Item 273 Flashcards
Anatomie des hémorroïdes
. Hémorroïdes internes
- Issues de l’a. rectale supérieure / elles sont sous-muqueuses
→ situées au-dessus de la ligne pectinée (qui limite canal anal et bas rectum)
- Pathologies: rectorragies / prolapsus hémorroïdaire
. Hémorroïdes externes
- Issues de l’a. rectale inférieure / elles sont sous-cutanées
→ situées au-dessous de la ligne pectinée (au niveau de la marge anale)
- Pathologie: thrombose hémorroïdaire externe
Définition hémorroïdes
. Hémorroïdes: structures vasculaires physiologiques / sont internes ou externes
. Rôle fonctionnel: peu connu mais participe à la continence du sphincter anal
. Pathologies hémorroïdaires: ensemble des pathologies imputable aux hémorroïdes
Épidémiologie des hémorroïdes
. Prévalence: pathologie hémorroïdaire très fréquente
. Facteurs de risque
- Age (pic = 45 à 65 ans) / atcd familiaux
- Troubles du transit: constipation (efforts de poussées répétés)
- Grossesse: accouchement, post-partum
- Hypertension portale
- Obésité / Station assise prolongée
Examen clinique devant toute suspicion de pathologie hémorroïdaire
. Terrain: rechercher les FdR
- En particulier: troubles du transit / grossesse (PMZ)
. Signes fonctionnels
- Rechercher douleur anale / suintement
- Rectorragies non mélangées et rythmées par les selles
. Examen physique
- Examen de la marge anale: rechercher tuméfaction / prolapsus hémorroïdaire
- TR : recherche rectorragie / douleur / tuméfaction interne / masse tumorale
- Anuscopie: permet d’examiner les hémorroïdes internes / indispensable
4 types de pathologies hémorroïdaires
. Crise hémorroïdaire = crise fluxionnaire
- Sensation de châleur/brûlure ou pesanteur périnéale ; accentuée par défécation
- Œdème et hémorroïdes congestives à l’examen physique
- Au décours d’une diarrhée/constipation ou aliments (épices) / dure ~ 3-4jours
. Prolapsus hémorroïdaire
- Définition: extériorisation des hémorroïdes internes en dehors de l’anus
- Signes fonctionnels: gêne anale / suintements / saignements
- Examen physique
* Tuméfaction anale rouge / souple / +/- réductible
* Faire pousser pour exterioriser le prolapsus +++
. Rectorragies hémorroïdaires
- Définition: sang issu des capillaires sous-muqueux (et non des hémorroïdes)
- Clinique
* Présence de sang rouge sur les selles (et non mélangé aux selles)
* Rythmés par les défécations (fin) / saignement rouge et indolore
- Remarques
* Jamais grave / ne donne qu’exceptionnellement une anémie
!! Ne sont dus qu’aux hémorroïdes internes (pas les externes)
. Thrombose hémorroïdaire
- Définition: formation d’un thrombus dans les hémorroïdes: externes»_space; internes
- Signes fonctionnels
* Douleur anale d’apparition brutale / intense / non rythmée par la défécation
* non pulsatile et patient apyrétique (diagnostic différentiel avec abcès anal)
- Examen physique
* Tuméfaction bleue / dure / très douloureuse
* Extériorisée si concerne les hémorroïdes externes
- Evolution
* Résolution spontanée en quelques semaines le plus souvent
* ou élimination du caillot par érosion cutanée → saignements
Bilan paraclinique pour diagnostic d’hémorroïdes
. AUCUN +++
. Le diagnostic positif, étiologique et l’évaluation du retentissement sont cliniques (PMZ)
Traitement des hémorroïdes
. Prise en charge
- En ambulatoire
. MHD et régularisation du transit (PMZ)
- Lutte contre la constipation: régime riche en fibres +/- laxatif
- Eviter alcool et épices (poivre) / station assise prolongée / Hygiène locale ++
. Tt médicamenteux
- Indication
* Dans la majorité des crises aiguës: si thrombose et rectorragies ++
* En 1ère intention et pour une courte durée (1 semaine)
- Modalités (3)
* AINS PO ++ : efficaces sur la douleur et l’oedème +/- thromboses
* Antalgiques: en appoint si douleur / antalgiques de niveau 1 ou 2
* Veinotoniques: action locale (Daflon®)
* En pratique: crème avec AINS + antalgiques + veinotonique: Proctolog®
. Tt instrumental
- Indication
* En 2nde intention si échec du Tt médicamenteux
* Seulement pour les hémorroïdes internes symptomatiques +++
- Modalités (3)
* Ligature élastique / photocoagulation à l’infrarouge / sclérose
* Dans tous les cas: plusieurs séances réalisées en ambulatoire
* Efficacité: bonne à court terme mais récidives fréquentes
. Tt chirurgical
- Indication
* Apres échec du Tt médicamenteux et instrumental
* Seulement pour les hémorroïdes internes symptomatiques +++
- Techniques
* Hémorroïdectomie et cicatrisation dirigée (intervention de Milligan)
* Hémorroïdopexie avec agrafage circulaire (intervention de Longo)
* Ligature sous contrôle doppler des artères hémorroïdales
5 diagnostics différentiels à évoquer devant un patient qui se présente pour des “hémorroïdes”
. Abcès ano-périnéal . Cancer de l'anus . IST . Prolapsus rectal . Fissure anale
1 diagnostic à évoquer devant une fissure anale chez un jeune homme de 19ans
Maladie de Crohn
