Item 280 Flashcards
Facteurs de risque et facteurs aggravant du RGO chez l’adulte
. Facteurs favorisants
- Age: incidence augmente avec l’âge
- Hernie hiatale par glissement (!! ni nécessaire ni suffisante)
- Hypotonie du SIO : aggravée par les médicaments / alimentation (cf infra)
↑ P intra-abdominale: obésité / grossesse / constipation / gastroparésie / toux chronique
- Défaut d’élimination : hyposialorrhée / troubles moteurs oesophagiens
- Asthme: association fréquente +++ (et RGO aggrave l’asthme)
. Facteurs aggravants (par hypotonie du SIO)
- Médicaments: AINS / aspirine / morphine / oestroprogestatifs / théophyline
- Tabac et aliments: café / graisses / chocolat
- Sonde nasogastrique
Épidémiologie du RGO chez l’adulte
. RGO très fréquent: 30% de la population générale / seule une minorité consulte
!! Petit reflux physiologique → RGO pathologique seulement si symptomatique
Clinique du RGO chez l’adulte
. Interrogatoire
- Terrain: facteurs favorisants: hernie hiatale, asthme, obésité
- Prises: prise médicamenteuse +++ / alimentation / alcool
- Anamnèse: ancienneté / profil évolutif / facteurs déclenchants
. Positif: signes fonctionnels de RGO (2×2)
!! suffisent au diagnostic si < 50ans (= pas d’EOGD)
- Signes positifs typiques
* Pyrosis: brûlure rétro-sternale ascendante
* Régurgitations acides: remontées de liquide gastrique au pharynx
- Circonstances de survenue
* Syndrome postural: décubitus (nuit) / antéflexion (« signe du lacet »)
* Post-prandial: aggrave les signes fonctionnels
. Gravité: signes évoquant un RGO compliqué
→ imposent la réalisation d’une EOGD (PMZ)
« Signes d’alarme » (4; PMZ)
* Dysphagie / odynophagie
* Amaigrissement / AEG / ADP de Troisier
* Hémorragie digestive ou anémie ferriprive
* Echec du traitement ou récidive précoce
. Signes atypiques = extra-digestifs
→ imposent EOGD puis pH-métrie si EOGD normale
- ORL: laryngite chronique / otalgie réflexe / enrouement / hocquet
- Respiratoires: bronchites / broncho-pneumopathie récidivante / asthme
- Cardiaques: douleur pseudo-angineuse
Bilan paraclinique d’un RGO de l’adulte
. Pour diagnostic positif
- Si RGO non compliqué typique = AUCUN
- Le diagnostic d’un RGO non compliqué est clinique (PMZ)
* patient < 50ans et signes fonctionnels typiques = aucun examen
* patient > 50ans: faire EOGD car risque de complications
- pH-métrie oesophagienne des 24h
* Indications = limitées +++
. Signes cliniques atypique avec EOGD normale
. RGO atypique résistant au Tt médical / en préop
* Critères diagnostiques
. pH < 4 pendant ≥ 5% du temps total dans bas oesophage
. ou 3 épisodes à pH < 4 pendant ≥ 5min
* Élimine le RGO si normale
. Pour rechercher des complications
- Endoscopie oeso-gastro-duodénale (EOGD)
* Indications
. âge > 50ans: même si RGO typique (car FdR)
. signes d’alarme: cf évoque un RGO compliqué
* Objectifs
. Recherche oesophagite peptique +/- EBO
!! Normale hors complication: inutile pour diagnostic positif
- NFS-P recherche anémie microcytaire ferriprive par hémorragie digestive
. Si indication: bilan pré-chirurgical
- pH-métrie des 24h: si EOGD normale pour certitude diagnostique
- TOGD: seulement si sténose infranchissable à la EOGD
- Manométrie: recherche hypotonie du SIO / troubles oesophagiens moteurs
- Bilan standard: hémostase / Cs anesthésie / ECG / Groupe-Rh-RAI / RTx
Évolution naturelle et complications du RGO chez l’adulte
. Évolution naturelle
- Chronique / paroxystique: poussées +/- longues / en général sensible au Tt (rémission)
- Bénigne: !! Le RGO reste bénin (non compliqué) dans la grande majorité des cas
. Complications (5)
- Oesophagite peptique
* Définition: inflammation de la muqueuse oesophagienne par acidité gastrique
* Clinique: dysphagie / odynophagie (donc EOGD si signe d’alarme +++)
* Paraclinique = EOGD
. Aspect macroscopique: érosions / rechercher ulcérations +/- sténose
+/- biopsies: seulement si: aspect d’EBO (recherche dysplasies) / ID
* Classification de Savary-Miller → précise grade de sévérité de l’oesophagite
. grade 1 = non sévère
- Erosions unique ou multiples / non confluentes
. grade 2 = non sévère
- Erosions multiples confluentes / non circonférentielles
. grade 3 = sévère
- Erosions multiples confluentes et circonférentielles
. grade 4 = sévère
- Oesophagite peptique ulcérée ou sténosante ou EBO
* Complication : sténose peptique
- Endobrachyoesophage (EBO)
* Définition: métaplasie de épithélium malphigien épidermoïde → intestinal glandulaire
* Examen complémentaire = EOGD
. Aspect macroscopique: épithélium rouge-rosé vif
!! Biopsies: nombreuses / étagées / dépistage de foyers carcinomateux (PMZ)
* Complications de l’EBO
. Ulcérations = ulcère de Barrett → hémorragies digestives ou sténose peptique
. Transformation maligne +++ : dysplasies puis adénocarcinome de l’oesophage
- Hémorragies digestives
* Par ulcérations / le plus souvent sur EBO
* Rarement massives / HD occultes → anémie microcytaire par carence martiale
- Cancer de l’oesophage
* Adénocarcinome du 1/3 inférieur de l’oesophage post-EBO
- Complications extra-digestives
= signes clinique atypiques: ORL / respiratoires / cardiaques
* Implication du RGO ssi: pH-métrie positive + test thérapeutique (IPP/2M) efficace
Traitement du RGO chez l’adulte (sans la surveillance)
. Prise en charge
- En ambulatoire / suivi au long cours
. Education du patient et mesures hygiéno-diététiques (PMZ)
- Mesures posturales
* Surélévation de la tête du lit de 20 cm +++
* Eviter décubitus post-prandial immédiat (si sieste: attendre ≥ 2h)
* Eviter surpression abdominale: pantalon serré / flexion du tronc
- Mesures alimentaires et tabac
* Arrêt tabac et alcool
* Perte de poids si surpoids / obésité
* Eviter aliment favorisant le RGO
- Mesures médicamenteuses
* Eviter médicaments favorisant le RGO (AINS, OP, morphinique)
* Eviter médicaments favorisant le saignement (AINS et aspirine)
. Tt médicamenteux
- Anti-acides (symptomatiques)
* Indications
. Prescription systématique / en auto-médication / à la demande
!! intervalle de ≥ 2h avant prise d’un autre médicament (↓ absorption)
* Anti-acides d’action locale (tampons)
. Hydroxydes d’aluminium ou de Mg = effet tampon sur acidité gastrique
. Ex: Maalox® PO pendant repas +/- répéter si symptomatique (jusqu’a 6x/j)
* Alginates (pansement gastrique)
. Pansement digestif = forme une pellicule de gel sur liquide gastrique
. Ex: Gaviscon®: 1 sachet après chaque repas +/- au coucher
- Anti-sécrétoires gastriques
* Molécules = 2 possibilités
. Anti-histaminiques H2 (anti-H2)
- Ex: ranitidine (Azantac®) / cimétidine (Tagamet®)
« pleine dose » = ranitidine 75-225mg/J
. Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)
- Ex: oméprazole (Mopral®) / ésoméprazole (Inexium®)
« pleine dose » = oméprazole 20mg/j / ésoméprazole 40mg/j
- A prendre à jeun avant le petit déjeuner ou 60min avant repas
* Prescription initiale = Tt d’attaque (de cicatrisation)
. si pas de EOGD
- RGO < 1x/S : anti-H2 ou anti-acide à la demande
- RGO > 1x/S : IPP 1/2 dose (sauf oméprazole: PD) 4S
. si EOGD
- normale : IPP 1/2 dose (sauf oméprazole: PD) 4S
- oesophagite non sévère (1/2)
* IPP pleine dose 4 à 8 S
- oesophagite sévère (3/4)
* IPP pleine dose 8S
* (monter à double dose si echec à 4S chez patient traité par oméprazole)
* EOGD de contrôle systématique
* Si traitement initial non efficace
. si oesophagite non sévère: IPP pleine dose (4S) puis EOGD de contrôle
. si oesophagite sévère: IPP double dose (4S) puis EOGD de contrôle
. Prévention des récidives = Tt d’entretien
- si absence d’oesophagite
* en 1ère intention: essai de traitement par IPP à la demande seulement
* si rechutes fréquentes: IPP au long cours à dose minimale efficace (1/2)
- si présence d’oesophagite
* non sévère: IPP à dose minimale efficace seulement si rechutes fréquentes
* sévère: IPP à dose minimale efficace systématique au long cours
. Tt chirurgical
- Indication: !! à discuter dès que Tt d’entretien nécessaire (IPP au long cours)
- Bilan pré-op: EOGD + manométrie + standard +/- TOGD
- Modalités: fundoplicature (de Nissen ou de Toupet) / voie coelioscopique
CI : achalasie / sclérodermie / terrain
. Tt des complications
- Manifestations extra-digestives
* Pas de recommandation pour des IPP
* pour certains: IPP pleine dose pendant 8S: test thérapeutique
- Oesophagite avec sténose peptique
* IPP pleine dose (oméprazole 20mg/j) pendant 8S
* Dilatation endoscopique au ballonet (plusieurs séances nécessaires)
- EBO ulcéré (muqueuse de Barrett)
* Tt habituel (!! pas d’IPP au long cours ni de chirurgie) / surveillance +++
Surveillance d’un RGO chez l’adulte
. Si RGO non compliqué ou oesophagite grade I/II (peu sévère)
- Pas de EOGD de contrôle à S4
. Si oesophagite grade III/IV (sévère: lésions circonférentielles)
- EOGD de contrôle à S8
. Si EBO: surveillance rapprochée EOGD + biopsies
- Si pas de dysplasie: EOGD 1x/2ans
- Si dysplasie de bas grade: EOGD 1x/6M pendant 1an puis 1x/an
- Si dysplasie de haut grade ou adénocarcinome:
* Confirmation par 2 examens différents, 2 anatomopathologistes indépendants
* Tt chirurgical +++ si confirmation ( après RCP)
Définition / physiopathologie de la hernie hiatale
. Définition
- Protrusion du fundus dans la cavité thoracique à travers le hiatus œsophagien
- Très fréquent : 5% de la population générale
- Dans l’immense majorité des cas : asymptomatique et bénin
. Deux types de hernie hiatale
- Par glissement (75%)
* Le cardia remonte en position intra-thoracique
* Angle de His ouvert : aggrave un RGO pré-existant
- Par roulement (25%)
* Le cardia reste en position intra-abdominale
* Angle de His fermé : ne favorise pas le RGO
* Compression d’organes de voisinage en post-prandial
Clinique de la hernie hiatale
. Asymptomatique +++
. Si HH par roulement importante : compression des organes de voisinage
- Epigastralgies
- Satiété précoce
- Toux / Dyspnée / Palpitations
- Survient en post-prandial
- Cède à la marche ou si manœuvre de contorsion
Bilan paraclinique d’une hernie hiatale
. Radiographie thoracique
- Découverte fortuite dans la plupart des cas +++
- Poche à air gastrique en position intra-thoracique
. Pas d’indication à d’autres examens
Complications des hernies hiatales
. RGO : HH par glissement . Étranglement herniaire +/- Volvulus : HH par roulement -> Urgence chirurgicale . Hémorragie digestive à bas bruit - Anémie ferriprive . Ulcère du collet herniaire
Traitement des hernies hiatales
. HH par glissement : abstention thérapeutique sauf
- Si ttt chirurgical d’un RGO, ttt simultané de la HH
. HH par roulement
- Traitement chirurgical si hernie compliquée ou invalidante
Quel est l’intérêt de l’EOGD pour le diagnostic de RGO ?
. Aucun pour le diagnostic positif
. Recherche de complications
Quelle est la mesure thérapeutique à proposer devant un RGO simple du nourrisson ?
Rassurer les parents
Généralités sur le RGO du nourrisson
. Très fréquent: 10 à 20% des nourrissons
. On distingue : RGO physiologique / RGO acide pathologique
. Dans la grande majorité des cas “RGO simple” = régurgitations banales
-> Résolution spontanée au cours de la 1ère année dans 80% des cas
