Item 234 Flashcards
Épidémiologie de la diverticulose
. Diverticulose concerne les pays développés surtout (patient âgés)
. Fréquent: 20-35% de la population / Augmentation avec l’âge: 50% des > 70ans
. 80% des diverticuloses ne sont découvertes qu’au stade de la diverticulite
. Facteurs protecteurs: alimentation riche en fibres / activité physique régulière
. Facteurs favorisants: âge élevé (> 50ans): en pratique le seul vrai FdR +++
. Remarque: !! AINS = non favorisants mais aggravent les diverticulites
Définitions de diverticule / diverticulose / diverticulite
. Diverticule: hernie de la muqueuse/sous-muqueuse à travers la paroi colique
. Diverticulose: présence asymptomatique de diverticules dans le colon
. Diverticulite: inflammation +/- infection d’un diverticule
!! Remarques
« Sigmoïdite » = diverticulite du sigmoïde / !! dénomination obsolète
- Topographie = possible dans l’ensemble du colon mais sigmoïde +++ (90%)
Traitement d’une diverticulose colique non compliquée
. Abstention thérapeutique +++
. Régime riche en fibres / Régularisation du transit
. Pas de surveillance
Clinique de la diverticulite
. Interrogatoire
- Terrain: âge > 50ans / régime pauvre en fibres / diverticulose connue
- Prises médicamenteuses: AINS ++ / aspirine-AVK (aggravants)
- Anamnèse tableau aigu / !! heure du dernier repas (cf pré-op)
- Signes fonctionnels
* Douleur: en FIG si sigmoïde +++ (en FID si colon droit: patient asiatiques)
* Fièvre: quasi-constante / modérée (38°C) à élevée (39ºC) si complications
* Signes digestifs: nausées / vomissements / transit (!! normal dans 50% des cas)
* Iléus réflexe: inconstant / tableau de syndrome occlusif aigu
* Signes urinaires (d’irritation) pollakiurie / dysurie (donc BU systématique)
. Examen physique
- Prise des constantes: température / PA-FC / FR-SpO2
- Examen abdominal
* Palpation: douleur / défense / contracture / vérifier orifices herniaires (PMZ)
* TR +++ : recherche épanchement dans Douglas / masse palpable (abcès..)
* Retentissement: recherche de complications (PMZ)
. Abcès péri-diverticulaire: masse à la palpation / fièvre persistante sous ABT
. Perforation-péritonite: contracture / matité / cri de Douglas +/- pneumopéritoine
. Fistule sigmoïdo-vésicale: aspect des urines (troubles = fécès) / ECBU
. Occlusion intestinale (iléus): arrêt des matières et des gaz / météorisme
. Hémorragie: rectorragies +/- syndrome anémique (asthénie / pâleur)
Bilan paraclinique d’une diverticulite
. TDM abdomino-pelvienne injectée avec opacification par voie basse +++
- En urgence: examen de réfence en 1ère intention devant toute suspicion clinique
- Pour diagnostic positif (4)
* Présence de diverticules (opacifiés) = diverticulose
* Epaississement pariétal (> 5mm) (et mésos) / contours flous
Infiltration (densification) de la graisse péri-diverticulaire +++
* Réhaussement: prise de contraste de la paroi du diverticule = inflammation
- Pour recherche de complications (3)
* Abcès périsigmoïdien = masse liquidienne +/- bulles avec paroi se réhaussant
* Perforation colique: fuite extra-digestive d’air ou de produit de contraste
* Fistule colo-vésicale: air dans la vessie et opacification de la fistule puis vessie
- Pour éliminer des diagnostics différentiels: pathologies uro/gynéco
. Pour évaluation du retentissement
- NFS-CRP: syndrome inflammatoire / hyperleucocytose PNN
- Hémocultures: rechercher une bactériémie (PMZ)
- BU-ECBU / iono-urée-créatinine
. Bilan pré-thérapeutique
- Bilan pré-op: Cs anesthésie / Gpe-Rh-RAI / ECG-RTx / TP-TCA
!! NPO bilan du terrain: patient souvent âgé (diabète, CV, etc)
. Remarque: autres examens d’imagerie
- ASP: non recommandé / rechercherait pneumoperitoine
- Echographie abdominale: non recommandée en 1ère intention sauf femme jeune
- Coloscopie +++
* Formellement contre-indiquée à la phase aiguë (cf risque de perforation: PMZ)
* Mais toujours indiquée à +6S d’une 1ère diverticulite pour bilan étiologique
Diagnostic différentiel de diverticulite
. Causes digestives
- CCR surinfecté +++ (!! forme « pseudo-tumorale » sténosante de diverticulite)
- Colite ischémique +++
- Colite infectieuse (bactérienne)
- Colite inflammatoire (MICI)
. Causes extra-digestives de douleur abdominale
- Uro-néphro: PNA / colique néphrétique
- Gynéco: torsion d’annexe / GEU / kyste
Complications de diverticulite
. Abcès péri-diverticulaire
- Clinique:
* Défense et douleur intense / masse à la palpation et au TR
* Persistance ou aggravation du syndrome infectieux sous ABT +++
- Paraclinique: TDM abdomino-pelvienne
* collection hypodense / !! non opacifée par voie basse
* réhaussement de la paroi après injection (coque)
!! si présence de bulles gazeuses = germes anaérobies
. Péritonite généralisée
- 4 stades (classification de Hinchley)
I (abcès péricolique) / II (abcès pelvien) / III (généralisée purulente) / IV (stercorale)
!! péritonite stercorale = complication la plus grave de la diverticulite (M =22%)
- Clinique: contracture abdominale et syndrome infectieux sévère
- Paraclinique: pneumopéritoine + épanchement au TDM (et ASP)
. Fistule diverticulaire
= Fistule sigmoïdo-vésicale +++ (drainage spontané du diverticule dans la vessie)
- Clinique: IU polymicrobiennes récidivantes / pneumaturie ou fécalurie / dysurie
- Paraclinique: TDM = pneumocystie (air dans vessie) / hydrosoluble dans la vessie
. Sténose et occlusion colique
« forme pseudo-tumorale » de la diverticulite / !! rechercher le CCR quand même
- Clinique: syndrome occlusif progressif / masse sigmoïdienne à la palpation
- Paraclinique: sténose au scanner / au décours: coloscopie pour éliminer un CCR (PMZ)
. Hémorragies diverticulaires
- cf diverticules = 1ère causes d’HD par voie basse après 50ans
. Récidives +++
- Risque de 30% à 5ans si épisode de diverticulite non compliqué
- Si pas de récidive à +5ans: peu de risque de récidive au-delà
- Récidive en générale plus grave que la première poussée
Traitement d’une diverticulite aiguë
. Mise en condition
- Hospitalisation / en urgence / en chirurgie si :
* Tableau hyperalgique avec signes d’irritation péritonéale
* Impossibilité de maintenir une hydratation orale
* Pas d’amélioration à 48-72h de ttt ambulatoire
* Pas de surveillance possible
* Terrain fragile
* Signes de gravité au TDM
- Maintenir patient à jeun / repos strict au lit / pose VVP +/- SNG
- Arrêt médicaments (AINS, metformine..) (PMZ) / Cs anesthésie
. Antibiothérapie
- Probabiliste / active contre entérobactéries et anaérobies / en parentéral / II adapté à l’ABG
→ Augmentin® 3g/J en IV (ou C3G-Flagyl®) / allergie: ciprofloxacine + métronidazole
- Relais PO après 48h d’apyrexie pour 7 à 10 jours au total
. Tt symptomatique
- Réquilibration hydro-électrolytique: réhydratation NaCl 9‰ IV
- Antalgique-antipyrétique: paracétamol 4x1g IV (!! pas d’AINS)
- Antispasmodiques: spasfon PO ou IV / anti-émétiques ou SNG
. Tt chirurgical
- En urgence (« à chaud »):
* Indications: complication aiguë: péritonite / occlusion / abcès non drainable
* Modalités: laparotomie / opération de Hartmann; en 2 temps:
1. sigmoïdectomie puis stomie iliaque (!! NPO anapath)
2. puis rétablissement de la continuité à + 3 à 6 mois
(ou anastomose-résection +/- stomie en 1 temps: selon conditions locales)
- A distance (« à froid »): à +2/3 mois
* Pour prévention des récidives (chirurgie prophylactique)
* Indications (formelles = 2)
. Après une poussée chez un sujet < 50ans
. Après une poussée avec des SdG TDM (abcès / fuite d’air-PdC / fistule)
. 2ème poussée sinon
* Modalités
!! NPO coloscopie totale préalable pour rechercher un cancer colorectal (PMZ)
. coelioscopie ++ / sigmoïdectomie emportant la charrnière recto-sigmoïdienne
. NPO envoi en anapath / rétablissement par anastomose colo-rectale en 1 temps
. Tt des complications
- Abcès péri-sigmoïdien
* Si < 5cm: Tt médicamenteux (ABT) suffit
* Si > 5cm (ou résistance à l’ABT)
* Drainage percutané sous guidage TDM (ou écho)
* Si inefficace ou impossible: drainage chirurgical (+/- sigmoïdectomie)
. Péritonite généralisée
- ABT + Tt chirurgical en urgence:
- Laparotomie + exploration et prélèvements / toilette péritonéale
- Sigmoïdectomie +/- anastomose colorectale ou Hartmann
. Fistules diverticulaires
- Tt médicamenteux par ABT à chaud
- Tt chirurgical en 1 temps à distance (sigmoïdectomie + excision de la fistule)
. Sténose colique
- Sigmoïdectomie si symptomatique
- Tt médicamenteux si asymptomatique (régression spontané à contrôler)
. Hémorragies digestives
- En général, résolution spontanée après Tt médical de la diverticulite
- Si persistance: sclérose sous endoscopie ou embolisation sélective sous TDM
- Si échec: Tt chirurgical (colectomie segmentaire ou totale d’hémostase)
. Prévention / diverticulose
!! Pas de Tt spécifique
- Aucun n’a demontré son efficacité dans la prévention de la survenue de diverticulite
- Seulement si troubles du transit (constipation +++)
- Régime alimentaire riche en fibres / examen physique régulier et adapté
- Laxatif non irritant sur de courtes periodes: ex. laxatif osmotique (Forlax®)
. Mesures associées
- Prévention des C° de décubitus: bas de contention + HBPM
. Surveillance
- Clinique: transit / constantes (fièvre) / cicatrice / mollets / douleur
- Paraclinique: NFS-CRP / si persistance de la fièvre sous ABT: TDM pour abcès +++
