Item 308 Flashcards
Physiopathologie de la dysphagie
. Physiopathologie: 2 types de dysphagies
- Dysphagies organiques (lésionnelles)
= dues à une lésion physique de l’oesophage
→ diagnostic par EOGD
* Typiquement
. prédominante sur les solides = élective
. aggravation progressive
. retentissement important: dénutrition rapide
- Dysphagies fonctionnelles
= dues à un trouble moteur de l’oesophage et/ou du pharynx
→ diagnostic par manométrie (pas de lésions à l’EOGD)
* Typiquement
. prédominante sur les liquides = paradoxale
. évolution intermittente / déclenchée par émotions, repas rapides
. peu de retentissement: pas de dénutrition
Définition de dysphagie
- Dysphagie: blocage ou gène à la progression des aliments. On distingue:
* dysphagie haute = au niveau du cou ≠ basse = rétrosternale
* dysphagie élective = prédomine sur les solides ≠ paradoxale = sur les liquides
!! NPC avec
* aphagie: impossibilité totale de déglutir
* odynophagie: douleur rétro-sternale au passage des aliments dans l’oesophage
Examen clinique devant une dysphagie
. Interrogatoire (++)
- Terrain: atcd de RGO / cancer / radiothérapie / VIH..
- Prise: médicamenteuse / intoxication alcoolo-tabagique (cancer)
- Anamnèse: évolution / ancienneté / facteurs déclenchants
- Signes fonctionnels
* Caractériser la dysphagie +++
. Siège: haute ou basse
. Mode: élective ou paradoxale
. Evolution: progressive ou paroxystique
* Rechercher des signes associés
. AEG / perte de poids / dysphonie / rumination (diverticule pharyngo-œsophagien)
. régurgitations / pyrosis / déglutition (fausses routes) / odynophagie
. Examen physique
- Prise des constantes: poids ++ / température / PA
- Pour orientation étiologique
* Ex. abdominal: recherche une HMG / TR (carcinose péritéale)
* Ex. Neuro : paires crâniennes / signes d’AVC, de myopathie
* Ex. buccal et ORL (fibroscopie pharyngo-laryngée) ++ : candidose / goître / ADP cervicale
- Arguments pour une dysphagie oropharyngée +++
* Dysphagie haute apparaissant dès la déglutition
* Associée à une toux / des régurgitations nasales
- Rechercher des signes de gravité (pour cancer) (PMZ)
* Troubles de la déglutition: cf risque de fausse route et pneumopathie +++
* Compression médiastinale +++ : dysphonie / hoquet / dyspnée / cave sup.
* Examen des aires ganglionnaires superficielles: Gg de Troisier ++
Bilan paraclinique d’une dysphagie
. Endoscopie oeso-gastro-duodénale (EOGD) (PMZ)
- Systématique devant toute dysphagie (!! même si tableau fonctionnel)
- Biopsies systématiques / recherche: cancer / oesophagite / diverticule / anneau
. Manométrie oesophagienne ++
- Systématique si absence de lésion à l’EOGD +++ : dysphagie fonctionnelle
→ étude du SIO + péristaltisme: recherche de troubles moteurs oesophagiens
. Autres examens: selon le contexte
- Transit OGD: si diverticule ou sténose serrée empêchant la FOGD
- TDM thoracique: si refoulement par une masse extrinsèque
- Naso-fibroscopie: en cas de dysphagie oro-pharyngée
- Echo-endoscopie: en 2nde intention si lésion pariétale de petite taille
Étiologies des dysphagies
. Dysphagies organiques
- Lésions de VADS
* Cancer des VADS
* Inflammation : angine
* CE pharyngé
* Diverticule de Zencker
- Lésions œsophagiennes
* Cancer de l’œsophage ou du cardia
* Œsophagite peptique
* Œsophagite médicamenteuse / à éosinophiles / infectieuse / caustique / radique
* Compression extrinsèque (ADP / goître)
* Diverticules du 1/3 moyen ou inférieur
* Obstacles intra-luminaux (rares)
. Syndrome de Plummer-Vinson
. Anneau de Schatzki
. Dysphagies fonctionelles
- Achalasie du sphincter supérieur de l’œsophage
- Méga-œsophage idiopathique : achalasie du sphincter inférieur de l’œsophage
- Maladie des spasmes diffus de l’œsophage
- Troubles moteurs secondaires
* Sclérodermie
* Pseudo-achalasie
* Neuropathies végétatives
- Globus Hystericæ
Diverticule pharyngo-œsophagien = diverticule de Zenker : ce qu’il faut savoir
= à la jonction pharyngo-oesophagienne postérieure (1/3 sup)
. Clinique: régurgitations +/- ruminations / haleine fétide / dysphagie haute indolore et intermittente / hypersialorrhée / pneumopathie d’inhalation
. nasofibroscopie : signe de la marée pathognomonique = une bouchée déglutie disparaît dans l’hypopharynx puis réapparaît = équivalent rumination.
. TOGD: confirme le diagnostic: image d’addition au 1/3 supérieur
. Traitement chirurgical
- par voie endoscopique : myotomie trans-muqueuse
- par voie cervicale externe : diverticulectomie avec myotomie du muscle crico-pharyngien
Cancer de l’œsophage et dysphagie : ce qu’il faut savoir
! A évoquer systématiquement devant toute dysphagie (PMZ)
. Cancer de l’oesophage révélé par une dysphagie dans 90% des cas
. Terrain
- Intoxication éthylo-tabagique (épidermoïde)
- Atcd de RGO avec EBO (adénocarcinome)
. Caractéristiques de la dysphagie
- Elective puis globale puis aphagie
- Evolution progressive sans intervalle libre
- Signes associés: hypersialorrhée / régurgitations / odynophagie
. Signes de malignité
- AEG avec dénutrition rapide +++ / ADP superficielles
- Signes de compression médiastinale: hoquet / dysphonie, etc.
. Diagnostic positif = FOGD avec biopsies
Œsophagite à éosinophiles : ce qu’il faut savoir
. Prédominance masculine
. Associé à manifestations atopiques
. Biopsies oesophagiennes étagées même si histologie normale
Syndrome de Kelly-Paterson (= anneau de Plummer-Vinson) = ?
= anneau fibreux oesophagien supérieur: dysphagie haute
avec anémie ferriprive (microcytaire) ++
FdR de cancer de l’oesophage
Anneau de Schatzki : ce qu’il faut savoir
= anneau par repli muqueuse du bas oesophage: dysphagie basse
avec hernie hiatale +/- RGO ++
. Maladie de Biermer / sclérodermie / LED / dermatomyosite …
Achalasie du sphincter supérieur de l’œsophage : ce qu’il faut savoir
. Sujet âgé
. Dysphagie indolore sévère +/- fausses routes
. Manométrie met en évidence l’absence de relaxation du sphincter supérieur lors de la déglutition
. Traitement = chirurgie
-> myotomie du muscle crico-pharyngien
Méga œsophage idiopathique = achalasie du sphincter inférieur de l’œsophage : ce qu’il faut savoir
. Physiopathologie
- Neuropathie idiopathique avec raréfaction des c. du plexus d’Auerbach
-> apéristaltisme oesophagien avec défaut de relaxation du SIO
. Diagnostic
- Clinique
* Dysphagie fonctionnelle: intermittente (puis permanente)
* Régurgitations ++ / terrain: 50-60ans et sex ratio = 1
- Paraclinique
* EOGD: !! souvent normale +/- sensation de « ressaut » au cardia
* TOGD: sténose du bas oesophage / dilatation en amont (image « en queue de radis »)
* Manométrie: fait le diagnostic +++
. apéristaltisme: constant
. absence de relax du SIO à la déglutition
. hypertonie de repos du SIO
. Complications
- Risque de dégénération en carcinome épidermoïde (surveillance ++)
- Pneumopathies d’inhalation
. Traitement
- Tt médicamenteux : myorelaxants = relaxation du SIO
* Inhibiteurs calciques: nifédipine (Adalate®)
* Dérivés nitrés: Risordan® (ES: RGO)
- Tt endoscopique
* Dilatation par ballonnet (séances à répéter)
* Injection de toxine botulique (mais transitoire)
- Tt chirurgical
* Séro-myotomie extra-muqueuse (opération de Heller)
Maladie des spasmes diffus de l’œsophage
. Clinique
- Douleur thoraciques rétro-sternales (!! pseudo-angineuses)
- La dysphagie prédomine sur les régurgitations
. Paraclinique
- FOGD = normale / TOGD = image « en pile d’assiette »
- Manométrie +++
* contractions synchrones diffuses sur péristaltisme normal
* pression du SIO au repos normale (≠ achalasie)
Globus Hystericæ = ?
. Sujet jeune / cancérophobe
. Gêne pharyngée “boule dans la gorge” augmentée par le stress
. Examen clinique et paraclinique normal
Pour quelle raison réaliser des biopsies oesophagiennes systématiques devant une endoscopie à muqueuse normale (dysphagie) ?
Recherche d’une oesophagite à éosinophile
