Item 268 Flashcards
Épidémiologie d’une pancréatite aiguë
. Incidence = 1-2/10 000 habitants/an en France / mortalité = 3 à 5%
. Etiologie de douleur abdominale rare (3%) mais grave (30% en Réa)
Définition d’une pancréatite aiguë
. Pancréatite aiguë (PA) = inflammation du pancréas
. En pratique = douleur pancréatique + lipasémie > 3N
Formes anatomopathologiques de pancréatite aiguë
. PA oedémateuse: la plus fréquente +++ (90% des cas) / forme bénigne
. PA nécrotique: 10% des cas / forme grave / forme grave
Physiopathologie de la pancréatite aiguë
. PA = auto-digestion des cellules pancréatiques par enzymes protéolytiques (trypsine)
. 2 mécanismes menant à la libération incontrolées d’enzymes pancréatiques
- obstruction canalaire → synthèse dans interstitium (lithiase biliaire +++)
- dysfonction des cellules acineuses → synthèse incontrolée (alcool +++)
Étiologies des pancréatites aiguës
. Lithiase biliaire de la VBP (PA biliaire ; 50%)
- Arguments en faveur = critères de Blamey +++
* Sexe féminin / âge > 50ans (terrain)
* PAL > 2.5N / ALAT > 3N et ALAT > ASAT (cytolyse)
* Amylase > 13N (ne devrait plus être dosée en pratique)
. Alcool (PA alcoolique ; 40%)
!! Diagnostic d’élimination = d’abord éliminer une PA biliaire
- Terrain: homme / éthylisme chronique à quantifier
. Autres étiologies (10%)
- A toujours rechercher (3) +++
* Tumorales: rechercher un cancer du pancréas / ampullome Vatérien
* Métaboliques: hypercalcémie (HPT I) / hyperlipidémie (HTG +++) / mucoviscidose
* Médicamenteuses: toujours rechercher une prise médicamenteuse
- Plus rares / en 2nde intention
* Iatrogènes: post-CPRE (3%) / post-opératoire
Infectieuses
* Virus: VIH (Tt ARV ++) / ROR / CMV / coxsackie
* Bactérie: mycoplasma pneumoniae / legionelle / campylobacter jejuni
* Parasite: ascaridiose
* Anomalies canalaires: (d’où obstruction)
. Pancréas divisum: anomalie anatomique la plus fréquente (5-10% population)
. Tumeurs intracanalaires papillaires mucineuses du pancréas (TIPMP)
. PA idiopathique
- cf pas d’étiologie retrouvée dans 10% des pancréatites aiguës
→ en général, cholécystectomie prophylactique quand même
Clinique de la pancréatite aiguë
. Interrogatoire
- Terrain: atcd de lithiase biliaire / éthylisme chronique
- Prises: alcool (PMZ) / médicamenteuse
- Anamnèse: heure et mode de survenue / évolution
- Signes fonctionnels
* Douleur pancréatique +++
. Siège: épigastrique / en barre
. Intensité +++ : insupportable
. Irradiation: en arrière / transfixiante
. Position antalgique en antéflexion (// péricardite)
- Rechercher des signe associés
!! apyrexie (si fièvre: surinfection des coulées de nécrose)
* Signes digestifs: nausées / vomissements / iléus réflexe
. Examen physique
- Constantes: température (PMZ) / PA / FR / FC
- Examen abdominal: typiquement pauvre / pas de défense en général
- Recherche des signes de gravité (PMZ)
* Déshydratation: cf vomissements incoercibles
* Signes de choc: collapsus / FC > 120 / marbrures / oligurie
* Signe de Cullen: écchymoses péri-ombilicales
* Signe de Grey-Turner = infiltration hématique des flancs
- Orientation étiologique clinique
* En faveur d’une PA biliaire: ictère / angiocholite / terrain (Blamey)
* En faveur d’une PA alcoolique: éthylisme / signes d’IHC ou cirrhose
Bilan paraclinique d’une pancréatite aiguë
. Pour diagnostic positif
- Dosage des enzymes pancréatiques (PMZ)
* Lipase > 3N = pancréatite aiguë (par définition)
* Elévation de l’amylase (mais n’est plus utilisé: remplacée par lipase)
. Pour diagnostic étiologique
- Bilan biologique
* NFS: recherche ↑ VGM = alcoolisme chronique
* BHC: ALAT > ASAT si biliaire / ASAT > ALAT si alcoolique
* Iono-urée-créatinine/ calcémie (pour hypercalcémie) / EAL (pour HTG)
- Echographie abdominale +++
* Systématique: toujours rechercher une lithiase biliaire (PMZ)
* Parenchyme pancréatique peut être normal ou échogénécité ↓
* Recherche une stéatose hépatique (cf stéatose alcoolique)
* Recherche un épanchement pleural ou abdominal (SdG)
!! Peu sensible pour les lithiases de la VBP (Se n’élimine pasle diagnostic (PMZ)
- En seconde intention si PA « non A - non B » (à distance)
* TDM de contrôle et écho-endoscopie pancréatique ++ (pour cancer)
* Bilan métabolique: phospho-calcique (hypercalcémie) / EAL (hyperTG)
* Interrogatoire: rechercher une prise médicamenteuse
. Pour évaluation de la gravité
- TDM abdominale injectée → pour score de Balthazar
* D’emblée si doute ou SdG / sinon à + 48-72H après début des symptômes
* Permet le diagnostic étiologique: recherche lithiase, stéatose alcoolique
+/- thérapeutique: guide le drainage percutané si coulées de nécrose infectées
- Bilan de gravité de la PA = TDM à J2/3 systématique / rechercher: (5)
* Hypertrophie pancréatique diffuse = ↑ volume (cf PA oedémateuse)
* Zones de nécrose pancréatique = ne se réhaussant pas après injection
* Infiltration graisse péri-pancréatique = graisse hétérogène hyperdense
* Collection liquidienne +/- surinfectée = abcès
* Surinfection des coulées de nécrose = bulles de gaz +++
- Bilan biologique
* Eléments du score de Ranson
. glycémie ++ : insuffisance pancréatique aiguë
* CRP: syndrome inflammatoire biologique / SdG si CRP > 150mg/L à 48h
* Défaillance d’organe: iono-urée-créatinine (IRA) / TP-TCA-Plaquettes (CIVD)
- Ponction à l’aiguille fine radio-guidée
* Pour diagnostic bactériologique si surinfection de la nécrose
. Bilan pré-thérapeutique
- Bilan pré-op: Gpe-Rh-RAI + TP-TCA / Cs anesthésie
Signes de gravité d’une pancréatite aiguë
. Signes de gravité: « PA grave » si ≥ 1 critère sur 6 parmi
- Terrain fragile (> 80ans / IMC > 30 / comorbidité)
- Fièvre
- Présence d’une défaillance d’organe
* Hémodynamique: PAs < 90 / FC / marbrures
* Respiratoire: FR > 20 / PaO2 < 60mmHg
* Neurologique: somnolence / GCS < 13
* Rénale: oligurie / créatininémie > 170μM
* Hématologique: P < 80 000/mm3
- Score de Ranson > 3 (à l’admission / à 48h)
* à l’admission
. Glycémie > 11mM
. Age > 55ans
. Leucocytes > 16 000/mL
. LDH > 1.5N (350U/L)
. ASAT > 6N (250U/L)
* à + 48h
↓ Bicarbonates ≥ 4mM
. PaO2 ≤ 60mmHg
↑ Urée ≥ 1.8mM
. Calcémie ≤ 2mM
↓ Hématocrite > 10%
. Eau séquestrée ≥ 6L
* Résultat
. PA sévère si score de Ranson > 3 → hospitalisation en REA
- CRP > 150mg/L à H48
- Score de Balthazar > 4 à J3
* TDM avant injection
. Grade A : Pancréas normal (0 point)
. Grade B : Elargissement focal ou diffus du pancréas (1 point)
. Grade C : Pancréas hétérogène associé à une densification de la graisse péripancréatique (2 points)
. Grade D : Coulée péripancréatique unique (3 points)
. Grade E : Coulées multiples ou témoignant d’une surinfection la présence de bulles de gaz au sein d’une coulée (4 points)
* TDM après injection
. Pas de nécrose (0 point)
. Nécrose d’un tiers de pancréas (2 points)
. Nécrose de la moitié du pancréas (4 points)
. Nécrose de plus de la moitié du pancréas (6 points)
* Résultat
. Addition des 2 scores pour évaluation de la mortalité
. Pancréatite aiguë sévère si score de Balthazar > 4
Diagnostics différentiels de pancréatite aiguë
. Infarctus du myocarde: à éliminer au moindre doute: ECG + troponine (PMZ)
. Perforation d’UGD
. Cancer du pancréas
. Trouble métabolique: acido-cétose / ISA
. Occlusion intestinale aiguë
Complications d’une pancréatite aiguë
. Complications à la phase aiguë
- Défaillances d’organes +++
* Syndrome de défaillance multi-viscérale (IRA ++ / SDRA / CIVD)
* Choc septique = sepsis sévère + hypoTA malgré remplissage bien mené
- Insuffisance pancréatique aiguë
* Endocrine: hyperglycémie fréquente (!! insulinothérapie si PA grave)
* Exocrine: rare / dans le mois qui suit la PA / évolution favorable
- Déshydratation
* DEC par constitution d’un 3ème secteur +/- IRA fonctionnelle
- Autres complications locales aiguës
* Péritonite stercorale par perforation digestive voisine (C° précoce)
* Atteinte organes voisins: rate / nécrose voies urinaires
* Hémorragie par rupture des Vx rétro-péritoneaux ou spléniques
. Complications à la phase subaiguë
- Surinfection des zones de nécrose +++
!! La plus grave des complications locales / tardive entre S1 et S3
* Clinique: à évoquer devant toute fièvre +/- signes de sepsis (PMZ)
* Paraclinique
. TDM: bulles d’air dans la coulée de nécrose (!! non spécifique)
. Ponction à l’aiguille fine: diagnostic de certitude (PMZ)
- Sous guidage radiologique: TDM ou échographie
- Prélèvement pour bactério: ex. direct / culture / ABG
- Germes en cause: staph aureus / E. Coli / polymicrobien ++
- Collections liquidiennes / pseudo-kyste
!! Fréquentes: > 50% des cas
* Si formation d’une paroi fibrineuse = pseudo-kystes / après ≥ 6 semaines
* Si infection de la collection = abcès pancréatiques / dès J15 (!! pas de nécrose)
. Complications à distance
- Insuffisance pancréatique endocrine (diabète) ou exocrine (malabsorption)
- Pseudokyste unique ou multiples +/- compressifs
- Autres: fistules pancréatiques internes / sténose colique..
Traitement d’une pancréatite aiguë
. Mise en condition
- Hospitalisation / en urgence / en milieu médico-chirurgical ou REA si PA grave
- Pose VVP / oxygénotherapie / SNG si vomissement (! pas systématique) / repos strict au lit
- Alimentation :
* Maintient patient A JEUN initialement +++
* Reprise d’une alimentation sans graisse après 48h sans douleur
!! Arrêt de tout médicament potentiellement responsable/aggravant (PMZ)
. Tt symptomatique +++
- Mesures symptomatiques devant toute PA
* Tt antalgique: paracétamol en IV / morphiniques faciles (!! AINS sont CI)
* Rééquilibration hydro-électrolytique: réhydratation isotonique (NaCl 0.9%)
* Pose SNG: en pratique, seulement si vomissements / en aspiration douce
!! En cas de PA sévère (≥ 1 des 5 SdG): ajouter
* Insulinothérapie: si insuffisance pancréatique endocrine
* Nutrition articificielle ++ : entérale (!! en aval: sonde naso-jéjunéale) si jeûne prévisible > 7 jours
* Tt d’un choc / CIVD: remplissage / noradrénaline / transfusion plaquette
. Tt étiologique (!! NPO)
- Si pancréatite aiguë alcoolique
* Sevrage et prévention du DT: hydratation + Vit B1/B6/PP + BZD (PMZ)
* NPO sevrage de l’alcool à distance et soutien en toxicologie
- Si pancréatite aiguë lithiasique
* Si PA lithiasique bénigne
. Cholécystectomie en subaigu coelioscopique avec cholangiographie perop
. A faire pendant la même hospitalisation / !! pas d’indication pour CPRE
* Si PA lithiasique avec angiocholite ou ictère obstructif
. CPRE en urgence → sphinctérotomie puis extraction du calcul + bactério
. Cholécystectomie à distance de la poussée (≥ +2M) / sous coelioscopie
- Tt d’une surinfection de coulée de nécrose
* Tt médicamenteux = antibiothérapie
. Si surinfection des zones nécrosées = indication formelle à ABT
- Probabiliste / parentérale /à large spectre /active contre BGN et entérobactéries
- après la ponction à l’aiguille fine +++ / secondairement adaptée a l’ABG
→Tienam ® + gentamicine en IV
!! Remarque: ABT hors surinfection (ABP)
- Si PA bénigne (oedèmateuse = 80% des cas) = inutile
- Si PA nécrotique = non recommandée en ABP (fréquente en pratique)
* Tt chirurgical = drainage (sous AG ++)
. le drainage s’impose si surinfection nécrotique confirmée par la ponction (PMZ)
. Drainage sous contrôle radiologique souvent proposé en 1ere intention mais rarement suffisant
. Le plus souvent chirurgicale = bi-sous-costale + nécrosectomie + lavage/drains
( parfois drainage par voie endoscopique, voie trans-gastrique ou trans-duodénale)
. Mesures associées
- P° des C° de décubitus: HBPM + bas de contention + lever précoce
- P° ulcère de stress: IPP PO (surtout si PA grave en réanimation)
. Surveillance +++
- Clinique: douleur (EVA) / constantes (PA-FC-FR-SpO2-T°) / liquide d’aspiration gastrique
- Paraclinique: lipasémie / glycémie / NFS-CRP / TDM 1x/10 jours si grave
Quelles sont les deux indications d’une antibiothérapie dans la pancréatite aiguë ?
. Angiocholite associée
. Infection de la nécrose
