Item 303 Flashcards
Physiopathologie des diarrhées chroniques
. Plusieurs mécanismes le plus souvent intriqués (ex: Crohn: malabsorption + sécrétion)
. Diarrhée chronique par malabsorption
= diarrhée par défaut d’absorption des nutriments: restent dans l’intestin
- On distingue: « maldigestion » (pré-entérocytaire) et malabsorption entérocytaire
. Diarrhée chronique hydro-électrolytique, comprend
- diarrhée motrice: par accélération anormale du transit intestinal
- diarrhée sécrétoire: hypersécrétion sur lésion (entéro-exsudative) ou non
- diarrhée osmotique: appel d’eau par une substance hyperosmotique
Définition diarrhée chronique
. En pratique: selles molles ou liquides ≥ 3 /jour pendant > 4 semaines
. En théorie: débit fécal moyen > 300g/j au fécalogramme pendant > 4 semaines
. Remarque: si durée < 2 semaines: diarrhée aiguë / entre 2S et 4S: persistante
Étiologies de diarrhée chronique chez l’adulte
. Causes de diarrhée avec malabsorption
- Malabsorption pré-entérocytaire (« maldigestion »)
* Insuffisance pancréatique exocrine (PC / tumeur / pancréatectomie)
* Cholestase chronique (insuffisance de sels biliaires)
* Pullulation microbienne du grêle
- Malabsorption entérocytaire
* Maladie coeliaque / maladie de Whipple
* Résection du grêle / syndrome du grêle court
* Maladie de Crohn / déficit immunitaire commun variable
- Malabsorption post-entérocytaire
* Lymphangiectasies primitives / secondaires
. Causes de diarrhée motrice
- Fonctionnelle (TFI) +++: intestin irritable (> 80% des cas)
- Endocrinologiques: hyperthyroïdie / CMT / syndrome carcinoïde
- Neurologiques: dysautonomie (diabète / amylose) / vagotomie
- Digestives: gastrectomie / cholécystectomie / résection iléale
. Causes de diarrhée sécrétoire
- Lésionnelle
* Colite microscopique ++
- Non lésionnelle
* Tumeurs endocrines: gastrinome (Zollinger-Ellison) / vipome
* Médicaments: laxatifs irritants ++
. Causes de diarrhée osmotique
- Iatrogène: prise de laxatifs osmotiques +++
- Autres: chewing-gum ou soda light / malabsorption des glucides
Examen clinique devant une diarrhée chronique de l’adulte
. Interrogatoire
- Terrain: atcd de pancréatite / résection digestive / diabète / MICI / TCA / CCR-polype / VIH
- Prises: médicamenteuse (laxatifs ++ / PMZ) / toxique (alcool)
- Anamnèse: ancienneté / évolution / notion de voyage
- Signes fonctionnels
* Caractériser la diarrhée +++
. aspect (grasse / liquide / glairo-sanglante) / horaire (post-prandiale)
. fréquence / continue ou intermittente / efficacité des ralentisseurs
* Rechercher des signes associés
. amaigrissement (!! quantifier) / douleurs abdominales +/- ballonement
. signes de carences / signes systémiques / flush / thyroxicose
. Examen physique
- Prise des constantes: pesée / PA-FC / température (PMZ)
- Examen abdominal: douleur / masse / TR et orifices herniaires (PMZ)
- Pour retentissement: signes de déshydratation +++ / syndrome carentiel
- Pour orientation étiologique: thyrotoxicose / érythème noueux / aphtes / examen proctologique / neuropathie périphérique
Bilan paraclinique d’une diarrhée chronique de l’adulte
. Pour diagnostic positif: AUCUN, il est clinique
. Pour évaluation du retentissement
- Pour une malabsorption: bilan carentiel (6) +++
* EPP avec albumine / pré-albumine (carence protéique)
* NFS: recherche anémie (carence en Vit B9-B12 / Fer)
* Ionogramme (carence en K/Mg )
* Bilan phospho-calcique (carence en Ca/P)
* Hémostase: TP-TCA (carence en Vit K)
* Ferritinémie: ↓ si carence martiale
- En cas de malabsorption confirmée
* Ostéodensitométrie: ostéopénie du fait de la carence en Vit.D (ostéomalacie)
. Pour diagnostic étiologique
- Bilan biologique de 1ère intention
* Glycémie: pour diabète
* TSH: pour hyperthyroïdie
* Examen parasitologique des selles ++ : surtout si notion de voyage
* Maladie coeliaque: IgA anti-transglutaminase (+ IgA totales)
* Sérologie VIH: surtout si groupe à risque
!! Remarque: pas de coprocultures: diarrhées bactériennes = aiguës
- Examens morphologiques
* EOGD et iléo-coloscopie +++
. En 1ère intention devant une diarrhée chronique / lors de la même AG
. Biospies + ex. anapath: pose le diagnostic de M. coeliaque, Crohn, colite microscopique
* Echo/TDM abdominale
. Seulement si suspicion d’une pathologie biliaire ou pancréatique
. Examen fonctionnel des selles (« coprologie fonctionnelle »)
- Indications
* En 2nde intention si bilan biologique et imagerie non concluants
- Recueil des selles sur 3 jours successifs / en ambulatoire
- Systématiquement
* Poids fécal (fécalograme): diarrhée si poids > 250-300g/j
* Stéatorrhée +++ : malabsorption si > 14g/j / maldigestion ou diarrhée motrice si entre 6 et 14 g/j
- Selon le contexte
* Elastase-1 fécale: insuffisance pancréatique exocrine si abaissée
* Test au rouge carmin: diarrhée motrice si selles colorées < 8H
* Clairance de l’α1-antitrypsine: entéropathie exsudative si ↑ (> 20mL/j)
* pH fécal: malabsorption glucidique si abaissé (< 5.3)
* Trou osmotique fécal: diarrhée osmotique si ↑ / sécrétoire si ↓
Diagnostics différentiels devant une diarrhée chronique
. Fausse diarrhée du constipé +++
- Constipation → hypersécrétion digestive réactionnelle = émissions liquides
« selles » liquides avec scybales (petites selles dures) alternant avec constipation
. Incontinence anale: émission involontaire des selles
. Syndrome rectal: émission impérieuse (« faux-besoins »)
Diagnostic de diarrhée chronique avec malabsorption
. Syndrome de malabsorption
- Syndromes carentiels
* Albumine
. OMI +/- anasarque
. EPP / albuminémie
* Fer / B9-B12
. syndrome anémique
- anémie microcytaire (fer)
- anémie macrocytaire (B12-B9)
* B1-B6
. Neuropathie carentielle : Gayet-Wernicke (B1)
. dosage des vitamines B1-B6
* Vit. K
. syndrome hémorragique
. TP ↓ avec facteur V normal ++ / hypovitaminose K
* K+ / Mg
. crampes
. Iono sg = hypokaliémie
. Hypomagnésémie
* Ca / Vit D
. ostéomalacie: douleurs
. crise de tétanie si hypoCa
. Iono sg et dosage Vit D
. Hypocalcémie / hypocalciurie
* Fer / Zinc
. alopécie / ongles cassants
. Ferritinémie
. Confirmation paraclinique
- Dosage de la stéatorrhée
* Recueil des selles après surcharge en beurre (60g/j) pendant 3j
→ stéatorrhée par malabsorption si > 14g/J (maldigestion si 6-14g/J)Définition de la maladie cœliaque
. Maladie auto-immune avec intolérance à la gliadine contenue dans le gluten
→ donc intolérance aux céréales: blé / orge / seigle
!! avoine peut être consommé
Diagnostic de maladie cœliaque
. Dosage des Ac spécifiques
- IgA anti-transglutaminase (+ IgA totales) en 1ère intention
- Si déficit en IgA : IgG anti trans-glutaminase ou IgG anti-endomysium
- Si Ig A anti- transglutaminases négatives et absence déficit en IgA et si tableau évocateur seulement chez l’enfant : IgA anti-endomysium
. EOGD avec biopsies duodénales = certitude:
- Macro: aspect en mosaïque de la muqueuse duodéno-jéjunéale
- Micro: atrophie villositaire + hypertrophie cryptique + infiltrat lympho-plasmocytaire du chorion
Complications de la maladie cœliaque
. Maladie coeliaque réfractaire: échec du régime sans gluten
. Malabsorption sévère
. Evolutives: sprue réfractaire -> lymphome non hodgkinien T / adénocarcinome du grêle
Traitement de la maladie cœliaque
. Modalités: pluridisciplinaire et global / suivi par nutritioniste +++
. Régime sans gluten A VIE
- Interdiction de tout aliment avec gluten: blé / orge / seigle
!! avoine peut être consommé
- Céréales ou féculents autorisés: pomme de terre / riz / maïs
. NPO supplémentations: fer / folate-B12 / calcium-vitamine D (PMZ)
. Mesures asociées: soutien psychologique / associations / éducation / 100%
. Surveillance: ↓ clinique sous 3 mois / négativation Ac-EOGD sous 12 mois
Cause / Diagnostic d’insuffisance pancréatique exocrine
. Causes: cancer du pancréas / pancréatite chronique / pancréatectomie
. Diagnostic: stéatorrhée +++ / élastase-1 fécale ↓ / chymotrypsine ↓
Maladie de Whipple : ce qu’il faut savoir
. A évoquer devant polyarthrite d’évolution paroxystique + malabsorption + atteinte neurologique
. Due à Tropheryma whipplei / Terrain à risque : HLA B27
. Histo = MP infiltrant le chorion / atrophie villositaire partielle (≠ MC)
. Tt = ABT par Cotrimoxazole au long cours
Diagnostic syndromique de diarrhée chronique exsudative
. Pertes digestives de protéines plasmatiques
. Examen clinique
- Œdème des membres inférieurs +/- anasarque
. Examen complémentaires
- Biologie: hypoprotidémie / hypoalbuminémie
- EFS: clairance de l’α1-antitrypsine élevée si > 20mL/j
- Endoscopie: iléo-coloscopie pour diagnostic étiologique (MICI +++)
Diagnostic positif de diarrhée motrice
. Examen clinique
- Selles post-prandiales précoces et impérieuses
Présence d’aliments fibreux non digérés dans les selles (du repas d’avant…)
- Diarrhée peu abondante et cédant au jeune / !! absence de selles nocturnes
. Examens complémentaires
- Test au rouge carmin: pose le diagnostic si selles colorées < 8h
(Transit normal = 1ère selle rouge entre 18 et 24h)
