Item 150 Flashcards
Anatomopathologie des cancers de l’estomac
. Adénocarcinome +++ (90%)
- Formes histologiques (classification de Lauren)
* Forme intestinale = prolifération organisée / différenciée / estomac distal ++ / forme macroscopiquement ulcérée / la plus fréquente
* Forme diffuse = prolifération en amas / peu différenciée / estomac proximal ++
. dont linite: paroi épaissie et blanchâtre / cellules en « bague à châton »
- Localisation
* Muqueuse gastrique à plus de 2 cm de la jonction gastro-œsophagienne
* Antre = 40% / cardia-fundus = 20% / corps = 15% / diffus = 25%
- Immunohistochimie
* Recherche statut du récepteur HER-2 sur biopsie
* si bilan d’extension évoque une forme métastatique
. Autres types histologiques
- Tumeurs stromales (GIST) : tumeurs mésenchymateuses / bénignes ++
- Lymphome digestif non hodgkinien (MALT)
Épidémiologie du cancer de l’estomac
. 3ème cancer digestif en France (après CCR et oesophage)
. i ~ 10/100 000 – sex ratio H > F = x2-3 – âge moyen = 70ans
. Distribution géographique particulière
. Beaucoup fréquent en Asie (Japon ++) et en Amérique du Sud qu’en Europe-US
!! Au niveau mondial, représente quand même la 2nde cause de mortalité par cancer
Quelles sont les trois formes héréditaires d’adénocarcinome gastrique ?
. Mutation du gène de la E-cadhérine (CDH1)
. Syndrome de Lynch (HNPCC)
. Polypose adénomateuse familiale (PAF)
Mutation du gène de la E-Cadhérine et cancer de l’estomac : ce qu’il faut savoir
. Génétique
- Transmission autosomique dominante / pénétrance quasi-complète
- Mutation = gènes CDH1 ( supresseur de tumeur)
- codant pour la E-cadhérine impliquée dans adhésion intercellulaire ( d’où le phénotype en bague à chaton)
. Diagnostic
!! Etude du gêne CDH1 dans le cadre d’une consultation d’oncogénétique
- A partir de 14 ans pour les apparentés
- Indications consultation oncogénétique
* Dépistage génétique si ≥ 1 critère parmi:
≥ 2 cas de cancers gastriques diffus chez apparentés 1er/2nd degré dont un cas avant 50 ans
≥ 3 cas de cancers gastriques diffus chez apparentés 1er/2nd degré quel que soit l’âge
. cancer gastrique diffus avant 40-45 ans
. cancer gastrique diffus associé à un carcinome mammaire lobulaire infiltrant ou à un cancer colo-rectal à cellules indépendantes chez un même individu ou chez deux apparentés au 1er/2nd degré
. aggrégation familiale de carcinomes mammaires lobulaires infiltrants non liés à BRCA, en l’absence d’ Atcd familial de cancer gastrique
- Consultation d’oncogénétique
* Séquençage sang circulant: recherche de la mutation sur le gène CDH
* Immunohistochimie E-Cadhérine sur tissu tumoral inutile (perte d’expression constante dans les formes sporadiques)
. Prise en charge
- Gastrectomie prophylactique à partir de 20 ans
Clinique du cancer de l’estomac
. Interrogatoire
- Terrain = FdR: atcd d’UGD / HNPCC / alimentation / alcool-tabac
- Signes fonctionels
* signes généraux: AEG / amaigrissement / fièvre paranéoplasique
* signes digestifs: douleur ulcéreuse / HD: hématémèse-méléna
* signes obstructifs: vomissements (pylore ++) / dysphagie (cardia ++)
. Examen physique
- Signes positifs en faveur
* Masse épigastique inconstante / asymptomatique ++
- Bilan d’extension clinique (5)
* Examen des aires ganglionnaires: ganglion de Troisier (!! schéma: PMZ)
* Toucher rectal (TR): recherche carcinose péritonéale +++
* Examen abdominal: hépatomégalie métastatique / ascite
* Métastases à distance: ex. neurologique / pulmonaire / cadre osseux
- Syndromes paranéoplasiques
* Hypercoagulabilité = phlébites récidivantes MI/MS (syndrome de Trousseau)
* Acanthosis nigricans = lésion cutanée hyperpigmentée rugueuses (plis ++)
* Syndromes auto-immuns = anémie hémolytique / MAT / NG (GEM)
Bilan paraclinique pour le diagnostic positif de cancer de l’estomac
. Endoscopie oeso-gastro-duodénale +++ (EOGD) (PMZ)
- Biopsies multiples (≥ 8 sur lésions + biopsies antrales (HP !)) / ex. anapath: histologie / !! NPO recherche d’HP
- Visualisation de la tumeur: siège / taille / aspect mascroscopique / sténose
!! Devant tout ulcère gastrique visualisé, biopsie des berges indispensable
Bilan d’extension et pré-thérapeutique d’un cancer gastrique
. Pour bilan d’extension
- TDM thoraco-abdomino-pelvienne injectée +++
* Pour extension loco-régionale: ADP / envahissement du pancréas ++
* Pour métastases (hépatiques / pulmonaire/ovariennes ) / carcinose péritonéale
- Echo-endoscopie non systématique
* Evaluation de l’envahissement pariétal et statut ganglionnaire
* Si tumeur superficielle surtout (avant résection endoscopique) / linite
- TEP-TDM non systématique :
* si TDM TAP équivoque
- Scinti Os / IRM cérébrale : sur point d’appel
. Pour bilan pré-thérapeutique
- Bilan nutritionel: poids / albumine / préalbumine (PMZ)
- Bilan du terrain alcoolo-tabagique ++ / Karnofsky-PS OMS
- Bilan préo-opératoire: Gpe-Rh-RAI / Cs anesthésie / bio standard
!! Remarque
- si HP+ : NPO de rechercher +/- éradiquer HP chez les parents au 1er degré
- Marqueurs tumoraux: pas d’intérêt ni pour le diagnostique ni pour le suivi
- Si < 40ans : consultation génétique pour rechercher syndrome HNPCC
Diagnostics différentiels d’adénocarcinome gastrique
. Tumeurs stromales (GIST)
- Tumeurs mésenchymateuses / bénignes ++ / mutation c-kit
- Localisation: estomac (50%) / grêle (30%) / colon (10%)
!! Récidives très fréquentes = surveillance au long cours par TDM
. Lymphome digestif non hodgkinien (MALT)
- Lymphome issu du tissu lymphoïde associé aux muqueuses (digestives)
- Représente 12% des LNH et 3% des tumeurs malignes de l’estomac
- LNH à cellules B dans 90% des cas / FdR = infection à HP +++
- Bilan d’extension et Ann-Arbor similaires aux autres LNH
Étiologies d’acanthosis nigricans
. Insulinorésistance (D2 / SOPK / obésité)
. Hypothyroïdie
. Sarcoïdose
. Adénocarcinome gastrique
Facteurs de risque de lymphome digestif
. Infections par Hélicobacter Pylori
. Infections par EBV
. Immunodépression
. Maladie cœliaque
Complications post-gastrectomie
. Post-gastrectomie précoce +++
- Amaigrissement
- Malabsorption / syndrome carentiel
* Carence en vitamine B12 si gastrectomie totale/ en folates (B9) = anémie mégaloblastique
* Autres: stéatorhée / en fer (!! anémie mixte) / hypovitaminose K
- Dumping syndrome
* cf: arrivée brutale des aliments dans jéjunum → substances vasodilatatrices
= diarrhée / lipothymie / sudation / malaise : 20min après repas
- Syndrome du petit estomac: satiété et ballonement post-prandial précoce
- Oesophagite par reflux biliaire, dyspepsie
- Diarrhée chronique: liée à la vagotomie tronculaire
. Post-gastrectomie tardifs+++
- Ulcère anastomotique
- Malabsorption / syndrome carentiel
* Carence en vitamine B12 si gastrectomie totale/ en folates (B9) = anémie mégaloblastique
* Autres: stéatorhée / en fer (!! anémie mixte) / hypovitaminose K
- Oesophagite par reflux biliaire, dyspepsie
- Cancer sur moignon de gastrectomie
!! Remarque
- si anémie macrocytaire précoce en post-gastrectomie partielle (des 4/5e)
- carence en B9 (par ↓ apports) beaucoup plus probable que B12 (réserves ++)
Pronostic adénocarcinome gastrique
. Survie à 5ans = 15% tous stades (formes localisées= 59% / si M+ = 2%)
. Facteurs pronostiques
- Extension = score TNM +++
- Mauvais:
* âge > 70ans
* tumeur proximale / tumeur diffuse ou linite
* T > 4cm ou T3-4 / N+ / M+
. Risque de second cancer
- Risque de cancer colo-rectal et de cancer du grêle augmenté par rapport population générale si ADK estomac avant 50 ans
Traitement à visée curative d’un adénocarcinome gastrique
. Traitement chirurgical
- Exérèse complète de la tumeur associée à un curage ganglion- naire (sans splénopancréatectomie avec au minimum 15 ganglions)
- L’étendue de l’exérèse dépend de la localisation initiale de la tumeur :
* gastrectomie des 4/5ème avec anastomose gastro-jéjunale pour les cancers de l’antre
* gastrectomie totale avec anse grêle montée en Y pour les autres localisations
. Traitement néo-adjuvant
- Une chimiothérapie péri-opératoire (pré- et post-opératoire)
* par 5-Fluorouracile et cisplatine
* doit être proposée à tous les malades de stade supérieur à I
. Traitement adjuvant
- Une radio-chimiothérapie post-opératoire
- à base de 5-Fluorouracile
- doit être proposée aux malades n’ayant pas eu de chimiothérapie pré-opératoire :
* si le curage est insuffisant et que la tumeur est de stade supérieur à I
* en cas d’envahissement ganglionnaire pN2 ou N3 quel que soit le type de curage réalisé
* en cas d’envahissement ganglionnaire pN1 avec un curage ganglionnaire suffisant à discuter au cas par cas selon l’état général, nutritionnel du malade et son avis après information claire
Facteurs de risque de cancer de l’estomac
. Lésions pré-cancéreuses
- Gastrite chronique atrophique et métaplasie intestinale par infection à Helicobacter pylori
- Maladie de Biermer
- Gastrectomie partielle pour affection bénigne
- Ulcère gastrique
- Maladie de Ménétrier
- Polype gastrique adénomateux
. Facteurs génétiques
- Cancer gastrique diffus héréditaire : mutation du gène de la E-Cadhérine
- Syndrome HNPCC (Lynch)
- Polypose adénomateuse colorectale familiale
. Facteurs environnementaux
- Faible niveau socio-économique
- Faible consommation de fruits et légumes
- Forte consommation de nitrites et de sel
- Forte consommation de tabac
Quelles sont les 3 situations où il est recommandé de chercher systématiquement H. pylori et de l’éradiquer s’il est présent
. Apparentés au premier degré de malades ayant un cancer de l’estomac
. Patients ayant un syndrome HNPCC ou syndrome de Lynch
. Patients atteints de polypose adénomateuse familiale (PAF)
