Item 303 Flashcards
Physiopathologie des diarrhées chroniques
. Plusieurs mécanismes le plus souvent intriqués (ex: Crohn: malabsorption + sécrétion)
. Diarrhée chronique par malabsorption
= diarrhée par défaut d’absorption des nutriments: restent dans l’intestin
- On distingue: « maldigestion » (pré-entérocytaire) et malabsorption entérocytaire
. Diarrhée chronique hydro-électrolytique, comprend
- diarrhée motrice: par accélération anormale du transit intestinal
- diarrhée sécrétoire: hypersécrétion sur lésion (entéro-exsudative) ou non
- diarrhée osmotique: appel d’eau par une substance hyperosmotique
Définition diarrhée chronique
. En pratique: selles molles ou liquides ≥ 3 /jour pendant > 4 semaines
. En théorie: débit fécal moyen > 300g/j au fécalogramme pendant > 4 semaines
. Remarque: si durée < 2 semaines: diarrhée aiguë / entre 2S et 4S: persistante
Étiologies de diarrhée chronique chez l’adulte
. Causes de diarrhée avec malabsorption
- Malabsorption pré-entérocytaire (« maldigestion »)
* Insuffisance pancréatique exocrine (PC / tumeur / pancréatectomie)
* Cholestase chronique (insuffisance de sels biliaires)
* Pullulation microbienne du grêle
- Malabsorption entérocytaire
* Maladie coeliaque / maladie de Whipple
* Résection du grêle / syndrome du grêle court
* Maladie de Crohn / déficit immunitaire commun variable
- Malabsorption post-entérocytaire
* Lymphangiectasies primitives / secondaires
. Causes de diarrhée motrice
- Fonctionnelle (TFI) +++: intestin irritable (> 80% des cas)
- Endocrinologiques: hyperthyroïdie / CMT / syndrome carcinoïde
- Neurologiques: dysautonomie (diabète / amylose) / vagotomie
- Digestives: gastrectomie / cholécystectomie / résection iléale
. Causes de diarrhée sécrétoire
- Lésionnelle
* Colite microscopique ++
- Non lésionnelle
* Tumeurs endocrines: gastrinome (Zollinger-Ellison) / vipome
* Médicaments: laxatifs irritants ++
. Causes de diarrhée osmotique
- Iatrogène: prise de laxatifs osmotiques +++
- Autres: chewing-gum ou soda light / malabsorption des glucides
Examen clinique devant une diarrhée chronique de l’adulte
. Interrogatoire
- Terrain: atcd de pancréatite / résection digestive / diabète / MICI / TCA / CCR-polype / VIH
- Prises: médicamenteuse (laxatifs ++ / PMZ) / toxique (alcool)
- Anamnèse: ancienneté / évolution / notion de voyage
- Signes fonctionnels
* Caractériser la diarrhée +++
. aspect (grasse / liquide / glairo-sanglante) / horaire (post-prandiale)
. fréquence / continue ou intermittente / efficacité des ralentisseurs
* Rechercher des signes associés
. amaigrissement (!! quantifier) / douleurs abdominales +/- ballonement
. signes de carences / signes systémiques / flush / thyroxicose
. Examen physique
- Prise des constantes: pesée / PA-FC / température (PMZ)
- Examen abdominal: douleur / masse / TR et orifices herniaires (PMZ)
- Pour retentissement: signes de déshydratation +++ / syndrome carentiel
- Pour orientation étiologique: thyrotoxicose / érythème noueux / aphtes / examen proctologique / neuropathie périphérique
Bilan paraclinique d’une diarrhée chronique de l’adulte
. Pour diagnostic positif: AUCUN, il est clinique
. Pour évaluation du retentissement
- Pour une malabsorption: bilan carentiel (6) +++
* EPP avec albumine / pré-albumine (carence protéique)
* NFS: recherche anémie (carence en Vit B9-B12 / Fer)
* Ionogramme (carence en K/Mg )
* Bilan phospho-calcique (carence en Ca/P)
* Hémostase: TP-TCA (carence en Vit K)
* Ferritinémie: ↓ si carence martiale
- En cas de malabsorption confirmée
* Ostéodensitométrie: ostéopénie du fait de la carence en Vit.D (ostéomalacie)
. Pour diagnostic étiologique
- Bilan biologique de 1ère intention
* Glycémie: pour diabète
* TSH: pour hyperthyroïdie
* Examen parasitologique des selles ++ : surtout si notion de voyage
* Maladie coeliaque: IgA anti-transglutaminase (+ IgA totales)
* Sérologie VIH: surtout si groupe à risque
!! Remarque: pas de coprocultures: diarrhées bactériennes = aiguës
- Examens morphologiques
* EOGD et iléo-coloscopie +++
. En 1ère intention devant une diarrhée chronique / lors de la même AG
. Biospies + ex. anapath: pose le diagnostic de M. coeliaque, Crohn, colite microscopique
* Echo/TDM abdominale
. Seulement si suspicion d’une pathologie biliaire ou pancréatique
. Examen fonctionnel des selles (« coprologie fonctionnelle »)
- Indications
* En 2nde intention si bilan biologique et imagerie non concluants
- Recueil des selles sur 3 jours successifs / en ambulatoire
- Systématiquement
* Poids fécal (fécalograme): diarrhée si poids > 250-300g/j
* Stéatorrhée +++ : malabsorption si > 14g/j / maldigestion ou diarrhée motrice si entre 6 et 14 g/j
- Selon le contexte
* Elastase-1 fécale: insuffisance pancréatique exocrine si abaissée
* Test au rouge carmin: diarrhée motrice si selles colorées < 8H
* Clairance de l’α1-antitrypsine: entéropathie exsudative si ↑ (> 20mL/j)
* pH fécal: malabsorption glucidique si abaissé (< 5.3)
* Trou osmotique fécal: diarrhée osmotique si ↑ / sécrétoire si ↓
Diagnostics différentiels devant une diarrhée chronique
. Fausse diarrhée du constipé +++
- Constipation → hypersécrétion digestive réactionnelle = émissions liquides
« selles » liquides avec scybales (petites selles dures) alternant avec constipation
. Incontinence anale: émission involontaire des selles
. Syndrome rectal: émission impérieuse (« faux-besoins »)
Diagnostic de diarrhée chronique avec malabsorption
. Syndrome de malabsorption
- Syndromes carentiels
* Albumine
. OMI +/- anasarque
. EPP / albuminémie
* Fer / B9-B12
. syndrome anémique
- anémie microcytaire (fer)
- anémie macrocytaire (B12-B9)
* B1-B6
. Neuropathie carentielle : Gayet-Wernicke (B1)
. dosage des vitamines B1-B6
* Vit. K
. syndrome hémorragique
. TP ↓ avec facteur V normal ++ / hypovitaminose K
* K+ / Mg
. crampes
. Iono sg = hypokaliémie
. Hypomagnésémie
* Ca / Vit D
. ostéomalacie: douleurs
. crise de tétanie si hypoCa
. Iono sg et dosage Vit D
. Hypocalcémie / hypocalciurie
* Fer / Zinc
. alopécie / ongles cassants
. Ferritinémie
. Confirmation paraclinique
- Dosage de la stéatorrhée
* Recueil des selles après surcharge en beurre (60g/j) pendant 3j
→ stéatorrhée par malabsorption si > 14g/J (maldigestion si 6-14g/J)Définition de la maladie cœliaque
. Maladie auto-immune avec intolérance à la gliadine contenue dans le gluten
→ donc intolérance aux céréales: blé / orge / seigle
!! avoine peut être consommé
Diagnostic de maladie cœliaque
. Dosage des Ac spécifiques
- IgA anti-transglutaminase (+ IgA totales) en 1ère intention
- Si déficit en IgA : IgG anti trans-glutaminase ou IgG anti-endomysium
- Si Ig A anti- transglutaminases négatives et absence déficit en IgA et si tableau évocateur seulement chez l’enfant : IgA anti-endomysium
. EOGD avec biopsies duodénales = certitude:
- Macro: aspect en mosaïque de la muqueuse duodéno-jéjunéale
- Micro: atrophie villositaire + hypertrophie cryptique + infiltrat lympho-plasmocytaire du chorion
Complications de la maladie cœliaque
. Maladie coeliaque réfractaire: échec du régime sans gluten
. Malabsorption sévère
. Evolutives: sprue réfractaire -> lymphome non hodgkinien T / adénocarcinome du grêle
Traitement de la maladie cœliaque
. Modalités: pluridisciplinaire et global / suivi par nutritioniste +++
. Régime sans gluten A VIE
- Interdiction de tout aliment avec gluten: blé / orge / seigle
!! avoine peut être consommé
- Céréales ou féculents autorisés: pomme de terre / riz / maïs
. NPO supplémentations: fer / folate-B12 / calcium-vitamine D (PMZ)
. Mesures asociées: soutien psychologique / associations / éducation / 100%
. Surveillance: ↓ clinique sous 3 mois / négativation Ac-EOGD sous 12 mois
Cause / Diagnostic d’insuffisance pancréatique exocrine
. Causes: cancer du pancréas / pancréatite chronique / pancréatectomie
. Diagnostic: stéatorrhée +++ / élastase-1 fécale ↓ / chymotrypsine ↓
Maladie de Whipple : ce qu’il faut savoir
. A évoquer devant polyarthrite d’évolution paroxystique + malabsorption + atteinte neurologique
. Due à Tropheryma whipplei / Terrain à risque : HLA B27
. Histo = MP infiltrant le chorion / atrophie villositaire partielle (≠ MC)
. Tt = ABT par Cotrimoxazole au long cours
Diagnostic syndromique de diarrhée chronique exsudative
. Pertes digestives de protéines plasmatiques
. Examen clinique
- Œdème des membres inférieurs +/- anasarque
. Examen complémentaires
- Biologie: hypoprotidémie / hypoalbuminémie
- EFS: clairance de l’α1-antitrypsine élevée si > 20mL/j
- Endoscopie: iléo-coloscopie pour diagnostic étiologique (MICI +++)
Diagnostic positif de diarrhée motrice
. Examen clinique
- Selles post-prandiales précoces et impérieuses
Présence d’aliments fibreux non digérés dans les selles (du repas d’avant…)
- Diarrhée peu abondante et cédant au jeune / !! absence de selles nocturnes
. Examens complémentaires
- Test au rouge carmin: pose le diagnostic si selles colorées < 8h
(Transit normal = 1ère selle rouge entre 18 et 24h)
Tumeurs carcinoïdes : ce qu’il faut savoir
. Généralités
- Tumeurs issues de c. des crêtes neurales / sécrétions vasoactives (5-HT)
- Localisations diverses et multiples (iléon +++ / appendice-rectum ++)
. Clinique = syndrome carcinoïde (« de Bjork »)
- Diarrhée chronique motrice
- Flushs du visage (!! signent de probables métastases hépatiques)
- Cardio-vasculaire = tachycardie / palpitation / Hypo ou hyperTA / insuffisance tricuspidienne
- Arthralgies / Bronchoconstriction
- Palpation abdominale = masse: FID ++ (appendice) / TR
. Traitement
- Étiologique : chirurgie / chimio
- Symptomatique : analogue de la somatostatine
Diagnostic syndromique de diagnostic de diarrhée chronique sécrétoire
. Examen clinique
- Diarrhée souvent abondante (> 500g/j)
!! la seule qui ne cède pas au jeune
. Examens complémentaires
- Ionogramme sg = acidose métabolique / hypokaliémie
- EFS = « trou osmotique »: osmolarité < 50mOsm/kg (≠ diarrhée osmotique)
Colite microscopique : ce qu’il faut savoir
. 1ère cause de diarrhée sécrétoire / est une MICI à part entière
. Typiquement: femme > 50ans avec atcd auto-immuns (PR ou M. coeliaque)
. Souvent iatrogène: rechercher une prise médicamenteuse (IPP, AD, ticlodipine..)
. Diagnostic par iléo-coloscopie avec biopsie
!! aspect macroscopique normal/ biopsies = colite micro lymphocytaire:
→ épaississement basal / hyperlymphocytose / infiltrat inflammatoire
Diagnostic positif de diarrhée osmotique
. Clinique: diarrhée aqueuse cédant au jeune (faire épreuve de jeune si doute)
. Paraclinique: iono fécal → « trou osmotique »: osmolarité fécale > 125mOsm/kg
Maladie des laxatifs : ce qu’il faut savoir
. Prise cachée de laxatifs irritant (psychiatrique)
. Diagnostic: « mélanose colique » à la coloscopie (colon noir par laxatifs)
Quel est LE signe de gravité à rechercher à l’interrogatoire devant une diarrhée chronique ?
. Perte de poids / AEG
2 complications néoplasiques de la maladie coeliaque ?
- Lymphome T du grêle
- Adénocarcinome du grêle
(Si on vous en demande une 3ème: sprue réfractaire)
Quels sont les 2 grands principes du Tt d’un patient avec une maladie coeliaque (hors surveillance, et prise en charge financière ) ?
- Régime sans gluten
- Correction des carences
Examen clinique devant une diarrhée chronique chez l’enfant
. Interrogatoire
- Terrain: atcd perso hydramnios / auto-immunité / allergie connue
Atcdt fam pathologies digestives / consanguinité / terrain atopique
- Régime alimentaire : introduction d’aliments / appétit diminué ou augmenté
- Mode de vie, vaccinations
- Prises: médicamenteuse
- Anamnèse: ancienneté / évolution / notion de voyage / autres cas familiaux
- Signes fonctionnels
* Caractériser la diarrhée +++
. Mode de début : brutal / progressif / intervalle libre après la naissance
. aspect (grasse / liquide / glairo-sanglante) / horaire (post-prandiale)
. fréquence / continue ou intermittente / efficacité des thérapeutiques et évolution
- Rechercher des signes associés
* amaigrissement, AEG (!! quantifier) / douleurs abdominales / fièvre / anorexie / rectorragies
* signes de cutanés, articulaires, respiratoires
. Examen physique
- Examen général : apathie, pâleur, tristesse, syndrome dysmorphique
- État nutritionnel : périmètre brachial, plis cutanés, amyotrophie
- Prise des constantes: pesée / PA-FC / température (PMZ)
- Examen abdominal: ballonnements, BHA, HSM
- Siège et anus : irritation des fesses, fissures anales +/- TR
- Examen cutané : eczéma, phanères, aphtes
Étiologies de diarrhée chronique en pédiatrie selon l’âge
. Nouveau-né
- Diarrhée majeure précoce
* Atrophie micro villositaire
* Dysplasie épithéliale
* Diarrhée chlorée ou sodée congénitale
- Diarrhée avec intervalle libre
* Atrophie villositaire auto-immune
* Allergie aux protéines de lait de vache
- Maldigestions
* Mucoviscidose
* Intolérance aux sucres
* Déficit en entérokinase
* Défaut de réabsorption des sels biliaires
. Nourrisson et jeune enfant
- Causes fonctionelles
* Colon irritable +++
- Causes organiques
* Maladie cœliaque
* Allergie aux protéines de lait de vache
* Mucoviscidose
* Intolérance au lactose
* Giardiase
. Grand enfant et adolescent
- Causes fonctionelles
* Colon irritable +++
- Causes organiques
* MICI
* Intolérance physiologique au lactose
* Allergie alimentaireOrientation étiologique devant une diarrhée chronique chez l’enfant
. Sans perte de poids
- Colon irritable +++
* Idiopathique / déséquilibre alimentaire
* Âge d’apparition : 6-20 mois
* Clinique : selles molles / débris alimentaires
* Régression au régime / amélioration avec l’âge
* Traitement : régime adapté
* Bon pronostic
- Intolérance au lactose
* Déficit en lactase
* Âge d’apparition : naissance-5ans
* Clinique : diarrhée aqueuse / irritation des fesses (pH fécal acide)
* Diagnostic
. Biopsies duodénales : activité dissacharidasique de la bordure en brosse diminuée
. Test respiratoire
* Traitement : lait sans lactose
* Bon pronostic si secondaire
. Avec perte de poids
- Allergie aux protéines de lait de vache ++
* Âge d’apparition : 2-6semaines
* Clinique : diarrhée prolongée / vomissements / éruption / choc
* Diagnostic
. Exclusion des PLV
. +/- Prick-test, patch-test, IgE spécifiques
* Traitement : exclusion des PLV : hydrolysât poussé de LV
* Tenter réintroduction vers 12-18 mois
- Maladie cœliaque +
* Intolérance au gluten
* Âge d’apparition : 6 mois - 3 ans
* Clinique : Diarrhée / Pâleur, tristesse / Météorisme abdominal / Amyotrophie (fesses)
* Diagnostic
. Syndrome carentiel biologique
. IgA antitransglutaminases
. Biopsies duodénales : atrophie villositaire totale
* Régime sans gluten à vie
- Mucoviscidose
* Insuffisance pancréatique exocrine
* Apparition dans première année de vie
* Clinique : selles graisseuses / signes respiratoires
* Diagnostic : Stéatorrhée / Test de la sueur > 60mM/L
* Traitement :
. Extraits pancréatiques
. Vitamines liposolubles
. Régime hypercalorique
Généralités sur l’allergie aux protéines de lait de vache
- Manifestation atopique fréquente / 2% des nourrissons
- Hypersensibilité médiée par les IgE mais semi-retardée
- Disparaît entre 1-2 ans chez 80% des enfants
Clinique de l’APLV
- Interrogatoire
* Antcdts familiaux : atopie au 1er degré
* HdM : symptômes et chronologie par rapport à l’absorption de lait de vache
* Enquête alimentaire : mode d’allaitement, autres aliments introduits- Examen physique
- Diarrhée
. Chez un nourrisson sous allaitement artificiel
. Survenue après introduction de lait de vache
. Diarrhée aqueuse parfois glairosanglante, avec ralentissement de la croissance pondérale
. +/- malabsorption - Dermatite atopique, urticaire
- Rarement : syndrome oral, asthme, rhinoconjonctivite, otite séromuqueuse
- Diarrhée
- Examen physique
Bilan paraclinique d’une APLV
- Tests cutanés
* Prick test : exploration de l’hypersensibilité immédiate
* Patch test : exploration de l’hypersensibilité retardée- Tests biologiques (2ème intention) : IgE spécifiques +++
- RAST alimentaires de dépistage
- RAST alimentaires spécifiques du lait de vache
- Tests biologiques (2ème intention) : IgE spécifiques +++
Traitement de l’APLV
. Régime d’exclusion
- Eviction: arrêt immédiat du lait contenant des protéines de lait de vache
- Régime d’exclusion: lait sans PLV = hydrolysat poussé de protéines pdt ≥ 1an
- Réintroduction progressive à distance / en milieu hospitalier (PMZ)
- Si échec, réessayer à +1an / acquisition de la tolérance entre 1an et 5ans
Prévention primaire de l’APLV
- Indication : NN ayant un membre atopique au 1er degré
- Conseil
- Allaitement maternel exclusif ou
- Lait hypoallergénique
- > jusqu’à la diversification
- Conseil
Urgence thérapeutique dans l’APLV
. Forme sévère aiguë rarissime
. Clinique
-> ds les minutes qui suivent l’absorption :
- vomissements, selles liquides en jet
- pâleur, hypotonie, urticaire, œdème généralisé, choc
. Traitement
- CI à l’épreuve de réintroduction diagnostique
- Exclusion immédiate et interdiction de toute tentative de réintroduction
- Trousse d’urgence avec stylo auto injectable d’adrénaline
- Éducation thérapeutique
Prédisposition génétique de la maladie cœliaque ?
-> HLA DQ2 et DQ8
Clinique de la maladie cœliaque chez l’enfant
- Terrain: association avec T21-Turner / auto-immunité (D1-hépatites..)
- Âge d’introduction du gluten
- Courbe de croissance
- infléchissement pondéral puis statural / hypotrophie clinique / fesses “tristes”
!! une maladie coeliaque peut aussi donner un retard statural isolé
- infléchissement pondéral puis statural / hypotrophie clinique / fesses “tristes”
- Signes digestifs: diarrhée chronique +/- Sd de malabsorption, ballonnement
- Signes psychiques: apathie ou troubles du comportement à rechercher, tristesse
- Signes associés: altération de l’email dentaire / dermatite herpétiforme
