Item 298 Flashcards
Physiopathologie de l’ascite
. HTP = production de NO = vasodilatation splanchnique et systémique
→ stimulation SRAA / ADH / sympathique = rétention hydrosodée +++
Définition ascite
Ascite = épanchement péritonéal non hématique
Orientation étiologique devant une ascite
. 2 caractéristiques à rechercher à la ponction d’ascite
- Gradient d’albumine = [Alb] sérique – [Alb] ascite
* reflète la pression portale: HTP si gradient > 11g/L
* HTP = bloc: reste à déterminer s’il est intra ou sus-hépatique
- Concentration de l’ascite en protides
* Ascite riche en protides si [protéines]ascite > 25g/L
* Ascite pauvre en protides si [protéines]ascite < 25g/L
. Étiologies
- Avec HTP
* Ascite pauvre en protides:
. Bloc infra-hépatique : Thrombose portale
. Bloc intra-hépatique
- Cirrhose
- Bilharziose hépatique
* Ascite riche en protide:
. Bloc sus-hépatique
- Syndrome Budd-Chiari : thrombose des veines sus-hépatiques
- ICC (IC droite) : foie cardiaque
- Péricardite constrictive
- Sans HTP
* Ascite pauvre en protides:
. Avec anasarque :
- Syndrome néphrotique
- Dénutrition protéique
- Entéropathie exsudative
- ICG majeure
. Sans anasarque
- Syndrome de Demons-Meigs (tumeur ovarienne bénigne)
- Hyperstimulation ovarienne
* Ascite riche en protide:
. Carcinose péritonéale +++
. Ascite tuberculeuse
. Ascite pancréatique
. Mésothéliome péritonéal
Examen clinique devant une ascite
. Interrogatoire
- Terrain: cirrhose connue +++ / cancer / ICC
- Prises: alcool / médicamenteuses / toxique
- Anamnèse: facteur de décompensation (épisode infectieux..) (PMZ)
- Signes fonctionnels: fièvre / dyspnée (TVR) / AEG (carcinose)
. Examen physique
- Pour diagnostic positif
* Prise de poids: pesée (pour suivi ++) (PMZ)
* Matité / ↑ volume abdominal (périmètre abdominal)
* Signe du « glaçon » = choc par foie à la dépression abdominale
* Signe du « flot » = propagation abdominale de l’onde si percussion
* Diastasis des muscles grands droits de l’abdomen
* Déplissement de l’ombilic
- Rechercher des signes de complications +++
* de l’ascite: infection du liquide d’ascite: fièvre / douleur abdominale
* de la cirrhose (!!): TR (VO) / ex. neuro (EH) / AEG-Troisier (CHC)
UNE ASCITE NON COMPLIQUÉE EST INDOLORE
Bilan paraclinique devant une ascite
. Ponction du liquide d’ascite (PMZ)
- Indications: systématique devant toute ascite +++
- Modalités
* Après TP-TCA (mais pas de CI si anomalie) / vérifier l’absence de rate en FIG
* Après information du patient / en condition d’asepsie stricte / aiguille-seringue
* En pleine matité / au 1/3 externe entre ombilic et l’épine iliaque antéro-supérieure / +/- échoguidée
* Envoi de l’échantillon en cytologie / biochimie / bactériologie +/- mycoB-anapath
!! si ponction évacuatrice > 2L: compensation volumique par albumine (PMZ)
- Résultats / orientation étiologique
* aspect macroscopique: citrin si cirrhose (peut être purulent, lactescent..)
* ex. biochimique: gradient d’albumine / concentration en protides +++
* ex. cytologique: ILA si PNN > 250/mm3 / carcinose si c. malignes
* ex. bactériologique: recherche de BK ++ (Lowenstein / Ziehl-Nielsen)
. Echo-doppler abdominal
- Signes positif d’ascite
* Ascite = collection liquidienne anéchogène mobile
* Epanchement du cul-de-sac de Douglas + région rétro-hépatique
- Orientation étiologique
* Cirrhose: foie dysmorphique / macro-nodules de régénération
* HTP: dilatation v. porte / reperméabilisation v. ombilicales / SMG
* Budd-Chiari: obstruction de ≥ 2 veines sus-hépatiques sur 3
* Autres: thrombose portale, dilatation VCI (ICD), nodules de carcinose
. Evaluation du retentissement
- Retentissement rénal: [iono-urée-créatinine] sanguins et urinaires / protéinurie 24h
- Fonction hépatique: TP / facteur V / albumine
. Bilan selon orientation étiologique
- Cirrhose: PBH si découverte / bilan de décompensation +++
- Carcinose péritonéale: marqueur (CA 125 pour ovaire) / TDM TAP +++
- Budd-Chiari ou thrombose porte: confirmer par angio-TDM ou angio-IRM
- Syndrome néphrotique: BU + ECBU +/- PBR selon type
- Insuffisance cardiaque: ETT + bilan de décompensation +++
Diagnostic différentiel d’une ascite
. Obésité . Météorisme si Sd occlusif . Hémopéritoine . Globe vésical . Kyste ovarien, fibrome utérin . Grossesse
Complications de l’ascite
. Infection du liquide d’ascite +++
- Mécanisme: par passage transcolique ou perforation organe creux
- Etiologies: celles d’ascite pauvre en protides (car « protides » = Ig à 50% !)
- Germe: E. coli le plus souvent/ / non retrouvé dans 50% des cas
- Clinique: douleur abdominale / fièvre / ascite / diarrhée / AEG
- Paraclinique: PLA: définition de l’ILA: PNN > 250/mm3 (PMZ)
- Complications: risque de syndrome hépato-rénal: IRA / sepsis
. Ascite réfractaire ++
- Définition: persistance ou récidive de l’ascite malgré:
* Tt diurétique à la dose maximale tolérée
* Bonne observance du régime sans sel
. Complications métaboliques
- Troubles hydro-électrolytiques: hyponatrémie
- IRA fonctionnelle: cf hypovolémie efficace
. Complications mécaniques
- Hernie ou rupture ombilicale (!! risque d’étranglement herniaire) / Éventration
- Dyspnée (par TVR): car compression diaphragmatique par ascite
Quelles sont les 3 causes les plus fréquentes d’ascite ?
. Cirrhose
. Insuffisance cardiaque droite
. Carcinose péritonéale
Mis à part les cancers digestifs, quel est le cancer le souvent à l’origine de carcinose péritonéale ?
Cancer de l’ovaire
