdomen sans préparation
* Non Indiqué ( HAS 09)
* Pneumopéritoine = hypertransparence sur cliché centré sur les coupoles
* Distension caecale > 10cm: risque de perforation diastatique ++
* Epanchement péritonéal = « grisaille diffus » / effacement des psoa
- TDM abominale injectée hydrosolubles +++++
* Idem ASP: caecum > 10cm / épanchement péritonéal / pneumoperitoine
* En plus : oedème sous-muqueux / ischémie / nécrose (pneumatose)
- Bilan biologique
* NFS-P + VS/CRP: syndrome inflammatoire / rechercher anémie
* Bilan rénal / GDS: évaluation des troubles hydro-électolytique et AB
. Pour bilan pré-thérapeutique
- Bilan pré-opératoire
* Bilan pré-transfusionnel: Gpe sg / Rh / RAI
* Cs anesthésie / ECG et RTx / TP-TCA
- Test à la gastrograffine
* Parfois utile en cas d’occlusion grêlique incomplète sans signe de gravité
* Ingestion d’un index hydrosoluble radio-opaque et ASP à intervalles réguliers
→ lève l’occlusion dans 2/3 des cas / chirurgie si caecum non atteint à H6
Orientations devant un ASP d’occlusion digestive
. Topographie
- Grêle
* ASP debout = NHA
. nombreux
. centraux
. larges > hauts
* ASP couché
. valvules conniventes
(plis fins, nombreux, d’un bord à l’autre de l’intestin)
- Colon
* ASP debout = NHA
. peu nombreux
. périphériques
. hauts > larges
* ASP couché
. haustrations coliques
(plis courts, épais, ne joignant pas les 2 bords)
. Mécanisme
- Obstruction : NHA très nombreux
- Strangulation : Anse en arceau (« grain de café ») avec NHA aux pieds
- Fonctionelle : Peu ou pas de NHASignes de gravité d’un syndrome occlusif
. Imposent un Tt chirurgical en urgence (PMZ)(5)
- Signes péritonéaux: TR douloureux / défense / contracture
- Signes de sepsis: fièvre / hyperleucocytose à la NFS
- Signes de choc (septique ou hypovolémique)
- Risque de perforation: distension caecale > 9 cm à l’ASP
- Occlusion par strangulation (bride ou étranglement herniaire ++)
. Autres signes de gravité à rechercher
- Cliniques
* Terrain: tare sous-jacente / AEG
* Déshydratation +/- choc hypovolémique
- Paracliniques
* Biologiques
. Acidose métabolique
. Syndrome inflammatoire (CRP)
* Radiologiques
. Pneumopéritoine / Epanchement péritonéal
. Epaississement pariétal sous muqueux (oedème)
. Amincissement pariétal non rehaussé (ischémie)
. Pneumatose ou aéroportie (= nécrose pariétale)
Complications d’une occlusion digestive
. Suivant le niveau/mécanisme, 2 causes pour une même complication
- Dans les occlusions du grêle par strangulation = ischémie
* Signes de souffrance: douleur intense +/- défense
* En biologie: hyperleucocytose à la NFS
- Dans les occlusions du colon par obstruction = dilatation
* Par accumulation de gaz en amont / dilatation caecale: colectasie si diamètre > 7cm
* Risque imminent de perforation diastatique si distension caecale à 10-12cm à l’ASP
- Dans les deux cas: un même risque = la perforation (PMZ)
* Perforation par dilatation (dite « diastatique » si colectasie caecale) ou sur ischémie
* Complication: péritonite stercorale / gravité ++ (cf patient déshydraté en plus)
. Dans tous les cas: conséquences métaboliques = « 3ème secteur »
= troubles hydro-électrolytiques et acido-basiques
* si occlusion du grêle:
. Vomissements précoces et abondants = DEC puis déshydratation globale
. si occlusion haute: liquides gastriques = perte de H+ = alcalose métabolique
. si occlusion basse: liquides biliaires = perte de HCO3- = acidose métabolique
* si occlusion du colon
. Vomissements tardifs et liquides mixtes (NaCl, HCO3-, H+, etc.)
→ déshydratation générale plus tardive et pas de troubles acido-basiques
Traitement d’une occlusion digestive (général)
. Mise en condition
- Hospitalisation systématique: en urgence / en chirurgie
- Pose d’une VVP / pose d’une sonde naso-gastrique (SNG)
- Maintenir le patient à jeun (PMZ) / bilan pré-opératoire
- Informer le patient du risque de stomie si chirurgie à chaud +++
. Tt symptomatique
- Rééquilibration hydro-électrolytique +++ : réhydratation +/- selon iono
- Tt antalgique: paracétamol en IV (Perfalgan®) + vessie de glace
- Tt antispasmodique: Spasfon® en IV
- Aspiration par sonde naso-gastrique
* Systématique en 1ère intention devant tout syndrome occlusif
* Objectifs: vidange de l’intestin / ↓ la distension / Pº inhalation
!! NPO « réflexes-SNG » +++
. Compensation volumique par cristalloïdes IV dès 500mL
. Prévention de l’ulcère de stress par IPP en IV
. Prévention inhalation: patient en position 1/2 assise
. Tt chirurgical
- Indications
* En urgence si SdG: fièvre / défense / hyperleucocytose / distention > 10cm
* En pratique: en urgence devant toute occlusion par strangulation +++
* En 2nde intention après SNG si syndrome occlusif obstructif persistant
- Modalités (exemple d’une occlusion sur bride: 10)
* Laparotomie (> coelioscopie)
* Exploration de la cavité péritonéale: prélèvements
* Bilan lésionnel = examen de la viabilité (recherche nécrose)
* Détorsion si strangulation / extraction si obstruction
* Tt étiologique: section de la bride +/- viscérolyse
* Vidange rétrograde manuelle +++
* Résection des segments non viables
* Ex anapath. de la pièce operatoire (PMZ)
* Anastomose: en 1 temps (++) ou 2 temps
* Toilette péritonéale / drains / fermeture
. Mesures associées
- P° des Cº de décubitus: HBPM / bas de contention / nursing
- Antibioprophylaxie: péri-opératoire (ex: augmentin IV 2g/j sur 3J)
. Surveillance
- Clinique: reprise du transit (PMZ) / disparition du syndrome occlusif
- Paraclinique: !! pas d’examen de controle si pas de complications
- Si pas de reprise du transit, évoquer: iléus paralytique +++ ou récidive
Stratégie thérapeutique spécifique devant un syndrome occlusif sur cancer colo-rectal
. Si colon viable: colostomie simple en amont du CCR puis bilan puis chirurgie à froid
. Si caecum non viable: colectomie subtotale avec anastomose iléo-rectale (réservoir)
. Alternative non chirurgicale: endoscopique: endoprothèse par voie basse
