Item 275 Flashcards
Physiopathologie de la péritonite aiguë généralisée
. Perforation d’un organe creux = passage des bactéries digestives (BGN et entéroB)
. Epanchement purulent dans cavité péritonérale = irritation péritonéale +/- généralisée
. Passage de liquide péritonéal dans circulation (via canal thoracique): bactériémie +++
Définition d’une péritonite aiguë généralisée
. Péritonite aiguë généralisée = inflammation aiguë du péritoine (infectieuse ou non)
Classification étiologique (Hambourg) des péritonites aiguës généralisées
. Péritonite primitive
= infection spontanée du péritoine sans lésion ou effraction
- PA d’origine hématogène: donc monobactérienne en général
- Germes: pneumocoque / BK / E. Coli (infection du liquide d’ascite)
- Etiologies
* PA sur infection d’ascite chez le cirrhotique
* PA au cours d’une dialyse péritonéale
. Péritonite secondaire (+++)
= PA secondaire à la perforation d’un organe creux (tube digestif)
- Germes: digestifs = BGN et entérobactéries (PA polymicrobienne)
- Etiologies
* PA appendiculaire (étiologie la plus fréquente de PA)
* PA gastro-duodénale: par perforation d’un UGD
* PA sigmoïdienne: par perforation d’une diverticulite
* PA biliaire: par perforation d’une cholécystite gangréneuse
* PA grêlique: sur maladie de Crohn / infarctus mésentérique / tumeur
* PA gynécologique: sur pyosalpinx/ endométrite / iatrogène
* PA post-opératoire: sur lâchage d’anastomose ou moignon (rare !)
* PA post-traumatique: plaie pénétrante abdominale / trauma fermé
. Péritonite tertiaire
= PA devenue chronique malgré un Tt bien conduit (M > 30%)
- Etiologies
* Sur défaillance multi-viscérale ++
* Sur infection intra-abdominale persistante
Clinique de la péritonite aiguë généralisée
!! Tableau souvent moins franc: surtout si sujet âgé ou immuno-déprimé
. Interrogatoire
- Terrain: antécédents: UGD / diverticulose / appendicectomie
- Prises médicamenteuses: AINS +++ / aspirine-AVK / toxiques
- Anamnèse: !! heure du dernier repas / mode de survenue
- Signes fonctionnels
* Douleur abdominale: localisée puis rapidement généralisée
* Signes associés: fièvre élevée (!! sauf vieux) / signes digestifs / iléus réflexe
. Examen physique
- Prise des constantes: température / PA / FC / FR / SpO2
- Examen abdominal
* Signes péritonéaux (« syndrome péritonéal »)
* Défense généralisée puis contracture: pathognomonique (PMZ)
* Touchers pelviens: TR/TV : cri de Douglas = épanchement
* NPO palpation des orifices herniaires systématique (PMZ)
- Rechercher des signes de gravité
* déshydratation (DEC par 3ème secteur): tachycardie / hypoTA
* sepsis sévère / choc: collapsus / oligurie / marbrures
Contracture abdominale = ?
. Ventre de bois
. Absence de respiration abdominale
. Mouvements volontaires abdominaux impossibles
Bilan paraclinique devant une péritonite aiguë
. Pour diagnostic positif
!! AUCUN: le diagnostic est clinique et c’est une urgence thérapeutique
→ PA évidente (= contracture): AUCUN examen ne doit retarder le traitement (PMZ)
. Pour diagnostic étiologique
- TDM abdomino-pelvienne ++: en pratique fait si tableau non sévère (sinon bloc)
- Eventuellement
* Echographie abdo-pelvienne: évalue appendice / VB / organes gynéco
* ASP : non indiqué
* Lipase: pour éliminer une pancréatite aiguë devant une suspicion clinique
. Pour évaluation du retentissement
- Hémocultures: systématiques et en urgence pour bactériémie (PMZ)
- NFS-CRP: hyperleucocytose neutrophile / Sd inflammatoire
- Bilan rénal: iono-urée-créatinine: recherche IRA (fonctionnelle)
- Hémostase: TP et plaquettes pour rechercher une CIVD
- GDS-lactate: surtout si insuffisance respiratoire ou tare chronique
. Pour bilan pré-thérapeutique
- Bilan pré-opératoire: Gpe-Rh-RAI / ECG-RTx / Cs anesthésie
Formes cliniques particulières de péritonite aiguë
. Particularités selon l’étiologie
- PA sur appendicite: pas de pneumopéritoine / pas d’examen nécessaire
- PA sur ulcère perforé: pas de fièvre au début / !! EOGD contre-indiquée
- PA sur diverticulite: gravité car souvent stercorale / pneumopéritoine ++
. Péritonite post-opératoire
- Complique ~ 2% des chirurgies digestives / typiquement J5-J7 postop
- Signes peu spécifiques (et fréquents en postop): TDM abdominale au moinde doute
- Rechercher écoulement purulent par drain ou cicatrice / collection
. Péritonite localisée = sur un abcès
- Abcès sus-mésocolique
* Etiologies = foie / rate / pancréas / estomac
* Clinique = hoquet / dyspnée / épanchement pleural réactionnel
- Abcès sous-mésocolique
* Etiologies = grêle / appendicite / diverticulite / pelvis
* Clinique = TR douloureux / pollakiurie / dysurie / ténesme
→ TDM abdo-pelvienne= visualise l’abcès
* hypodensité ne prenant pas le contraste
* entourée par coque périphérique se rehaussant
+/- bulles de gaz au centre (= germes anaérobies)
. Péritonite asthénique
- Sujets âgés +++ / immunodéprimés / cirrhotiques / dénutrition
!! contracture absente mais signes généraux grave / pronostic sévère
Signes de gravité d’une péritonite
. Terrain +++ : âge / CoM / ID / dénutrition / tare chronique
. Type de PA: péritonite stercorale (sur colectasie ++) ou traumatique
. Sepsis: bacteriémie à E. Coli ou anaérobies / choc septique
. Prise en charge: tardive / ABT initiale non adaptée
Complications d’une péritonite aiguë
. Choc +++
!! Souvent mixte: choc hypovolémique sur 3ème secteur
et choc septique sur sepsis bactérien à point de départ digestif
. En post-opératoire
- Abcès sous-phrénique: sur défaut de toilette péritonéale ou de drainage +++
- A évoquer devant tout hoquet / surélévation d’une coupole / fièvre persistante
→ CAT = ABT adaptés aux prélèvements et drainage (sous TDM ou chirurgie)
. Autres complications
- Emboles septiques à distance (rein /foie / cerveau)
- Pyléphlébite = thrombose septique de la veine porte
- Abcès de paroi / éventration: sur PA post-opératoire
- Occlusion digestive sur bride / adhérence / anomalie pariétale
Traitement d’une péritonite aiguë
. Mise en condition
- Hospitalisation / en urgence / en chirurgie digestive / REA si SdG
- Maintenir patient à jeun / bilan préop / repos strict au lit / pose VVP
!! Si enfant: NPO accord parental écrit (PMZ)
. Tt symptomatique
- Si choc: remplissage / catécholamine / ventilation en urgence
- Réhydratation et rééquilibration hydroélectrolytique: NaCl 9‰ IVL
- Antalgique-antipyrétique: paracétamol IV +/- antispasmodique
- Si vomissements: anti-émétique (métoclopramide) +/- SNG en aspiration
!! si suspicion de perforation d’UGD: IPP double dose IV
. Tt médicamenteux = antibiothérapie
- En urgence / probabiliste / parentérale / secondairement adaptée à l’ABG
!! active contre germes digestifs: BGN et anaérobies (le seul mot-clé ++)
- Si PA communautaire
* Augmentin® + gentamicine (arrêt J3) pendant ≥ 7J (10J chez l’enfant)
* Alternative (++): tri-ABT = [C3G + gentamicine + métronidazole] en IV
- Si PA nosocomiale
* Tazocilline® (pipéracilline + tazobactam) + amikacine (arrêt J5)
. Tt étiologique = chirurgical +++
!! Toujours les mêmes étapes dans toute chirurgie digestive
- Voie d’abord: laparotomie (sauf appendicite ou UGD sans SdG = coelioscopie)
- Exploration: bilan lésionnel: viabilité des organes / prélèvements pour bactériologie
- Geste selon étiologie: appendicectomie / suture d’UGD / sigmoïdectomie
- Anapath: NPO envoi de la pièce opératoire (s’il y en a une) (PMZ)
- Lavage: toilette péritonéale soigneuse (sinon abcès postop +++)
- Drainage / fermeture (+/- sur stomie puis rétablissement à distance)
. Mesures associées
!! Accord parental écrit si le patient est mineur
- P° C° de décubitus: [HBPM / bas de contention / lever précoce]
- P° de l’ulcère de stress: IPP PO
. Surveillance
!! Toujours la même en chirurgie digestive
- Clinique: [fièvre / transit / cicatrice / drains / mollets]
- Paraclinique: plaquettes pour HBPM / NFS-CRP
2 raisons pour lesquelles le diagnostic de péritonite aiguë est difficile chez le patient intubé / ventilé
. Patient curarisé : pas ou peu de contracture
. Patient inconscient : ne se plaint pas de douleur abdominale
