Item 151 Flashcards
Anapath des tumeurs hépatiques primitives malignes
. Carcinome hépato-cellulaire (CHC) +++
= 90% des tumeurs primitives malignes du foie
- Tumeur au dépens des hépatocytes / souvent encapsulée
- Vascularisée par l’artère hépatique
- Extension vasculaire veineuse +++ : veines portes et sus-hépatiques
. Autres tumeurs hépatiques primitives malignes
- Cholangio-carcinome intra-hépatique: tumeur des VB intra-hépatiques
- Carcinome fibro-lamellaire: variante rare / sujets jeunes et foie sain
Épidémiologie du carcinome hépato-cellulaire
. CHC = 5ème cancer dans le monde / variabilité géographique (Asie SE ++)
. 90% des tumeurs primitives du foie
. 4000 cas/an en France / sex ratio H > F = x2-4 / âge moyen = 45-50ans
. Facteurs de risque
- Cirrhose (PMZ): 80-90% des CHC secondaires à une cirrhose
* Hépatites virales: risque de CHC: post-VHC = 30% / post-VHB = 20%
* Alcool: risque de CHC sur cirrhose post-alcool = 15%
* Hémochromatose
* NASH
- Alimentation: aflatoxine (arachide/farine) / lutéoskyrine (riz)
- Prise d’anabolisants et/ou stéroïdes
Métastases d’un carcinome hépatocellulaire
. Poumon
. Surrénales
. Os
Clinique d’un carcinome hépatocellulaire
. Interrogatoire
- Terrain: sur cirrhose: hépatite virale chronique ou alcoolique
- Signes fonctionnels
* Signes généraux: AEG / amaigrissement / fièvre
* Douleur abdominale: hypochondre droit / épigastrique
* Décompensation de cirrhose +++
. Examen physique
- Signes d’une cirrhose sous-jacente +++
* IHC: ictère / angiomes stellaires / érythème palmaire / faetor / HD
* HTP: circulation abdominale collatérale / ascite / splénomégalie
- Signes positifs en faveur du CHC
* Masse dure et hétérogène à la palpation du foie
* Ictère multifactoriel (IHC, compression des VB, envahissement..)
- Bilan d’extension clinique
* Examen des aires ganglionnaires (!! schéma: PMZ): Gg de Troisier +++
* Toucher rectal (TR): recherche d’une carcinose péritonéale +++ / ascite
* Recherche souffle systolique pré-hépatique à l’auscultation (fistules artério-portales tumorales)
* Signes d’appels d’une métastase pulmonaire: dyspnée, hémoptysie..
Bilan paraclinique pour le diagnostic positif de carcinome hépatocellulaire
. Biologie
- Marqueur tumoral: alpha-foetoprotéine +++ (αFP)
* Diagnostic quasi-certain si α-FP > 500ng/mL
!! Remarque: autres cause d’élévation de l’α-FP
. Régénération (hépatite aiguë / hépatectomie) / grossesse
. Autres cancers: testicule / ovaire / estomac / endocrines
- Bilan hépatique
* Rechercher des anomalies dues à la cirrhose: cholestase / cytolyse
* Evocateur de CHC: ↑ paradoxale du facteur V (dissocation TP / F.V)
- Syndromes paranéoplasiques
* Polyglobulie (par sécrétion d’EPO par la tumeur)
* Hypercalcémie (“” de PTHrp “”)
* Hypoglycémie (par consommation de glucose “”)
. Imagerie
- Echographie hépatique: dépistage
* Nodule: hypoéchogène homogène (++) ou hyperéchogène hétérogène
* Hypervascularisation au doppler / rechercher thrombose de la v.porte
* Foie cirrhotique
- TDM abdominale injectée quadriphasique (non injecté puis 3 temps de l’injection) +++
* Temps artériel = réhaussement (hypervascularisation)
* Temps portal = hypodense (« wash-out »)
* Temps tardif (ou non injecté) = nodule hypodense et hétérogène
- IRM abdominale injectée
* Nodule en hyposignal T1 et hypersignal T2
* Réhaussement (hypervascularisation) et wash-out
* Indiquée en plus de la TDM si nodule = 1-2cm / en alternative si > 2cm
. Ponction biopsie hépatique (PBH)
!! indiquée seulement si le diagnostic de CHC n’est pas évident sur l’imagerie
- En pratique (critères de Barcelone) +++
!! valable seulement chez patient cirrhotique
* nodule < 1cm:
. échographie + αFP 1x/3M pendant ≥ 2ans hors évolution
* nodule = 1-2cm:
. CHC si hypervasc/washout sur IRM+TDM (2 examens)
. PBH sinon
* nodule > 2cm:
. CHC si hypervasc/washout sur 1 examen
. ou αFP > 200
. PBH sinon
- Modalités
* sous guidage écho ou TDM / !! après bilan d’hémostase (PMZ)
* biopsie pour ex. anapath: pose le diagnostic histologique
Modalités de dépistage d’un CHC sur cirrhose
Écho hépatique + αFP 1/6 mois
Bilan d’extension et pré-thérapeutique d’un carcinome hépatocellulaire
. Pour bilan d’extension
- TDM thoraco-abdomino-pelvienne injectée +++ : ADP / métastases
- Echo-doppler hépatique: envahissement porte: thrombose portale / ADP
- Si point d’appel clinique: scintigraphie osseuse / TDM cérébale
. Pour bilan pré-thérapeutique
- Evaluation de la gravité d’une cirrhose
* Biologie pour score de Child-Pugh
* EOGD pour recherche de varices oesophagiennes
- Bilan d’un terrain alcoolique (PMZ)
* Cs ORL/stomato: rechercher un cancer des VADS +++
+/- pan-endoscopie des VADS, TDM cervico-thoracique..
- Bilan pré-opératoire
* Bilan d’opérabilité: [GDS-EFR] / [ECG-ETT] / Karnofsky
* Bilan pré-opératoire: Gpe-Rh-RAI / Cs anesthésie
Diagnostics différentiels devant un nodule hépatique
. Métastase hépatique (PMZ)
- 1er diagnostic différentiel à évoquer devant toute tumeur hépatique
-TDM abdominale injectée +++ : pas de réhaussement au temps artériel
- Recherche une tumeur primitive si pas de cirrhose
. Tumeur hépatique bénigne (4)
- A évoquer devant tout nodule hépatique chez un patient non cirrhotique
- Kyste biliaire > angiome > hyperplasie nodulaire focale > adénome
. Abcès hépatique
- A pyogènes ou amibien / kyste hydatique
C’est quoi la différence entre les critères de Milan et les critères de Barcelone ?
(Le point commun c’est que les hépatologues aiment les villes du Sud)
. Critères de Milan
= permettent de poser l’indication de transplantation hépatique pour CHC
- Tumeur unique < 5cm
- 2-3 nodules < 3cm
. Critères de Barcelone
= permettent de dire si la PBH est nécessaire ou non au diagnostic de CHC
valable seulement chez patient cirrhotique
* nodule < 1cm:
. échographie + αFP 1x/3M pendant ≥ 2ans hors évolution
* nodule = 1-2cm:
. CHC si hypervasc/washout sur IRM+TDM (2 examens)
. PBH sinon
* nodule > 2cm:
. CHC si hypervasc/washout sur 1 examen
. ou αFP > 200
. PBH sinon
Évolution / Pronostic d’un CHC
. Histoire naturelle
- Métastases = poumons +++ > surrénales > os et cerveau
- Post-chirurgie: IHC post-op ++ / récidive quasi-constante à 5ans…
. Facteurs pronostiques (4)
- Stade TNM de la tumeur / métastases
- Stade BCLC
- Stade Child Pugh de la cirrhose / IHC +++
- Etat général du patient (cf alcoolique)
- Traitement envisageable (chirurgie possible)
Principes du traitement d’un carcinome hépatocellulaire
. Les indications ne sont pas au programme
. Traitements à visée curative
- Transplantation hépatique : critères de Milan
- Résection chirurgicale
* Indications
. Tumeur unique (+++) / sans envahissement portal
. et cirrhose stade Child A (sinon réserve insuffisante)
. avec pression portale et bilirubine normales
* Modalités
. Résection anatomique: hépatectomie ou segmentectomie
. Temps exploratoire = écho peropératoire / ex anapath.
- Destruction locale per-cutanée
* Indications:
. 3 nodules < 3cm ou tumeur unique à distance des voies biliaires ou vaisseaux / absence de trouble de l’hémostase
. Performance Status 0 / Child A-B / comorbidités
* Modalités
. Alcoolisation
. Radiofréquence
. Cryothérapie
. Traitements à visée palliative
(tumeur > 50% du foie / méta / Child C / Thrombose porte / non transplantable / échecs)
- Chimio-embolisation intra-artérielle
* Si Child A-B
- Thérapie ciblée
* Nexavar® (Sorafenib)
. Si Child A-B
. antiangiogénique par voie orale
. Effets-secondaires
- vasculaire ( HTA) / cutanés ( syndrome mains-pieds)
- digestifs ( diarhée) / généraux ( amaigrissement, anorexie, asthénie)
- Tt symptomatique
* Indications: performance status >2, child C
* Modalités: prise en charge de la douleur / support nutritionel
. Mesures associées
- Sevrage alcoolique si cirrhose (PMZ)
- Prise en charge de la douleur
- Soins palliatifs en fin de vie
- Soutien psychologique
- Prise en charge à 100%
. Surveillance
- Dépistage chez cirrhotique: αFP + écho abdo 1x/6M (PMZ)
- Post-opératoire: αFP / échographie / TDM réguliers A VIE
Généralités sur les tumeurs hépatiques secondaires
. Définitions
- Métastases synchrones = découverte simultanée au cancer primitif
- Métastases métachrones = découverte à distance de celle du primitif
. Fréquent +++
- Foie = 1er site de métastases tous cancers confondus
- Métastases = 70% des tumeurs hépatiques malignes: > CHC (!)
. Cancer primitif
- Cancer colo-rectal: (CCR) cancer le plus fréquent
- Autres cancers digestifs: oesophage / estomac / pancréas
- Cancer broncho-pulmonaire / sein
Clinique évocatrice de métastases hépatiques
. Interrogatoire
- Terrain: existence ou atcd de cancer primitif: digestif +++
- Signes fonctionnels
!! métastases hépatiques le plus souvent asymptomatiques
* AEG +++ / amaigrissement / douleurs de l’hypochondre droit
. Examen physique
- Ictère = compression ou envahissement biliaire / de mauvais pronostic
- Signes d’IHC: angiomes stellaires / faetor / hippocratisme, etc
- Palpation masse hépatique / HMG / rechercher une ADP (Troisier)
Bilan paraclinique devant suspicion de métastases hépatiques
. Pour diagnostic positif de métastase hépatique
- Bilan hépatique: cholestase (↑ PAL et GGT) / cytolyse (↑TA)
- Echographie: nodule hypoéchogène ou isoéchogène / sensible seulement si > 2cm
- TDM injectée: nodule hypodense / hypovascularisé: pas réhaussé +++ (≠ CHC)
- IRM: si doute malgré TDM / nodule en hyposignal T1 et hypersignal T2
. Pour recherche du cancer primitif (PMZ)
- Le plus souvent cancer connu, pas de problème; sinon:
- Bilan de 1ère intention
* Coloscopie et EOGD systématiques +++
* TDM thoraco-abdomino-pelvienne injectée
- Bilan de 2nde intention
* Rechercher sein / prostate / LNH / testicule / thyroïde
* PBH avec histo-IHC +/- PET-scan si toujours négatif
Principes de la prise en charge thérapeutique de métastases hépatiques
. Prise en charge
- Réunion de concertation multi-disciplinaire (RCP / PPS) (PMZ)
- Bilan d’opérabilité / bilan d’extension du cancer primitif
. Tt chirurgical curatif
- Tt chirurgical seulement si CCR et exérèse de toutes les métastases possible
- Modalités: tumorectomie / segmentectomie / hépatectomie
- Association avec Tt local (radiofréquence) et chimiothérapie ++
. Chimiothérapie palliative
- Si autre que CCR ou métastases non résécables ou mauvais état général
- Chimiothérapie systémique palliative + prise en charge de la douleur
. Dans tous les cas : prise en charge du primitif +++
. Mesures associées
- Soins palliatifs en fin de vie / douleur / psychologie
- Prise en charge à 100%
. Surveillance
- Dans le cadre du cancer primitif / écho ou TDM (++)
