Item 345 Flashcards
Étiologies de vomissements aigus chez l’adulte
. Etiologies digestives
- Gastro-entérite aiguë infectieuse +++
- Occlusion digestive ++: grêle > colon
- Autres: appendicite / péritonite / colique hépatique / pancréatite aiguë
. Etiologies neurologiques
- Méningite ou hémorragie méningée (syndrome méningé)
- HTIC: sur processus expansif: HED-HSD / tumeur / abcès..
- Vertiges: syndrome vestibulaire: périphérique ou central (AVC)
. Étiologies ophtalmologiques : GAFA +++
. Étiologies métaboliques
- Insuffisance surrénale aiguë (ISA)
- Acidose métabolique / acido-cétose
- Hypercalcémie / IRA
. Iatrogénie / toxique
- Iatrogène +++ : chimiothérapie / post-AG / AINS / opiacés
- Intoxication alcoolique aiguë: à éliminer systématiquement
. Autres étiologies
- Infarctus du myocarde (IDM): à evoquer devant tout terrain vasculaire
!! Grossesse (« fonctionnels » à T1 / rechercher une complication si T2/T3)
Définition et physiopathologie des vomissements
. Définition
- Vomissement: expulsion active par la bouche du contenu gastrique avec contractions
- On distingue: vomissements aigus si < 7J ≠ vomissements chroniques si > 7J
!! NPC avec régurgitations = pas d’effort de vomissement ni de nausées
. Physiopathologie
- Area postrema: « centre du vomissement » = mésencéphale (plancher du V4)
- Influx (facteurs déclenchants) nombreux: odeur / vue / réflexe nauséeux
- Efférences:
* nerfs vague / phrénique / rachidiens = contraction → vomissement
* stimulation SNA = signes végétatifs → nausée, pâleur, sueur
Étiologies de vomissements chroniques chez l’adulte
. Etiologies digestives
- Obstructives chroniques +++
* Sténose chronique du grêle
. MICI: Maladie de Crohn
. Compression extrinsèque: carcinose péritonéale ++, bride.
. Cancer: adénocarcinome du grêle, lymphome
* Obstacles gastro-duodénaux
. UGD: sténose ulcéreuse ++
. Compression extrinsèque: pseudo-kyste ou cancer du pancréas
. Cancer: adénocarcinome: gastrique / duodénal / pancréas
- Etiologies fonctionnelles
* Gastroparésie = troubles de la vidange gastrique (neuropathie diabétique)
* POIC: pseudo-obstructions chroniques de l’intestin grêle
. Autres étiologies à rechercher
- Psychiatriques +++ : mais doit toujours rester un diagnostic d’élimination
- Chimiothérapie / Grossesse / HTIC
Examen clinique devant des vomissements chez l’adulte
. Interrogatoire
- Terrain: atcd: chirurgie digestive / diabète / FdR CV
- Prises: médicamenteuses / caustiques / alcool (PMZ)
- Anamnèse: installation / évolution / DDR chez une femme
- Signes fonctionnels
* Caractériser les vomissements
. Ancienneté (+/-1M) / évolution / fréquence / horaires (repas)
. Type et contenu: bilieux / alimentaire / fécaloïde / sanglant
* Rechercher des signes associés
. signes digestifs: douleur / arrêt M&G / météorisme / ictère
. signes neurologiques: céphalées / troubles de la conscience
. autres: douleur thoracique (IDM) +++
. Examen physique
- Prise des constantes: température / PA-FC / FR-SpO2 (PMZ)
- Pour évaluation du retentissement
* Déshydratation +++ : hypoTA / tachycardie / sécheresse (PMZ)
* Autres: dénutrition (si chronique) / troubles de la conscience
- Pour orientation étiologique
* Examen abdominal
. Palpation abdominale: douleur / défense / contracture / masse
. Syndrome occlusif: arrêt du transit / météorisme
. Palpation des orifices herniaires et TR: toujours systématiques (PMZ)
* Examen neurologique (PMZ)
. Syndrome méningé: céphalées / raideur de nuque / photophobie
. Syndrome d’HTIC: céphalées / troubles oculo-moteurs / conscience
. Autres: vertiges (syndrome vestibulaire) / migraines / glaucome aigu
Bilan paraclinique devant des vomissements chez l’adulte
. Pour évaluation du retentissement
- Systématique = rechercher une déshydratation
* NFS: hémoconcentration (DEC) / anémie (Mallory-Weiss)
* Iono-urée-créatinine: alcalose / hypokaliémie / IRA fonctionnele
+/- selon la clinique:
* Radio thorax: pour pneumopathie d’inhalation (si fièvre / conscience)
* FOGD pour Mallory-Weiss, oesophagite peptique (si hématémèse)
. Pour diagnostic étiologique = selon la clinique
- si vomissements aigus
* Si orientation vers digestif
. Bilan hépatique / lipasémie (PA) / NFS-CRP (appendicite)
. Echographie (appendicite) / TDM (PA)
* Si orientation vers neuro
. Ponction lombaire si syndrome méningé
. TDM cérébrale si HTIC ou trauma
* Si orientation vers métabolique
. Glycémie et BU (acido-cétose)
. Ionogramme / calcémie (THE)
!! NPO (PMZ)
. hCG pour grossesse: systématique si femme jeune
. ECG et troponine si FdR CV (pour IDM inférieur)
- si vomissements chroniques
* Si orientation vers grêle: entéroscanner ou transit du grêle
* Si orientation vers gastro-duodénal: FOGD
Complications des vomissements
. Troubles hydro-électrolytiques +++
- Déshydratation extra-cellulaire (hémoconcentration / natrémie normale)
- Troubles ioniques: alcalose métabolique / hypokaliémie / hypochlorémie
- Hypovolémie: IRA fonctionnelle / hypotension voire collapsus
. Pneumopathie d’inhalation (PMZ)
- Pneumopathie du lobe inférieur droit / germes anaérobies ++
- Syndrome de Mendelson = IRespA par inhalation de liquide gastrique
. Syndrome de Mallory-Weiss
= déchirure de la muqueuse oesophagienne au niveau du cardia
→ hématémèse post-vomissements (mais vomissements non sanglants)
. Rupture de l’oesophage (syndrome de Boerhaave)
- Clinique: violente DT à la suite d’un vomissement / dyspnée
- Paraclinique: pneumédiastin à la RTx / confirmation par TDM
. Autres complications
- Oesophagite peptique (si vomissements chroniques / FOGD)
- Amaigrissement +/- dénutrition (si vomissements chroniques)
- Impossibilité de prendre un médicament vital PO
Prise en charge thérapeutique des vomissements chez l’adulte
. Mise en condition
- Indications de l’hospitalisation
* Déshydratation majeure (cf rehydratation IV nécessaire)
* Echec du Tt anti-émétique: vomissements incoercibles
* Empêche la prise d’un médicament vital (AVK / Tt IS..)
* Patient diabétique (cf risque d’hypoglycémie / d’acido-cétose)
* Etiologie nécessitant l’hospitalisation (occlusion, appendicite)
→ Maintenir patient à jeun +/- pose VVP
. Tt symptomatique
- Pose sonde naso-gastrique (SNG)
* Si vomissements abondants / deshydratation / troubles de la conscience
!! NPO compensation volumique (RL) / IPP pour ulcère de stress (PMZ)
- Rééquilibration hydro-électrolytique
* Réhydratation = soluté isotonique (NaCl 0.9% en IVL)
* Hypokaliémie = supplémentation potassique (Diffu-K® ou KCl)
- Médicaments anti-émétiques
* En 1ère intention = PO chaque fois que possible (sinon IV)
* Antidopaminergiques dans le cadre de vomissements non chimio-induits
. Dompéridone (Motilium®) 10mg x3/24h / PO seulement
. Métoclopramide (Primperan®) 10mg x3/24h / PO ou IV
. Métopimazine (Vogalène®) 15-30mg/j PO / 10-20mg/J IV
* Anti-émétiques dans le cadre d’une chimiothérapie
. benzodiazépine : si vomissements anticipatoires
. corticoïdes
- systématique à la phase aiguë (J1) et retardée (J2-J3)
- MP IV ou prednisolone PO / 40-60mg en 1 prise / le matin
. anti-neurokinine 1
- systématique à la phase aiguë (J1) et retardée (J2-J3)
- aprépitant (Emend®) 125mg (J1) et 80mg (J2-J3) PO
. anti-5HT3 = sétrons
- systématique à la phase aiguë (J1) seulement
- Odansétron (Zophren®) 8mg PO le matin
. Tt étiologique +++
- ABT si méningite / Tt chirurgical si appendicite ou occlusion digestive
- Hydrocortisone si ISA / biphosphonate si hyperCa / insuline si acido-cétose
. Surveillance
- Clinique seulement
* Efficacité: disparition des vomissements, de la DEC
* Tolérance: syndrome extrapyramidal +++ , inhalation
Diagnostic différentiel de vomissements
. régurgitations = pas d’effort de vomissement ni de nausées
. ruminations = remontées volontaires
Mesures urgentes devant des vomissements chez l’enfant
. Examen clinique
- Éliminer urgence étiologique
* Chirurgicale : vomissements bilieux / défense / contracture
* Infectieuse : fièvre +/- sepsis sévère
* Neurologique : signes d’HTIC / syndrome méningé / trouble de conscience
- Éliminer une urgence symptomatique
* En aigu : déshydratation = perte de poids / pli cutané
* En chronique : dénutrition = diminution du pannicule adipeux
* Si fausse route : signes respiratoires
. Prise en charge
- Préparation à une chirurgie
* Appel du chirurgien de garde
* Consultation anesthésique
* Autorisation parentale
* Bilan pré-opératoire : Gpe / Rh / RAI / hémostase
- Correction de l’hypovolémie
* VVP de bon calibre
* Ionogramme sanguin
* Remplissage vasculaire + Réhydratation IV
* Surveillance : monitoring cardio-respiratoire / diurèse
- Traitement symptomatique des vomissements
* Mise à jeun / sonde nasogastrique +/- aspiration
* Antiémétiques IV
Examen clinique devant des vomissements chez l’enfant
. Interrogatoire
- Terrain: atcd (infectieux / digestifs): carnet de santé / contage
- Prises: régime alimentaire / prise de médicaments / croissance staturo-pondérale / calendrier vaccinal
- Anamnèse: ancienneté mode d’installation / évolution
- Signes fonctionnels
* Caractériser le vomissement
. Mode de début : brutal ou progressif / intervalle libre après la naissance
. Horaire: par rapport aux repas (post-prandial / à distance) / nb sur une journée
. Modalités: en jet / aux changement de position
. Contenu: alimentaire / sanglant / bilieux / sécrétoire
. Évolution et réponse aux thérapeutiques
* Rechercher des signes associés
. Fièvre / anorexie (perte de l’appetit) / pâleur
. Troubles du transit (diarrhée +++) / rectorragie
. Syndrome polyuro-polydipsique / toux / céphalées / photophonophobie
. Examen physique
- Prise des constantes
* Température / PA -FC / FR-SpO2
* Pesée +++ : comparaison avec dernier poids connu (PMZ)
- Pour orientation étiologique
* Examen abdominal
. Palpation abdominale / des OGE (cf HCS) / orifices herniaires
. Recherche d’une cicatrice / HSM / masse abdominale (boudin = IIA) / ondulations péristaltiques
. TR pour rectorragie / fécalome (en présence et accord des parents: PMZ)
* Examen neurologique: signes de gravité (PMZ)
. Recherche d’un syndrome méningé (pâleur / geignard / !! apyrétique)
. Recherche d’une HTIC (fontanelle bombée / PC ↑ / hypotonie)
* Recherche d’un foyer infectieux
. Ex. ORL: otoscopie: recherche otite / angine
. Ex. pulmonaire: recherche pneumopathie
. BU pour recherche pyélonéphrite / acido-cétose
Bilan paraclinique devant des vomissements chez l’enfant
!! Si vomissements aigus avec examen clinique normal = AUCUN
- Si orientation clinique forte (ex: diarrhée = GEA): le diagnostic est clinique
- Dans tous les cas: aucun examen n’est systématique / tous sont orientés !
. Si déshydratation sévère
- Ionogramme sanguin / urée / créatinine (THE-IRA)
- NFS / protidémie / glycémie (DEC-HyperG de stress)
. Si orientation vers:
- Urgence chirurgicale: échographie abdominale (ASP uniquement si vomissements bilieux)
- Cause neurologique: syndrome méningé = PL / HTIC = TDM cérébrale+ FO
- Cause infectieuse: NFS / CRP / hémocultures / ECBU / Radio thorax
- Cause métabolique: BU (acido-cétose) / calcémie / GDS
- Bêta-HCG
Étiologies de vomissements aigus +/- fébriles chez l’enfant
. Très fréquent
- GEA
- Causes infectieuses extra-digestives
* Pneumopathie, otite, angine, pyélonéphrite
. Fréquent
- Cause chirurgicale
* Invagination intestinale aiguë, appendicite aiguë, torsion d’annexe
- Cause neurologique
* Méningite, HSD, tumeur intracrânienne
. Rare
- Acidocétose diabétique
- Insuffisance surrénale aiguë
- HTA majeure
Étiologies de vomissements chroniques non fébriles chez l’enfant
. Très fréquent - Sténose du pylore - Erreur diététique : excès d'apport . Fréquent - Intolérance alimentaire : APLV / Maladie cœliaque - Migraine - Épilepsie . Rare - Intoxication chronique - Maladie métabolique - Grossesse chez l'adolescente - Cause psychogène
Occlusions néonatales : ce qu’il faut savoir
. Généralités
- Pales causes de vomissement du NN
- Étiologies: pathologies congénitales
* Atrésie duodénale (+/- trisomie 21)
* Vice de rotation de l’anse intestinale primitive : mésentère commun
* Atrésie et sténose du grêle, iléus méconial (+/- mucoviscidose)
* Maladie de Hirschsprung
. Clinique = triade
- Vomissements : alimentaires puis bilieux, parfois simple refus alimentaire
- Signes digestifs : douleurs abdo, météorisme
- Arrêt des matière et des gaz : retard à l’élimination méconiale (> 36h)
. Paraclinique :
- ASP, échographie +/- opacification digestive
. Chirurgie en urgence
+/- Recherche d’un syndrome génétique
Sténose du pylore : ce qu’il faut savoir
. Définition: hypertrophie des fibres circulaires du muscle pylorique
. Epidémiologie: garçons > filles / 1/500 naissances
- FdR = prématurité
- Svt isolé
. Examen clinique
- Intervalle libre après la naissance (3-4 semaines en moyenne)
- Vomissements répétés / alimentaires / post-prandiaux / en jet, abondants +/- hématémèse
- Palpation de l’olive pylorique / ondulations péristaltiques (rares)
- Enfants affamés +++ / !! Pas de fièvre / ictère
. Examens complémentaires
- Échographie pylorique +++ : visualise l’hypertrophie du muscle pylorique
- ASP de face: retrouve des NHA / distension gastrique
- Remarque: FOGD seulement si hématémèse / TOGD non indiquée
- Bio : ionogramme sanguin -> alcalose hypochlorémique +/- hypokaliémie
. Tt symptomatique: réhydratation / rééquilibration hydro-électrique
. Tt étiologique = chirurgical: pyloromyotomie longitudinal extra-muqueuse
!! NPO autorisation parentale écrite devant toute chirurgie chez mineur
