Item 320 Flashcards
Définitions cholestase
= diminution du débit de la bile dans le duodénum (!! pas forcément obstructif)
. 2 mécanismes possibles
- Cholestase extra-hépatique: obstacle sur les VB extra-hépatiques
- Cholestase intra-hépatique: dysfonction des hépatocytes (IHC)
. Conséquence = accumulation des composants de la bile dans la circulation
- Bilirubine conjuguée → ictère avec urines foncées et selles décolorées
- Acides biliaires → purit + urines mousseuses + malabsorption (L et Vit ADEK)
- Cholestérol → hypercholestérolémie + xanthomes (dépôts sous-cutanés)
!! Remarques
- Un ictère n’implique pas une cholestase (ex: hémolyse / Gilbert)
- Une cholestase n’implique pas une obstruction des VB (ex: IHC)
- Un ictère avec prurit implique l’origine cholestatique (sels biliaires)
- Ictère et couleur des urines
* Ictère cholestatique = urines foncées (et selles décolorées)
* Ictère non cholestatique = urines claires (et selles normales)
Définitions bilirubine
= produit de dégradation de l’hème (contenue dans les hématies)
. Bilirubine libre comprend:
- bilirubine plasmatique liée à l’albumine (car hydrophobe)
- bilirubine non liée: neurotoxicité car franchit la barrière hémato-méningée
. Bilirubine conjuguée
- Conjuguée dans hépatocytes par BUGT1 puis passe dans bile
- Soluble = élimination digestive / colore les selles et urines
. Valeurs normales
- Bilirubine totale < 17 μM dont: libre < 12 μM / conjuguée < 5 μM
- En pratique; ictère clinique visible si bilirubinémie ≥ 50μM
Étiologies d’ictère
. Ictère à bilirubine conjuguée = cholestatique
- Cholestase intra-hépatique = par insuffisance hépatocytaire
* Hépatites (virale / alcoolique / médicamenteuse / auto-immune)
* Cirrhose hépatique (alcoolique / virale / hémochromatose / Wilson..)
* Stéatose aiguë gravidique / Cholestase gravidique
* Stéatose hépatique (alcoolique / NASH)
* Carcinome hépato-cellulaire / métastases hépatiques
* Cirrhose biliaire primitive
* Abcès hépatique
* Granulomatose (tuberculose / sarcoïdose)
* IC
- Cholestase extra-hépatique = par obstruction des voies biliaires
* Lithiase de la VBP +/- angiocholite
* Compression extrinsèque:
. Adénocarcinome tête du pancréas ++
. Ampullome Vatérien
. Pancréatite chronique (pseudo-kyste / fibrose)
. Adénopathies
* Cholangiocarcinome / Cholangite sclérosante primitive
. Ictères à bilirubine libre = non cholestatique
- Toutes les hémolyses chroniques
- Maladie de Gilbert (déficit partiel en BUGT1)
- Maladie de Crigler-Najjar (déficit complet en BUGT1)
Causes d’ictère chez l’alcoolique
. Hépatite aiguë alcoolique
. Pancréatite (aiguë ou chronique)
. Cirrhose / stéatose hépatique
Examen clinique devant un ictère
. Interrogatoire
- Terrain: atcd de cirrhose / hépatite / lithiase biliaire
- Prises: médicamenteuse (hépatotoxique) / alcool (PMZ)
- Anamnèse: voyage / phase pré-ictérique (Sd pseudo-grippal)
- Signes fonctionnels
* Syndrome cholestatique: ictère / selles décolorées / urines foncées
* Signes associés: prurit / douleur abdominale / AEG / fièvre / HD
!! Remarque: peu de prurit dans cholestase sur IHC car peu de sels biliaires
. Examen physique
- Prise des constantes: température (PMZ) / poids (amaigrissement)
- Examen abdominal
* Palpation: rechercher hépatomégalie / masse (grosse vésicule)
* Toucher rectal: nodules de carcinose / méléna-rectorragies
* Signes d’IHC et d’HTP +++
. IHC = angiomes stellaires / érythrose palmaire / faetor / HD
. HTP = circulation veineuse collatérale / splénomégalie / ascite
- Retentissement de la cholestase
* Stéatorrhée (cf malabsorption par déficit en acides biliaires)
* Carences en vitamines liposolubles
. Vit D = ostéomalacie (douleurs osseuses)
. Vit K = troubles de la coagulation (hémorragies)
. Vit E = neuromyélopathie
. Vit A = hespéranopie (troubles de la vision nocturne)
Bilan paraclinique devant un ictère
. Pour diagnostic positif
- BHC = syndrome de cholestase biologique
* PAL > 4N +++
* Bilirubine totale > 40μM
* GGT ↑ (après PAL / peu spécifique)
* ASAT/ALAT: cytolyse variable selon l’étiologie
* Dosage de la bilirubine conjuguée / libre
. Si ictère cholestatique: [bilirubine conjuguée] ↑
. Si ictère non cholestatique: [bilirubine libre] ↑
. Pour orientation étiologique: en 1ère intention
- Echographie abdominale (PMZ)
* systématique / en 1ère intention / en urgence
* Recherche une dilatation des voies biliaires +++
. Si dilatées = cholestase extra-hépatique
. Si non dilatées = cholestase intra-hépatique
* Recherche une pathologie hépatique
. cirrhose, stéatose, tumeur
- Bilan biologique
* Hémogramme: recherche anémie / hyperleucocytose / hyperPNE
* Transaminases: si cytolyse importante: hépatite ou colique aiguë
* Hémostase: TP + facteur V: recherche une IHC
* VS/CRP +/- électrophorèse des protéines sériques
* EPP: recherche d’une bloc β-γ = hépatopathie
* Sérologies +++
. Hépatites virales: VHA / VHB / VHC +/- D si VHB+
. Autres: VIH / EBV / CMV
. Examens de 2nde intention: dans l’ordre
- TDM abdominale: si dilatation VB avec obstacle non retrouvé
- Cholangio-IRM: discuter si cholestase extra-hépatique
- Echo-endoscopie: pour étude de la VBP et du pancréas ++
- Ac anti-ML et anti-LKM1: pour hépatites auto-immunes
- Autres: CPRE, biopsie hépatique si masse
Diagnostics différentiels d’un ictère
. Mélanodermie
. Hypothyroidie = aspect jaune cirreux (cf item 246)
. Prise de carotène (mangeur de carotte)
Cirrhose biliaire primitive : ce qu’il faut savoir
. Maladie auto-immune chronique: destruction des canaux biliaires
. Clinique
- Femme +++ (90%) / âge mur (55 ans) / terrain auto-immun
- CoM = syndrome sec (70%) / PR (20%) / thyroïdite (20%)
- prurit précédant l’ictère / ictère d’apparition tardive et continue
. Paraclinique
- Bilan hépatique: augmentation isolée des PAL/GGT
- Bilan immuno: confirmation par Ac anti-mitochondries +++
!! Imagerie (cholangiographie ou bili-IRM) = normales
- PBH +++
. Evolution
- Cirrhose tardive / rechercher malabsorption, HTP
. Traitement
- Acide urso-désoxycholique
- Contre le prurit : cholestéryramine
- Supplémentation en vitamines liposolubles ADEK
- Seul traitement curatif : transplantation hépatique
Cholangite sclérosante primitive : ce qu’il faut savoir
. Physiopathologie
- Inflammation + fibrose des VB intra et extra-hépatiques
!! Atteinte oblitérante de tout l’arbre biliaire (≠ CBP)
. Clinique
- Homme ++ (70%) / jeune (40ans) (≠ CBP)
- Pathologies associées = MICI: RCH > MC (PMZ)
- Prurit et ictère chronique +/- douleur HCD et fièvre (simule angiocholite)
. Paraclinique
- Bilan hépatique = cholestase chronique: GGT et PAL ↑
- Cholangio-IRM (ou cholangiographie) = sténoses diffuses +++
- Immuno = ANCA positifs dans 70% des cas (non spécifiques)
. Evolution
-C° = cholangiocarcinome / cirrhose biliaire II
. Traitement
- Acide urso-désoxycholique
- Contre le prurit : cholestéryramine
- Supplémentation en vitamines liposolubles ADEK
- Seul traitement curatif : transplantation hépatique
Ictères à bilirubine libre : maladie de Gilbert et Crigler-Najar : ce qu’il faut savoir
. Maladie de Gilbert
= ↓ de l’activité de la BUGT1 (ε de conjugaison de la bilirubine, cf supra)
- Tº autosomale récessive / bénin et fréquent +++ (3-10% de la population)
- BHC = élévation isolée et modérée de la bilirubine libre sans autre anomalie
- Augmenté par le jeun
. Maladie de Crigler-Najjar
- Type 1 = activité de la BUGT1 nulle → transplantation hépatique précoce
- Type 2 = ↓ importante mais pas totale → Tt par inducteurs enzymatiques
Épidémiologie et physiopathologie de l’ictère néonatal
. Epidémiologie
!! Ictère néonatal fréquent: 1/3 des NN à terme / 2/3 des prématurés
. Physiopathologie
- Ictère cliniquement visible si [bilirubine] ≥ 50μM
- Facteurs d’hyperbilirubinémie physiologique chez le NN
* Durée de vie des GR diminuée = production ↑
* Immaturité hépatique = conjugaison ↓ (prématuré ++)
* Augmentation de la fréquence du cycle entéro-hépatique
- Facteurs aggravant l’hyperbilirubinémie physiologique
* Hypoalbuminémie / médicaments liés à l’albumine
* Polyglobulie / hématome (ex: bosse séro-sanguine)
* Prématurité / jeûne / infection / diabète maternel
* Hypoglycémie / acidose / hypoxie / hypothermie
Examen clinique devant un ictère néonatal
. Examen clinique
- Interrogatoire - Dossier obstétrical
* Terrain
. FdR d’incompatibilité (Gp-Rh / transfusions) / Atcd familiaux
. Mode d’allaitement / terme de l’enfant (prématurité)
* Anamnèse
. Contexte infectieux: sérologies / fièvre per-partum
. Date-heure d’apparition +++ / évolution
- Examen physique
* Caractéristiques de l’ictère
. Intensité de l’ictère (extension plantaire = intense)
. Anamnèse: précoce (< 48H) / prolongé (> 1S)
* Orientation étiologique
. Signes de cholestase: urines foncées / selles décolorées
. Signes d’hémolyse: hépatosplénomégalie / pâleur
. Signes d’infection: SMG / fièvre / signes hémodynamiques (cf item 23)
. Signes de gravité = neurologiques (PMZ)
- Risque d’encéphalopathie bilirubinique par neurotoxicité de la bilirubine libre
- Clinique: hypotonie / agitation / hypoacousie (PEA)
- Ictère nucléaire = atteinte des NGC (rare mais grave !)
→ convulsions / chorée-athétose / atteinte oculomotrice..
- Signes orientant vers un ictère pathologique
* Ictère précoce (< 24H) (PMZ) / prolongé (> 10J) / intense (membres inférieurs)
* Hépatosplénomégalie ou selles décolorées (cholestase)
* Anémie ou syndrome hémolytique ou fièvre (hémolyse)
Bilan paraclinique devant un ictère néonatal
- Examens systématiques devant tout ictère
* Bilirubine totale et conjuguée: confirmation et type d’ictère
* NFS et réticulocytes: rechercher une hémolyse
* Gpe et Rh / RAI (mère et enfant) / Coombs (enfant): rechercher une incompatibilité
* CRP et ECBU : rechercher une infection- Ictère à bilirubine conjuguée
- Bilan hépatique: TA / PAL / GGT
- Echographie hépatique:
recherche atrésie des VB +++ - Prlvts bactério orientés
+/- selon contexte - Dosages enzymatiques : G6PD, Pyruvate-kinase
- Bilan thyroïdien : TSH, T4
- Ictère à bilirubine conjuguée
Signes de gravité devant un ictère néonatal
. Signes de gravité devant un ictère du NN
- Caractéristiques de l’ictère
- Précoce (survenue < 24h)
- Intense (touche les membres inférieurs)
- Prolongé (dure > 10 J)
- Ictère cholestatique (selles décolorées)
- Signes de gravité cliniques
- Contexte infectieux
- Troubles neurologiques
- Hémolyse intense
- Prématurité
- Signes de gravité paracliniques
- Anémie (= hémolyse importante)
- Bilirubine totale > 350μM (>200μM si prématuré)
- Hypo-albuminémie
Prise en charge d’un ictère néonatal
. Ictère à bilirubine libre
- Si risque d’ictère nucléaire = photothérapie
* Indications: bilirubine totale > 250μM (> poids/10 si prématuré ou RCIU)
* Modalités: nouveau-né nu / monitoring / protection oculaire + gonades
- Tt étiologique
* Chaque fois que possible: ABT si infection / transfusion selon [Hb]
. Ictère à bilirubine conjuguée
- Aucun risque de l’ictère en lui-même (cf BC ne passe pas la BHM)
→ Tt étiologique si possible seulement / !! pas de photothérapie
