Item 201 Flashcards
Définitions des traumatismes abdominaux
. Contusions abdominales: traumatismes fermés
- organes pleins → hémopéritoine ++
. Traumatismes pénétrants: traumatismes ouverts
- organes creux → pneumopéritoine ++
2 dogmes concernant les traumatismes abdominaux
. Tout traumatisé abdominal est un polytraumatisé JPDC (80%)
. Tout polytraumatisé est un traumatisé abdominal JPDC (1/3)
Épidémiologie des traumatismes abdominaux
. Etiologie = AVP dans 75% des cas +++ / homme jeune / mortalité = 30%
. Rate = organe le plus touché (50% des contusions abdominales) puis foie
. Principale complication menaçant le pronostic vital = choc hémorragique +++
Examen clinique du traumatisé abdominal
. Interrogatoire
- Terrain: âge / atcd / allergies / SAT-VAT si plaie
- Prises: médicamenteuse (AVK-aspirine) / toxique (alcool)
- Anamnèse: mécanisme lésionnel +++ / lésions associées
- Signes fonctionnels: douleur / syndrome hémorragique
. Examen physique
- Constantes
* PA / Hémocue® / FC / température / FR / SpO2 / dextro
- Examen général = celui du polytraumatisé +++
* Evaluation des axes vitaux (PMZ)
. hémodynamique: PA (< 90) / FC (> 120) / signes de choc
. respiratoire: FR (> 20/min) / SpO2 (< 90%) / tirage-cyanose-sueurs
. neurologique: Glasgow / pupilles / signes de localisation / HTIC
* Recherche de lésions associées
. uro-digestives: défense / matité des flancs / BU pour hématurie
. ostéo-articulaires: palpation du cadre osseux / déformations
cutanées: plaie cutanée / SAT-VAT / lavage-exploration-pansement
- Examen abdominal
* Rechercher un hémopéritoine: matité des flancs / défense / contracture
* Recherche un pneumopéritoire: tympanisme / défense
* Toucher rectal: épanchement péritonéal / rectorragie
Bilan paraclinique d’un traumatisé abdominal
. Bilan 1ère intention = celui du polytraumatisé
- Bilan biologique immédiat
* Gpe-Rh-RAI / 2 déterminations (PMZ)
* NFS / GDS-lactates / iono-créat / BHC
- Imagerie en déchocage (3)
* Radio thorax / bassin
. Eliminent une autre cause de choc (hémothorax / fracture)
* Echographie abdominale +++
. Recherche épanchement intra-péritonéal (cul-de-sac / récessus)
. Recherche un hématome sous-capsulaire splénique ou hépatique
- TDM corps entier: bodyscan (TAP injecté à défaut)
* Seulement si état de stabilité hémodynamique (PMZ)
* Recherche hémopéritoine (hyperdense) / pneumopéritoine (hypodense)
* Recherche fracture-lésions-hématomes de la rate / du foie / du rein
. Bilan spécifique en cas de suspicion de traumatisme abdominal
- Bilan hépatique: ASAT-ALAT / GGT / PAL / bilirubine
- Bilan pancréatique: lipasémie-amylasémie +/- IRM pancréatique
- Bilan pré-thérapeutique
* Bilan pré-opératoire: Gpe-Rh-RAI / ECG / TP-TCA
Complications des traumatismes abdominaux
. Complications de tout traumatisme abdominal
- Choc hémorragique sur hémopéritoine +++
* La principale cause de mortalité chez les traumatisés abdominaux
!! Remarque
. choc hémorragique sur hématome rétro-péritonéal (fracture du bassin ++)
→ CI formelle à la chirurgie (cataclysmique): faire artério-embolisation (PMZ)
- Complications infectieuses
* Péritonite aiguë
. sur rupture d’un organe creux / syndrome infectieux +/- contracture
. antibiothérapie +/- toilette péritonéale sur laparotomie
* Abcès sous-phrénique
. Collection purulente sous-diaphragmatique / à distance du trauma
. Evoquer devant défense + Sd infectieux + dyspnée-hoquet (par irritation)
. CAT = drainage percutané sous TDM + ABT (C3G + aminoside)
. Complications spécifiques selon le type de traumatisme
- Rupture splénique secondaire sur hématome sous-capsulaire
* Hématome contenu uniquement par le péritoine
* Risque de rupture secondaire: max à J15 post-trauma
→ surveillance en milieu hospitalier prolongé +++
- Evolution post-splénectomie
* Complications: pancréatite aiguë / thrombocytose réactionnelle / infections
* Education et prophylaxie post-splénectomie (PMZ)
* Port d’une carte de splénectomisé
* Education du patient: consulter en urgence devant toute fièvre
* Vaccins: pneumocoque / grippe / haemophilus / méningocoque
* Antibioprophylaxie prolongée par oracilline (péni V 1 MUI 2x/j):
→ 5ans (enfant) / 2ans (adulte) / au long cours si patient ID
Traitement d’un traumatisé abdominal
. Mise en condition
- Hospitalisation / en urgence / en REA / pronostic vital
- Oxygénothérapie / monitoring cardio-tensionnel / pose 2VVP
- Repos au lit / maintien à jeun (urgence chirurgicale potentielle)
. Tt médical symptomatique (+++)
- Maintien de la stabilité hémodynamique
* Remplissage: cristalloïde ou colloïdes 500ml/15min IVL
* Noradrénaline: 0.2μg/kg/min en IVSE jusqu’à 5μg/kg/min
* Transfusion: culots globulaires +/- plaquettaires selon NFS
* Antalgiques / ventilation
. Antalgiques selon EVA: titration mophinique IV
. Si Glasgow < 8: sédation +/- intubation pour ventilation
. Tt chirurgical = laparotomie
- Indication +++
* Indiquée dès que plaie perforante ou choc + épanchement intra-péritonéal
* Laparotomie jamais indiquée si patient hémodynamiquement stable (PMZ)
- Laparotomie « écourtée » à visée diagnostique et thérapeutique
* Quel que soit le traumatisme abdominal
. Laparotomie = incision médiane
. 1er temps exploratoire / prélèvements pour ex. bactério
. Evacuation de l’hémopéritoine (système Cell-saver®)
. Lavage (« toilette ») péritonéal au décours / drains
* En cas de traumatisme splénique
. Tt chirurgical seulement si instabilité malgré plus de 2 CGR
. Splénectomie d’hémostase / envoi de la pièce en anapath. / drains
* En cas de traumatisme hépatique
. Packing: tamponnement péri-hépatique par des champs +/- sutures
!! Ne pas mobiliser le foie: risque d’embolie gazeuse ou désarmorçage
. Refermer en laissant les champs (!) / retrait à 24-48h par laparotomie
* En cas de traumatisme pancréatique
. Seulement si rupture du canal de Wirsung: pancréatectomie gauche
. Si rupture chez un patient stable: CPRE pour prothèse endo-canalaire ++
. Mesures associées
- Si plaie cutanée: SAT-VAT
- Si péritonite: antibiothérapie = Augmentin® + Gentamicine
- Si splénectomie: éducation du patient / port de carte / ABP (PMZ)
- P° des C° de décubitus (bas +/- HBPM) / ulcère de stress (IPP)
. Surveillance +++
- Clinique: PA / FC / Hemocue® / T / transit / ex. abdo / s. de choc
- Paraclinique: NFS-P / TP-TCA / BHC / lipase / TDM abdo répétés
