Item 148

Question 0

3 niveaux de risque du cancer colo-rectal

Answer 0

. Risque moyen : tout sujet > 50ans / asymptomatique / sans atcd
. Risque élevé
- Atcd personnels d’adénome ou de CCR
- 1 Atcd familial (CCR/Adénome>1cm) au 1er degré et avant 65ans / ≥ 2 Atcd familiaux au 1er degré quel que soit l’age
- MICI (RCH > Crohn) avec pancolite évoluant depuis plus de 10-20 ans
- Acromégalie
. Risque très élevé
- Syndrome de Lynch (HNPCC)
- Polypose adénomateuse familiale (PAF)

Question 1

Épidémiologie du cancer colo-rectal

Answer 1

. 3ème cancer le plus fréquent (35000 cas/an) / 1er cancer digestif
. H = 3ème après poumon et prostate / F = 2nd après cancer du sein
. Risque de CCR dans la population générale = 3.5 %
. 90-95% de formes sporadiques / âge moyen = 70ans

Question 2

Facteurs de risque de cancer colo-rectal

Answer 2

. Atcd personnels ou familiaux de CCR / MICI
. Alimentation: riche en protéines / charcuterie / alcool
. Obésité / tabagisme
. Âge

Question 3

Facteurs protecteurs de cancer colorectal

Answer 3

. Alimentation riche en fibres
. Activité physique régulière
. Aspirine / AINS (polypes) au long cours
. THS > 10ans

Question 4

Anatomopathologie des tumeurs du colon et du rectum

Answer 4

. Tumeur bénigne = polype adénomateux
!! fréquents: 20% des 65-70ans / peut être: sessile-pédiculé-plan
- Facteurs de risque de transformation maligne +++
* taille ↑ (> 1cm) / contingent villeux / base large (sessile)
* dysplasie élevée / nombre > 2 / ancienneté (> 10ans)
. Tumeur maligne = adénocarcinome
- Lésion végétante / infiltrante / ulcérante (saignant au contact)
- Adénocarcinome « liberkhünien » dans 75% des cas / ≠° variable

Question 5

Où métastase le cancer colo-rectal ?

Answer 5

. Foie
. Poumon
. Os
. Cerveau

Question 6

Classification TNM du cancer colo-rectal

Answer 6

. T
- T1: envahit la sous-muqueuse sans la dépasser
- T2: envahit la musculeuse sans la dépasser
- T3: envahit la sous-séreuse ou graisse péri-colique envahit le mésorectum si cancer rectal +++
- T4: envahit un organe de voisinage ou péritoine
. N
- si ≥ 12 Gg sinon Nx
- N0: pas d’envahissement ganglionnaire
- N1: 1 à 3 ganglions envahis
- N2: ≥ 4 ganglions envahis
. M
- M0: pas de métastase
- M1: métastase à distance (dont ganglion de Troisier)
. Stades
- stade I = pT1/T2 N0 M0
- stade II = pT3 (IIA) ou pT4 (IIB, IIC) N0 M0
- stade III = N+
- stade IV = tout T tout N si M1

Question 7

Localisations de cancer colo-rectal

Answer 7

. sigmoïde (50%)
> rectum (30%)
> droit/gauche (15%)
> transverse (5%)

Question 8

Dépistage du CCR selon le risque

Answer 8

. Patients à risque moyen = dépistage de masse
- TR annuel après 50 ans
- Test Hémocult® 1x/2ans entre 50 et 74ans
* sauf coloscopie datant de < 5ans négative ou patient symptomatique
* si test positif → coloscopie à visée diagnostique dans un 2nd temps
. Patients à risque élevé = dépistage individualisé
- Atcd personnel de CCR ou polype >1cm: coloscopie de contrôle à 2 ans puis 1x/5ans
- Atcd familiaux: 1ère coloscopie à 45ans(ou 5ans avant cas index chez apparenté 1er degré) puis 1x/5ans
- Atcd de MICI (RCH ou Crohn):
* coloscopie totale +/- avec coloration (chromendoscopie)
* 1x/1-3ans si évolution > 8 ans (ou d’emblée si Cholangite sclérosante primitive associée)
* 32 biopsies systématiques : 4 par segment de 10 cm + lésions suspectes
. Patients à risque très élevé
- Prise en charge spécialisée ( oncogénétique /chromocoloscopie)
- HNPCC: coloscopie 1x/2ans à partir de 25ans (!! NPO ex. gynéco si femme)
- PAF: 1ère coloscopie dès la puberté (15ans) puis 1x/an jusqu’à 40ans

Question 9

Clinique du cancer colorectal

Answer 9

. Interrogatoire
- Terrain
* Atcd familiaux et personnels de cancer colo-rectal / polype
* Facteurs de risque de CCR: alimentation / MICI / tabac
* Date du dernier dépistage par Hémoccult® si réalisé ++
- Signes fonctionnels
* Signes généraux: AEG / amaigrissement / syndrome anémiquue
* Douleurs abdominales: crampes ou ballonement / paroxystiques
* Troubles du transit: alternance diarrhée / constipation +++
* Hémorragies digestives +++ (PMZ)
. Rectorragies peu abondantes / méléna (évoque colon droit)
!! coloscopie devant toute rectorragie chez un patient > 40ans
. Examen physique
- Signes positifs en faveur d’un CCR
* Masse inconstante ++ / profonde / irrégulière / sensible / en FIG souvent
* Toucher rectal: préciser la distance par rapport à la marge anale +++
. Remarque: TR et topographie du cancer du rectum
// marge anale: bas rectum (0-5cm) / moyen (5-10cm) / haut (10-15cm)
// ligne pectinée (= plan des releveurs = sphincter): à 3cm de la marge anale
- Bilan d’extension clinique (5)
* Examen des aires ganglionnaires: ganglion de Troisier ++ / !! schéma (PMZ)
* Toucher rectal: recherche carcinose péritonéale / ascite (Douglas)
* Palpation abdominale: rechercher une hépatomégalie métastatique
* Recherche d’une métastase: examen respiratoire – neuro – cadre osseux
- Orientation topographique
* Caecum: syndrome de König (débâcle diarrhéique) / méléna
* Transverse: douleurs biliaires / insuffisance pancréatique (envahissement)
* Sigmoïde: douleur en FIG (diagnostic différentiel de diverticulite)
* Rectum: syndrome rectal: ténesme (plénitude) / épreinte (douleur) / faux besoins

Question 10

Bilan paraclinique pour diagnostic positif de cancer colorectal

Answer 10

. Coloscopie totale avec biospies +++
- Préparation colique / hémostase / Cs anesthésie / AG superficielle / pas d’ABP
- Exploration complète / biopsies et examen anapath de toute lésion (PMZ)
- Aspect macrocopique = tumeur ulcéro-végétante saignant au contact
- Préciser siège / extension / sténose / lésions associées (polypes ++)
. Autres examens: seulement si tumeur infranchissable en coloscopie
- Coloscanner (++) (TDM colique avec eau ou air)
* remplace de plus en plus le lavement (!! si il était indiqué)
- Lavement aux hydrosolubles
* sténose circonférentielle (en « trognon de pomme »)

Question 11

Bilan paraclinique d’extension et pré-thérapeutique d’un cancer du colon

Answer 11

. Pour bilan d’extension
- Coloscopie totale avec biopsies (PMZ)
* Recherche de tumeurs synchrones: cancer (5%) ou polypes (30%)
! Explorer le reste du colon si tumeur infranchissable lors de la coloscopie initiale
- TDM thoraco-abdomino-pelvienne injectée +++
* Examen de référence: systématique (+/- échographie abdominale si doute)
* ADP régionales / carcinose péritonéale / métastases (foie / poumon)
- Echographie, TDM hépatiques peuvent être utilisées en complément
- Scinti Os /TDM cérébral sur point d’appel
- TEP TDM non systématique ( discuté en RCP)
- Si tumeur du bas ou du moyen rectum: 2 examens systématiques
* Echo-endoscopie rectale: pour infiltration pariétale et ADP péri-rectales/ préférée à l’IRM en cas de petite tumeur
* IRM pelvienne: infiltration tumorale / estimation de la marge latérale ++
. Pour bilan pré-thérapeutique
- Marqueur tumoral: ACE pour suivi (ne se normalise qu’après ~ 3 mois)
- Bilan du retentissement
* Bilan nutritionel +++ : albumine +/- pré-albumine
* NFS recherche anémie par carence martiale
* Autres: bilan rénal / hépatique / inflammatoire
- Bilan d’opérabilité: Karnofsky-PS OMS +/- [GDS-EFR] / [ECG-ETT]
- Bilan pré-opératoire: Gp-Rh-RAI / consultation d’anesthésie / biologie
. Consultation d’oncogénétique
- En cas de suspicion de forme héréditaire :
* Atcd familiaux
* et/ou critères endoscopiques (grand nombre de polypes)
* et/ou critères anatomopathologiques ou moléculaires

Question 12

Généralités sur les formes héréditaires de cancer colo rectal

Answer 12

. Formes héréditaires = 5-10% des CCR (NPC avec formes familiales = 30%)
!! NPO: Cs de conseil génétique / consentement écrit / dépistage familial (PMZ)

Question 13

Génétique du syndrome HNPCC (hereditary non polyposis colorectal cancer) (++) = « syndrome de Lynch »

Answer 13

. Transmission autosomique dominante / pénétrance quasi-complète
. Mutation = gènes MMR (MLH1 et MSH2): système mismatch repair (GST)
. 2-5% des CCR / risque de CCR = 70-90% (et endomètre chez F = 30-40%)
. Cancers du spectre HNPCC
« étroit »: CCR / grêle / endomètre / voies urinaires
« large »: estomac / voies biliaires / pancréas / ovaires

Question 14

Diagnostic de syndrome de Lynch (syndrome HNPCC)

Answer 14

!! Pas de phénotype caractéristique du syndrome HNPCC (≠ PAF)
. Critères de dépistage (de Béthesda)
- Dépistage génétique si ≥ 1 critère parmi:
* CCR chez un patient < 50 ans +++
* CCR synchrones ou métachrones
* CCR associé à un cancer du spectre HNPCC
. Critères diagnostiques d’Amsterdam (3)
- nombre: ≥ 3 sujets atteints de CCR
- parenté: ≥ 1 parent au 1er degré et 2 générations successives
- âge: ≥ 1 cancer diagnostiqué avant 50 ans
. Consultation d’oncogénétique
- Recherche d’une instabilité des micro-satellites +++ : « phénotype MSI »
- Immuno-histochimie sur tumeur: Ac anti-MLH1/MSH2 / protéine absente sur tumeur
- PCR sur tumeur : phénotype MSI
- Séquençage sang circulant: recherche de la mutation sur les gènes MLH1 et MSH2 si MSI(+)

Question 15

Prise en charge d’un syndrome de Lynch (syndrome HNPCC)

Answer 15

. Sujet avec critères HNPCC sans mutation retrouvée (50% des cas)
- Coloscopie totale avec chromendoscopie de dépistage à partir de 20-25ans puis 1x/1-2ans à vie
. Sujet avec critères HNPCC et mutation retrouvée
- Pas de colectomie prophylactique (≠ PAF) → coloscopie avec chromendoscopie 1x/1-2ans pour dépistage
- Si CCR retrouvé = colectomie totale (+/- segmentaire) / ex. anapath. pour IHC
-> discuter hystérectomie non conservatrice prophylactique dans le même temps
- Puis surveillance du rectum (+/- colon restant) par coloscopie annuelle A VIE
. Dans tous les cas NPO :
- Dépistage du cancer de l’endomètre ++
* Examen clinique / FCV / Écho-endoscopie
* 1/an à partir de 30 ans

Question 16

Génétique de la Polypose adénomateuse familiale (PAF)

Answer 16

. Transmission autosomique dominante / pénétrance quasi-complète
. Mutation = gène APC sur chromosome 5 (suppresseur de tumeur)
. 1% des CCR / cancérisation des polypes = 100% à 40ans

Question 17

Quelles sont les 3 formes héréditaires de cancer colo rectal ?

Answer 17

. Syndrome de Lynch (= HNPCC)
. Polypose adénomateuse familiale (PAF)
. Syndrome MAP (MYH associated polyposis)

Question 18

Diagnostic de polypose adénomateuse familiale (PAF)

Answer 18

. Clinique
- Apparition des symptômes vers 20-25ans
- Rechercher polypes duodénaux / gastriques / ostéome mandibulaire
- 100% de cancérisation à 40 ans
. Paraclinique
- Coloscopie totale à partir de 10/12 ans : polypose colique diffuse (« tapis » de dizaine à milliers de polypes)
- Cs de génétique: séquençage complet du gène APC: confirmation diagnostique

Question 19

Prise en charge de la polypose adénomateuse familiale

Answer 19

. Surveillance : coloscopie complète / 6 mois + EOGD avec biopsies / 3 mois à partir de 10-12 ans
. Chirurgie prophylactique = dès 15-25ans
- Coloprotectomie totale avec anastomose iléo-anale / Ex. anapath.+++
- EOGD annuelles post-chirurgie pour surveillance des polypes gastriques
. Dépistage familial systématique si mutation retrouvée chez cas index (PMZ)

Question 20

Ce qu’il faut savoir sur le Syndrome MAP (MYH associated polyposis)

Answer 20

. Génétique
- Transmission autosomique récessive / pénétrance quasi-complète
- Mutation = gène MYH (chromosome 1 / système de réparation BER)
. Diagnostic
- Clinique
* Phénotype ~ PAF (car mutations non réparées sur APC)
→ polypose colique plus modérée (~100) et tardive (40-50ans)
- Paraclinique
* Génétique: séquençage du gène MYH et dépistage familial
. Prise en charge
- Chez patient avec CCR = coloprotectomie totale / anastomose iléo-anale
- Chez patient avec les 2 allèles mutés = coloscopie avec chromendoscopie 1x/1-2ans + EOGD annuelles

Question 21

Complications du cancer colo-rectal

Answer 21

. Hémorragie digestive
- Très fréquent mais plus souvent asymptomatique / parfois: rectorragie / méléna
. Occlusion digestive +++
- CCR = 1ère cause d’occlusion colique – révélateur du CCR dans 15-25% des cas
- Tétrade: vomissements / météorisme / douleur / arrêt des matières et des gaz
- Orientation vers CCR: installation progressive +++ / AEG / rectorragie / terrain
. Surinfection
- Asymptomatique ++ (hyperleucocytose isolée) +/- abcès péri-néoplasique
- Clinique = fièvre oscillante + douleur avec défense +/- masse palpable
. Perforation / péritonite
- Sur occlusion: perforation diastatique sur dilatation caecale +++
- Tableau de péritonite: fièvre élevée – défense et contracture
. Fistules
- Entre la tumeur et les organes de voisinage: vessie ++ / duodénum / utérus
. Iatrogènes +++
- Post-chirurgie (rectum ++): génito-urinaires (DE, dysurie) / incontinence fécale
- Post-chimiothérapie: angor (5-FU) / neuro-néphro-ototoxicité (oxaliplatine)
- Post-radiothérapie: cystite ou grêlite radique

Question 22

Pronostic du cancer colo-rectal

Answer 22

Survie à 5ans tous stades confondus = 60%

Question 23

Prise en charge d’un polype colique

Answer 23

. Polype à la coloscopie = résection endoscopique totale et en une seule pièce systématique (PMZ)
. Examen anapath pour diagnostic histologique: prise en charge selon le résultat
- si polype adénomateux > 1cm ou villeux → coloscopie à 3ans puis 1x/5ans
- si polype hyperplasique > 1cm (ou > 5 polypes) → coloscopie à 5ans puis 1x/10ans
- si polype transformé (adénocarcinome) → bilan d’extension puis traitement d’un CCR

Question 24

Facteurs de risque de transformation d’un polype colique

Answer 24

. Taille du polype (> 1cm)
. Composante cellulaire du polype (villeux > tubuleux)
. Degré de dysplasie 
. Nombre de polype (> 2)
. Base d'implantation large

Question 25

Indications et principes généraux de la chirurgie à visée curative dans le cancer colo-rectal

Answer 25

. Indication
- Chirurgie première dans tout CCR (sauf Tt néoadjuvant du rectum)
- Systématique si pas de métastase / selon avis de la RCP sinon
. Principes généraux
- Après préparation colique, avec ATB péri-opératoire
- Voie d’abord = coelioscopie (pour colon droit/gauche ++) ou laparotomie
- 1er temps exploratoire: recherche carcinose, prélèvements, métastases
- Ligature première des vaisseaux
- Exérèse de la tumeur avec marges de résection de part et d’autre (5 ou 1cm) : mobilisation dernière de la pièce
- Curage ganglionnaire systématique (≥ 12 Gg) / ex anapath. de toute pièce
- Exérèse des métastases (hépatiques ++) si résécables (RCP) / fermeture
- Rétablissement de continuité en 1 temps si possible

Question 26

Description de la chirurgie du colon dans le cancer colo-rectal

Answer 26

. Colectomie segmentaire et anastomose selon la localisation de la tumeur
. Marges carcinologiques pour le colon: ≥ 5cm / examen extemporané des berges
. Exerèse du mésocolon en bloc = curage ganglionnaire
. Si colon droit: colectomie droite + anastomose iléo-colique transverse
. Si colon transverse: colectomie transverse + anastomose colo-colique
. Si sigmoïde: sigmoïdectomie + anastomose colo-rectale

Question 27

Description de la chirurgie du rectum dans le cancer colo rectal

Answer 27

. Proctectomie + exérèse totale du mésorectum (PMZ) (= curage ganglionnaire)
. En respectant les marges carcinologiques (marges latérale et distale): ≥ 1cm de marge digestive et 5cm de marge du mesorectum
. Rétablissement de la continuité par une anastomose (colo-rectale ou colo-anale)
. Iléostomie de protection transitoire (fermée à +2M après contrôle de l’anastomose)
+/- confection d’un réservoir si anastomose colo-anale
. si haut rectum (> 10cm): exérèse rectale partielle ( 5 cm )puis anastomose colo-rectale
. si moyen rectum (5-10cm): exérèse complète du mesorectum + proctectomie puis anastomose colo-anale ou colo-rectale ( en fonction du rectum restant)
. si bas rectum (< 5cm de la marge anale donc à < 2cm de la ligne pectinée)
- tumeur à ≥ 1cm de la ligne pectinée: exerese complète rectum et mesorectum puis anastomose colo-anale
- tumeur à < 1cm de la ligne pectinée: amputation abdomino-périnéale avec sigmoïdostomie iliaque définitive

Question 28

Chirurgie des métastases hépatiques dans le cancer colo-rectal : ce qu’il faut savoir

Answer 28

. Bénéfice démontré sur la survie
. en combinaison avec d’autres Tt (chimiothérapie, embolisations, radiofréquences)
. Indications spécialisées discutées en RCP après
- TDM hépatique + BHC
- TDM thoracique
- PET scan

Question 29

Indications / Modalités des traitements complémentaires à la chirurgie dans le cancer colo rectal

Answer 29

. Radio-chimiothérapie à visée curative
- cancer colique et du haut rectum
* Pas de traitement adjuvant en cas de cancer N0M0: chirurgie seulement
* Chimiothérapie adjuvante systématique pour tout cancer N(+) (PMZ)
* Protocole FOLFOX (acide folinique-5FU-oxaliplatine) / avant J42 / sur 6 mois
* Radiothérapie contre-indiquée
- cancer du moyen et bas rectum
* Radio-chimiothérapie néo-adjuvante si T3 / T4 / N+
* Chimiothérapie adjuvante ou abstention en postop si N+
* Remarque: si radiochimio non faite en préop, elle doit être faite en postop
. Radio-chimiothérapie à visée palliative
- Tt de 1ère ligne en cas de métastases multiples non résécables
- Protocoles à base de 5-FU / oxaliplatine / irinotécan
. Thérapies ciblées ( au stade métastatique)
- bévacizumab ( Avastin ®) : anti-angiogénique
- cetuximab ( Erbitux®) et Panitumumab (Vectibix®) : anti-EGFR
- indiqués seulement en l’absence de mutation de la proteine K-Ras
- Indications du domaine du spécialiste ( combinaisons avec chimiothérapies classiques)

Question 30

Mesures associées à la prise en charge d’un cancer colo-rectal

Answer 30

. Prise en charge nutritionnelle
. Supplémentation en fer pré et post chirurgie
. Prise en charge de la douleur
. Soutien psychologique
. Prise en charge à 100% (ALD)
. Stomathérapeute en cas de stomie
. Soins palliatifs en fin de vie

Question 31

Prise en charge des cancers coliques compliqués

Answer 31

. si anémie: NPO la supplémentation martiale en pré/post-chirurgie
. Occlusion:
- Urgence = levée d’obstacle
* Tt chirurgical à chaud (colostomie d’amont)
* Puis coloscopie complète par la stomie
* Puis colectomie à froid avec envoi en anatomopathologie
- Ou pose d’endoprothèse
* Puis coloscopie complète avec colectomie carcinologique à froid
. Perforation / péritonite:
- ABT IV / chirurgie en urgence: toilette + colectomie
- rétablissement de continuité contre-indiqué
-> considéré comme T4 et R1 d’emblée
. Infection (abcès):
- antalgiques / ABT IV (Augmentin®) / drainage radio-guidé
- chirurgie carcinologique à froid

Question 32

Envahissement des larges de résection d’un cancer colique

Answer 32

. R0 : marges saines
. R1 : marges envahies par des cellules tumorales à l’histologie
. R2 : résidu tumoral macroscopique

Question 33

Surveillance d’un cancer colo-rectal

Answer 33

. Post-opératoire: [douleur / fièvre / transit / diurèse / cicatrice / drains / MTEV]
. Au décours: surveillance spécifique sur 5ans (puis non spécifique: sujets à risque élevé)
- Clinique: examen (TR)
* 1x/3M pendant 3ans
* puis 1x/6M pendant 2ans
* puis 1x/an
- Echo Abdo ou TDM abdo-pelv :
* 1x/3-6 mois pendant 3 ans
* puis 1x/6M pendant 2 ans
- Rx Thorax ou TDM thorax : 1x/An pendant 5 ans
- TEP-TDM : en cas d’élévation ACE et bilan négatif par ailleurs
- dosage ACE: 1x/3M pendant 3 ans
- Coloscopie
* si coloscopie intiale incomplète/mauvaise qualité/non réalisée préopératoire : à refaire dans les 6 mois post-opératoires
* de contrôle à +2-3ans (1an si rectum) puis 1x/5ans A VIE
. Remarque : la surveillance ne se conçoit que si patient capable de supporter un traitement

Question 34

5 éléments à rechercher sur CR Anapath d’un cancer du colon chez un patient < 60ans ?

Answer 34

• Type Histologique
• Marges de Resection
• Statut ganglionnaire ( sur au moins 12 ganglions)
• Statut MSI
• Statut KRAS

Question 35

3 complications spécifiques à la chirurgie du rectum ?

Answer 35

• Altération de la fonction ano-rectale et incontinence fécale
• Troubles de la fonction urinaire
• Trouble de la fonction sexuelle