Item 245 Flashcards
Physiopathologie des hernies de l’aine
. Hernies inguinales
- l’hernie passe au-dessus de l’arcade crurale = vers les OGE
→ dans le canal inguinal (contenant canal déférent et cordon spermatique)
. Hernies curales
- l’hernie passe au-dessous l’arcade crurale = vers la cuisse
→ dans le canal fémoral (contenant a/v fémorales et nerf crural)
. Remarque: les hernies inguinales peuvent être:
- directes: par zone de faiblesse du fascia transversalis (fossette inguinale moyenne)
- indirectes (oblique externe): par orifice inguinal profond (fossette inguinale externe): toujours le cas si hernie congénitale (à 90% chez les garçons)
Définitions des hernies pariétales
. Hernie pariétale = franchissement du fascia transversalis par un sac péritonéal
- Hernies de l’aine (95% des cas) comprennent: hernies inguinales (90%) et curales (5%)
- Hernies ombilicales
- Hernies de la ligne blanche
Clinique des hernies de l’aine
. Interrogatoire
- Terrain: facteurs de risque d’hernie pariétale
* Hyperpression: obésite / toux chronique / dysurie / constipation / port de charge
* Faiblesse de la paroi: âge / multiparité / sédentarité / atcd de chirurgie
- Anamnèse: circonstances de survenue / évolution / ancienneté / complications
- Signes fonctionnels: douleur / troubles du transit / signes digestifs ou urinaires
. Examen physique
- Conditions: debout puis couché / sans et avec poussée / bilatéral (PMZ)
- Signe positif = tuméfaction inguinale à la palpation (à travers le scrotum)
* hernie inguinale: collet de la tuméfaction au-dessus de l’arcade crurale
* hernie crurale: collet de la tuméfaction au-dessous de l’arcade crurale
- Palpation de tous les orifices herniaires (PMZ)
* Cruraux droit et gauche
* Inguinaux droit et gauche
* Ombilical et ligne blanche
- Rechercher une complication
* Toucher rectal: irritation péritonéale
* Occlusion: disparition des BHA
. Hernie sera dite « non compliquée » ssi+++
- Indolore
- Impulsive (à la toux)
- Réductible (manuellement)
Bilan paraclinique d’une hernie de l’aine
. Pour diagnostic positif: AUCUN, il est clinique
. Pour bilan pré-thérapeutique: Cs anesthésie +/- bilan pré-op
Diagnostics différentiels de hernie de l’aine
. Lipome / ADP inguinale
. Pathologies des OGE: kyste du cordon / hydrocèle vaginale, etc.
. Eventration: sortie viscères+péritoine à travers la cicatrice cutanée (en post-op tardif)
. Eviscération = idem éventration mais pas de péritoine = urgence chirurgicale +++
Complications des hernies de l’aine
. Etranglement herniaire +++
- Généralités
* Correspond à une occlusion intestinale par strangulation
* Contient le plus souvent du grêle mais tout est possible: colon / appendice
* Survient dans 10% des hernies inguinales indirectes et 30% des hernies crurales
- Clinique
* Tuméfaction inguinale
. non réductible (à la palpation)
. non impulsive (à l’effort/toux)
. hyperalgique (douleur brutale)
* Tableau d’occlusion digestive (grêle oucolon)
. Douleur abdominale
. Météorisme
. Arrêt des matières et des gaz
. Vomissements
- Paraclinique
* Pour diagnostic positif: AUCUN, il est clinique
* Pour bilan pré-thérapeutique: bilan pré-op en urgence
. Engouement herniaire
- Hernie non réductible mais indolore et sans signe d’occlusion
- Même pronostic que l’étranglement donc même CAT = urgence chirurgicale
Traitement d’une hernie de l’aine non compliquée de l’adulte
. Indications
- Toute hernie symptomatique doit être opérée +++ (PMZ)
- Si asymptomatique et de petite taille: cela dépendra du terrain
. Modalités
- 2 possibilités mais toujours: réintégration / obturation du passage
* Hernio-plastie: mise en place d’une plaque ; intervention de Lichtenstein ++ ou poses de plaques par coelioscopie
* Hernio-raphie: pas de matériel prothétique ; intervention de Shouldice ++, intervention de Mc Vay pour hernies crurales
* Lichtenstein = intervention de réference
. Mesures associées
!! Rechercher et traiter un facteur favorisant associé (PMZ)
→ réduction du poids / exercice physique / Tt d’une BPCO
Traitement d’un étranglement herniaire (ou d’un engouement)
. Mise en condition: urgence chirurgicale / hospitalisation / à jeun / bilan pré-op
. Tt symptomatique: antalgiques / anti-spasmodiques / SNG si vomissements
. Tt curatif = chirurgical
- Par laparotomie / 1er temps exploratoire: vérifier la viabilité des tissus
- Si nécrose = résection + anapath / sinon réintégration et raphie de Shouldice
!! pas de matériel prothétique (hernioplastie): cf risque infectieux postop (PMZ)
. Surveillance
- Clinique: [transit / fièvre / cicatrice / MTEV ] en postop puis récidive à distance
Définition et physiopathologie d’une hernie ombilicale
. Définition: saillie de l’intestin à travers un anneau ombilical élargi
. Physiopathologie
- Anneau ombilical = zone de faiblesse de la ligne blanche
- Acquise chez l’adulte et congénitale chez l’enfant
Diagnostic d’une hernie ombilicale
. Examen clinique
- Interrogatoire
* Facteurs de risque: multiparité / obésité / ascite / dialyse péritonéale
* Anamnèse: circonstance de survenue / évolution
- Examen physique
* Hernie ombilicale non compliquée:
. Ombilic déplissé / anneau ombilical élargi
. Hernie saillante et réductible +++
* Hernie ombilicale compliquée
. Engouement: hernie non réductible mais peu douloureuse
. Etranglement: hernie non réductible / hyperalgique / syndrome occlusif
. Examens complémentaires
- Aucun pour le diagnostic positif: clinique
- Bilan pré-opératoire en urgence si étranglement/engouement
Traitement d’une hernie ombilicale
. Hernie ombilicale non compliquée
- Indication: Tt chirurgical systématique: cf risque d’étranglement plus élevé
- Modalité: idem hernie de l’aine: raphie ou plastie avec matériel prothétique
- Mesures associées: Tt des facteurs favorisants: surpoids / ascite / constipation (PMZ)
. Hernie ombilicale compliquée
- Mise en condition: urgence chirurgicale / maintien à jeun / bilan préop et Cs anesthésie
- Tt symptomatique: antalgiques / anti-émétiques / SNG si vomissements incoercibles
- Tt chirurgical: en urgence / idem: pas de matériel prothétique car risque infectieux
. Hernie ombilicale de l’enfant
!! Fréquente: 20% des enfants à la naissance
- Evolution spotanément favorable avant 2-3 ans dans la majorité des cas
→ Abstention thérapeutique / Tt que si persistance après 4ans: raphie seulement
Hernie inguinale chez l’enfant : ce qu’il faut savoir
. Hernie inguinale
- Affection congénitale fqte et bénigne
- Liée à la persistance du canal péritonéovaginal
- De contenu intestinal sauf fille < 1 ans -> hernie de l’ovaire
. Étranglement
- Réaction inflammatoire autour du collet
- Diminution de la vascularisation intestinale et gonadique
- Mise en jeu du pronostic fonctionnel de l’anse digestive ou d’une gonade
. Diagnostic de hernie inguinale étranglée
- Clinique
* Pleurs et agitation
* Tuméfaction inguinale douloureuse, fixée, irréductible
* Signes d’occlusion digestive : vomissements / arrêt des matières et des gaz
- Paraclinique
* Aucun examen ne doit retarder la prise en charge thérapeutique
. URGENCE THÉRAPEUTIQUE
. Chirurgie en urgence si
- hernie de l’ovaire chez la fille -> réduction manuelle contre-indiquée ++
- hernie inguinale étranglée très évoluée
. Taxis
- Définition : réduction manuelle après prémédication
- Indications
-> hernie inguinale étranglée du garçon sans signes locaux inflammatoires notables
- Si succès permet de différer la chirurgie de 2-3 jours
