Item 300 Flashcards
Épidémiologie de la constipation chez l’adulte
. Symptome fréquent: 30% de la population générale / F > H (ratio = 3/1)
. Fonctionnelle en général, mais peut révéler une pathologie grave (CCR ++)
Définition de la constipation chez l’adulte
. Diminution de la fréquence des selles et/ou difficultés à la défécation
. Fréquence: en général on retient: < 3 selles par semaine
. La constipation est dite chronique si > 6 mois (!! ≠ diarrhée: 4S)
-> correspond à une insatisfaction par rapport à la défécation
Facteurs de risque de constipation chez l’adulte
. Sexe féminin / âge élevé / race noire
. Régime sans résidu / ration calorique journalière faible
. Prise médicamenteuses multiples
. Inactivité physique / alitement / faible niveau socio-économique
. Syndrome anxiodépressif / maltraitance physique ou abus sexuel
Étiologies de constipation chez l’adulte
. Constipation secondaire (« constipation-symptôme »)
- Etiologies iatrogènes (PMZ)
* Médicaments constipateurs
. Analgésiques: morphine +++ / codéine
. Ralentisseurs du transit (lopéramide)
. Autres: furosémide, anticholinergiques, lévodopa, neuroleptiques
- Etiologies obstructives
* Etiologies tumorales (PMZ)
. CCR / cancer anal / par compression extrinsèque (ovaire)
* Etiologies non tumorales
. Maladie de Crohn sténosante / colites (radique, ischémique)
- Etiologies neurologiques
* Neuropathie végétative (dysautonomie): diabète
* Paraplégie / Maladie de Parkinson (+ Lévodopa !)
- Etiologies métaboliques
* Hypothyroïdie
* Troubles ioniques: hypercalcémie / hypokaliémie
- Pathologies anales
« Constipation réactionnelle »: car douleur au passage des selles
* Causes = fissure anale / hémorroïdes
. Constipation primitive (« constipation-maladie »)
- Constipation distale (ou terminale ou dyschésie)
* Troubles de la statique pelvienne (+++)
. Prolapsus rectal: extériorisation du rectum à travers l’anus
. Rectocèle: hernie de la paroi antérieure du rectum dans le vagin (F)
* Troubles de la sensibilité rectale
= ↑ du seuil de perception rectale
. Fécalome chez le sujet âgé / encoprésie chez l’enfant
* Anisme (dyssynergie abdomino-périnéale)
= mauvaise coordination entre muscles abdominaux et pelviens
→ hypertonie du sphincter anal et m. pubo-rectal lors de la défécation
!! Peut être temoin d’un abus sexuel: à rechercher (PMZ)
* Mégarectum idiopathique
= diamètre du rectum > 6.5cm
. Clinique = constipation terminale intense avec fécalome
- Constipation de transit = inertie colique
= ↓ du péristaltisme colique post-prandial (+/- par ↓ du # plexus nerveux)
* Représente 13% des constipations / terrain = femme jeune ++
* M. de Hirschsprung: forme sévère = agénésie des plexus nerveux du rectum
. Constipation fonctionnelle +++
- Cause la plus fréquente (60% des cas) mais reste un diagnostic d’élimination
- Critères = classification de Rome III
* Absence de substrat organique (infl. / cancer / métabolique / anatomique)
* Absence de syndrome de l’intestin irritable
* Début > 6 mois et durée > 3 mois
* Présence d’au moins 2 critères/6 dans ≥ 1/4 des défécations
< 3 défécations /S
. Efforts de poussées
. Selles dures
. Sensation d’évacuation incomplète
. Sensation d’obstruction ou de blocage anorectal
. Utilisation de manoeuvres manuelles
Examen clinique devant une constipation de l’adulte
. Interrogatoire
- Terrain: atcd de: diabète / dysthyroïdie / CCR (dont familiaux) / MICI
- Prises: médicamenteuses +++ (PMZ) / alimentation (fibre/eau)
- Anamnèse: ancienneté (enfance ++) / calendrier des selles / retentissement ++
- Signes fonctionnels
* Caractériser la constipation (= critères de Rome pour TFI)
* Evolution (> 6M) / Fréquence (< 3x/S) / Aspect (dures)
* Manoeuvres manuelles / efforts de poussée
* Sensation d’obstruction / d’évacuation incomplète (dyschésie)
- Rechercher des signes associés
* signes d’alame: AEG / rectorragie (PMZ)
* syndrome rectal: épreinte / ténesme / faux-besoins
. Examen physique
- Prise des constantes: poids ++ /PA-FC / FR-SpO2 / T
- Examen digestif / proctologique
* TR avec examen de la marge anale: fissure / fécalome / CCR (PMZ)
* Examen du tonus anal / tonus abdominal / prolapsus / orifices herniaires
- Orientation étiologique
* Neurologique ++ : recherche déficit sensitivo-moteur / parkinson
* Pour CCR: recherche ADP (Troisier) / masse / rectorragie
* Pour hypothyroïdie: goitre / signes d’hypométabolisme
- Signes de gravité à toujours rechercher
* Rectorragies ou anémie / sang dans les selles ou au TR
* Perte de poids ou AEG / Atcd perso de cancer gynécologiques
* Evolution: constipation persistante / résistante / aggravation
Bilan paraclinique devant une constipation de l’adulte
. En règle générales AUCUN examen complémentaire dans constipation, sauf: (PMZ)
- Présence de signe de gravité: rectorragie / AEG / âge > 50ans / Apparition récente / Syndrome rectal / Antécédents familiaux
- Orientation clinique vers une constipation secondaire
- Constipation persistante malgré Tt (MHD +/- laxatifs pendant 6 mois)
. Bilan étiologique de 1ère intention = rechercher une constipation secondaire
- Bilan biologique (6)
* NFS-CRP: recherche anémie ferriprive / syndrome inflammatoire (CCR)
* Glycémie: recherche un diabète
* TSH +++ : recherche hypothyroïdie (TSH > 5μg/L)
* Iono-créatinine et calcémie: hypercalcémie / hypokaliémie / IR
* Iléo-coloscopie totale avec biopsies
. Indications (PMZ)
- Age d’apparition des symptômes > 50 ans
- Orientation clinique vers une lésion: AEG / rectorragies
- Indication à un dépistage systématique du CCR
- Recherche une étiologie obstructives: CCR +++ / Crohn / colite
. Bilan étiologique de 2ème intention = rechercher une constipation primitive
- Ssi pas d’amélioration par Tt initial: MHD seules puis MHD + laxatifs sur ≥ 6 mois
- et pas d’étiologie retrouvée au bilan de 1ère intention (biologie + coloscopie)
- Manométrie anorectale (MAR)
* Modalités
. Mesure tonus du sphincter anal: au repos / à la contraction
. Mesure seuil de perception rectale (ballon gonflé dans rectum)
. Réflexe recto-anal: relax du sphincter si ballon dans rectum
. Epreuve d’expulsion colique: anormale si temps > 2min
- Recherche
* Si hypertonie au repos: rechercher fissure anale / anisme
* Si seuil de perception ↑ = trouble de la sensibilité rectale
* Si absence de réflexe recto-anal: M de Hirschprung / étiologie neuro
- Temps de transit colique (TTC)
* Modalités
. Ingestion de marqueurs radio-opaques (pellets) puis ASP à +7J
* Recherche
. Normale = disparition de 100% des pellets
. Inertie colique = stagnation colique diffuse
. Constipation terminale = accumulation recto-sigmoïdienne
- Rectographie (ou défécographie) +/- IRM dynamique
* Technique
. Radio pendant défécation avec opacification par hydro-solubles
. Descente du périnée / vérification de la vacuité rectale post-défécation
* Recherche
. Troubles de la statique pelvienne: rectocèle ++, prolapsus
Complications de la constipation chez l’adulte
. Dues aux efforts de poussée répétés +++
- Fissure anale / hémorroïdes
- Prolapsus rectal / vésical
- Hernie inguinale (indirecte)
- Rectorragies
!! Incontinence anale: cf lésions nerveuses secondaires
. Fécalome
= Masse de merde dure dans le rectum
- Cº: occlusion intestinale / ulcération rectale / RAU / translocation +/- sepsis
. Fausse diarrhée du constipé
= « selles » liquides contenant des scybales (petites selles dures) alternant avec constipation
- Mécanisme: constipation → hypersécrétion digestive réactionnelle = émissions liquides
Traitement de la constipation chez l’adulte
. Prise en charge
- Tt en ambulatoire / suivi clinique régulier
. Tt non médicamenteux
- A instaurer devant toute constipation en 1ère intention +++ (PMZ)
- Education du patient
* Arrêt des médicaments potentiellement responsables
* Conseils à la défécation: rythme régulier, intimité
- Mesures hygiéno-diététiques
* Régime riche en fibres: céréales, 5 fruits et légumes
* Apports hydriques suffisant (1.5-2L/j ms pas d’augmentation spécifique)
* Activité physique régulière: pas vraiment d’effet direct mais pour la qualité de vie
- Supplémentation en fibres
* pas systématique / son de blé 15-40g/j / ↑ progressive (sinon ballonements)
- Prise en charge psychologique
* Selon terrain / en cas de constipation fonctionnelle ++
. Tt médicamenteux = laxatifs
- En 1ère intention: laxatifs osmotiques
= molécules non absorbées (sucres) : mouvement d’eau par effet osmotique
* Ex: Duphalac® (lactulose) / Polyéthylène glycol (PEG® / Forlax®)
- Laxatifs de lest: fibres naturelles ou synthétiques. Ex: Spagulax®
- Laxatifs émollients: Ex: huile de paraffine (Lansoyl®)
- Autres (à éviter +++)
* Laxatifs stimulants: stimulent le péristaltisme et sécrétions intestinales (lèsent les plexus nerveux)
. Tt étiologique si constipation primitive
- Biofeedback
= Technique de rééducation: coordination du relachement pelvien et poussée
* Pour anisme / dyssynergie ano-périnéale +++
- Tt chirurgical
* Pour rectocèle symptomatique ou prolapsus rectal exteriorisé
* Pour maladie de Hirschprung: colectomie avec anastomose colo-rectale basse
. Surveillance
- Clinique seulement / régulière
- Observance des MHD + laxatif et détection des abus +++
- Recherche d’apparition de signes d’alarme: AEG / rectorragie (PMZ)
Définition de la constipation chez l’enfant
- Stagnation des selles dans le côlon
- Fonction de l’alimentation ++
- Toute constipation aiguë doit faire évoquer un syndrome occlusif
Épidémiologie de la constipation chez l’enfant
. Constipation fréquente: 5% des nourrissons et 15-20% chez l’enfant
. Cause la plus fréquente de douleur abdominale chronique
Étiologies de constipation chez l’enfant
- Constipation fonctionnelle +++
- > Plus de 90% des cas de constipation chez l’enfant- Constipation secondaire
- Maladie de Hirschsprung
- Pseudo-obstruction intestinale chronique (POIC)
- Mucoviscidose
- Hypothyroïdie, diabète insipide, hypercalcémie
- Maladie coeliaque (rarement)
- Autres: malformations ano-rectales / tumeur neurologique
- Constipation secondaire
Examen clinique devant une constipation de l’enfant
!! si TR: toujours en présence des parents et après leur accord (PMZ)
. Interrogatoire
- Terrain
* Rechercher retard à l’émission du méconium (> 48h) +++
* Atcd familiaux de constipation / personnels (allergie PLV)
* Carnet de santé: évaluation de la courbe staturo-pondérale ++, habitudes de défécation
* Âge, lieu de naissance (France -> Dépistage de la muco), handicap
- Prises: type d’alimentation / prise médicamenteuse (opiacés)
- Anamnèse: date d’apparition / évolutivité / facteurs modifiants
- Signes fonctionnels
* Caractériser la constipation: fréquence / aspect des selles / mode de début / débâcle de selles
* Contexte : modification des habitudes alimentaires, difficultés psychosociales
* Signes associés: douleur / vomissement / ballonement / souillures / rectorragies
. Examen physique
- Prise des constantes: poids ++ / température / PA-FC-FR-SpO2
- Examen abdominal
* Palpation abdominale / recherche météorisme / BHA / orifices herniaires
* TR: recherche ampoule rectale vide ou fécalome (avec parents +++)
- Examen de la marge anale: recherche fissure / prolapsus
- Examen général: retentissement
* Rechercher un syndrome carentiel / dénutrition
* Complication: fissure anale ++ / fécalome / encoprésie / épisodes sub-occlusifs
Arguments en faveur d’une cause organique / fonctionnelle devant une constipation chez l’enfant
. Arguments en faveur d’une cause organique +++
- Retard d’émission du méconium (> 48h)
- Nourrisson < 18 mois, constipation primaire
- Retentissement sur la croissance staturo-pondérale
- Episodes occlusifs ou sub-occlusifs / vomissements / débâcle de selles
- Signes associés évoquant une pathologie causale (hypoT)
- Ballonements abdominaux / prolapsus rectal
- Constipation persistante malgré Tt bien conduit
. Arguments en faveur d’une cause fonctionnelle
- Régime alimentaire
* Insuffisance d’hydratation et d’apport de fibres, faible volume de résidus (lait de mère)
* Mauvaise reconstitution du lait artificiel
- Modalités de la défécation
* Gêne mécanique à l’exonération : douleurs anales, hypotonie pariétale abdominale
* Toilettes : installations inadaptées, conditions d’accès difficiles
- Terrain
* Antcdts familiaux de constipation fonctionnelle, morphine
* Période d’acquisition de la propreté, handicap, contexte psychosocial
Bilan paraclinique devant une constipation de l’enfant
. Si pas d’argument pour une constipation organique
!! AUCUN examen complémentaire n’est nécessaire (PMZ)
- Un examen clinique normal est suffisant pour éliminer une cause organique
- Si constipation sévère : ASP pour pour évaluer le degré de rétention stercorale
Maladie de Hirschsprung : ce qu’il faut savoir
. Généralités
Maladie due à l’absence des cellules ganglionnaires des plexus nerveux
→ absence de contractilité intestinale = stase du bol fécal
. Diagnostic
- Examen clinique
* Anamnèse
. Retard d´émission du méconium +++
. Constipation précoce et sévère
* Examen physique
. Ampoule rectale vide ou débâcle au TR
. Episodes de ballonnement abdominal +/- syndromes occlusifs
- Examens complémentaires
* Pour diagnostic positif
. ASP = distension colique / ampoule rectale vide
. Lavement = disparité de calibre (zone pathologique rétrécie)
. Manométrie = absence du réflexe recto-anal inhibiteur (ballon)
* Pour confirmation diagnostique
. Biopsie rectale = agénésie ganglionnaire / coloration AChE
. Traitement
-> Tt chirurgical: exérèse de la zone atteinte / abaissement colorectal
