Item 224 Flashcards
Physiopathologie de l’appendicite
- Obstruction de l’appendice: hyperplasie lymphoïde + stercolithe (corps étranger / bouchon muqueux / parasite…)
- Lésions de la muqueuse → infection de l’appendice par voie endogène
= germes du digestifs: anaérobies et aérobies (10^6-9/mL de fécès)
- Lésions de la muqueuse → infection de l’appendice par voie endogène
Anatomie de l’appendice
- Appendice épiploïque: suspendu au caecum
- Variations anatomiques
- Le plus souvent: position latéro-caecale interne (65% des cas)
- Autres: rétro-caecale pure / pelvienne / méso-celiaque / sous-hépatique
- Variations anatomiques
Anatomopathologie de l’appendicite (par orde de gravité croissante)
. Appendicite catarrhale : atteinte localisée de la muqueuse à infiltrat à PNN
. Appendicite ulcéreuse : ulcérations confluentes avec nécrose
. Appendicite abcédée : appendicite ulcéreuse avec micro-abcès dans la paroi
. Appendicite gangréneuse : nécrose extensive de la paroi
. Appendicite phlegmoneuse : nécrose suppurée de toute la paroi avec complications
Épidémiologie de l’appendicite aiguë
- Fqt
- Pic : 6-12 ans, rare < 3 ans
- Clinique atypique -> retard diagnostic fqt chez l’enfant
Clinique typique d’appendicite aiguë
. Interrogatoire
- Terrain: typiquement enfant > 3 ans ou adulte jeune / rechercher atcd digestifs
- Anamnèse: rechercher atcd viral récent pour adénite mésentérique +++
- Urgence chirurgicale: heure du dernier repas / allergie / traitement
- Signes fonctionnels
* Douleur abdominale
. Siège = fosse iliaque droite (FID) +/- selon topographie
. Survenue brutale / continue / intense / non irradiante
* Signes associés
. Fièvre: modérée (≤ 38.5°C) / !! inconstante (50%)
. AEG: langue saburrale / signes de déshydratation
. Signes digestifs: nausées / vomissements / iléus réflexe
. Examen physique
- Examen abdominal: diagnostic positif / de gravité
* Douleur à la palpation de la FID: maximale au point de McBurney
* Signe de Blumberg = douleur à la décompression brutale de la FIG
- Recherche de signes de gravité
* Rechercher défense et/ou contracture: indication chirurgicale (PMZ)
* Toucher rectal (TR): cri de Douglas = épanchement péritonéal
- Rechercher un diagnostic différentiel +++ (PMZ)
* Digestif: palpation des orifices herniaires (hernie étranglée)
* Urologique: bandelette urinaire (BU) / ébranlement lombaire (PNA)
* Génital: examen gynécologique / des organes génitaux externes
* Chez l’enfant: otoscopie bilatérale / syndrome méningé / crépitants..
Formes cliniques d’appendicite aiguë
. Formes anatomiques +++: selon la position de l’appendice
- latéro-caecal interne = tableau clinique typique
- rétro-caecal = “type PNA” (douleur lombaire + psoïtis)
- pelvien = “type salpingite” (douleur hypogastrique et aux touchers)
- sous-hépatique = “type cholécystite” (douleur + défense en HCD)
- méso-coeliaque = “type occlusion du grêle” (douleur ombilicale)
. Formes selon le terrain
- Enfant: crise atypique + évolution rapide = indication chirurgicale large
- Sujet âgé: forme occlusive ou pseudo-tumorale
- Femme enceinte: appendice déplacé vers le haut / atypique
Bilan paraclinique d’une appendicite aiguë
!! Le diagnostic est clinique: AUCUN examen si typique (hors NFS-ECBU-hCG) (PMZ)
. Pour diagnostic positif
- NFS
- hyperleucocytose neutrophile (PNN > 10 000/mm3)
- CRP ↑: syndrome inflammatoire biologique
- Echographie abdominale
-> En 1ère intention si femme / enfant
* N’élimine pas le diagnostic si jugée normale (opérateur dépendant)
* Signes positifs (7)
. Douleur au passage de la sonde
. Augmentation du diamètre de l’appendice (> 6-8mm)
. Epaississement de la paroi > 3mm
. Aspect en “cocarde” (ou “en cible”)
. Infiltration de la graisse péri-appendiculaire
. Epanchement péritonéal (cul-de-sac)
. Visualisation du stercolithe (inconstant)
* Autres intérêts
. Eliminer un diagnostic différentiel: uro-gynécologique +++
. Recherche des complications: abcès / plastron / péritonite
- TDM abdominale injectée
-> En 1ère intention si homme
* Elimine le diagnostic si normale (VPN ~ 100%)
* Signes positifs (7)
. Diamètre de l’appendice > 8mm (distention liquidienne)
. Epaississement circonférentiel: ↑ muqueuse appendiculaire
. Stratification de la paroi interne (signe en “cocarde” ou en “halo”)
. Réhaussement de la paroi appendiculaire après injection IV
. Infiltration de la graisse péri-appendiculaire
. Epanchement péritonéal (cul-de-sac)
. Stercolithe +/- visible (25-40% des cas)
* Autres: élimine diagnostics différentiels et recherche des complications
!! Remarque: ASP
!! Ne doit plus être demandé sauf chez le très jeune enfant, en 2ème intention si doute ou suspicion d’occlusion
* Meilleur signe = stercolithe en FID mais très mauvaise spécificité
. Pour rechercher un diagnostic différentiel
- BU-ECBU: systématiques devant toute douleur abdominale
- hCG plasmatiques: systématique devant toute femme en âge de procréer (PMZ)
. Pour bilan pré-thérapeutique
-> Bilan pré-opératoire: Cs anesthésie +/- Gpe-Rh-RAI / TP-TCA / ECG-RTx
Diagnostics différentiels d’appendicite aiguë
. Chez l’adulte
- Urologiques: cystite / pyélonéphrite aiguë / colique néphrétique
- Gynécologiques: salpingite / GEU / rupture de kyste / torsion d’annexe
- Digestives: Crohn ++ / cholécystite / diverticulite / occlusion / Meckel
. Chez l’enfant
- Adénolymphite mésentérique
!! En pratique: diagnostic d’élimination si amélioration clinique
* Signes cliniques en faveur
. Atcd récent de rhinopharyngite / ADP
. Hyperthermie à 39ºC / absence de défense pariétale
. Leucocytose variable dans le temps / diarrhée
* Conduite à tenir
. Si doute = chirurgie (ne pas passer à côté d’une appendicite: PMZ)
. sinon: Tt médical conservateur: AINS + antalgiques (et c’est tout!)
- Autres étiologies à toujours évoquer chez l’enfant
* Tout foyer infectieux
!! cf fièvre et douleur abdominale non spécifiques chez l’enfant
OMA / pneumopathie / méningite / pyélonéphrite / gastro-entérite..
* Autres urgences chirurgicales +++ (PMZ)
. Hernie inguinale étranglée
. Invagination intestinale aiguë
. Torsion du testicule (G) / pathologie annexielle (F)
Complications de l’appendicite aiguë
. Plastron appendiculaire
- Définition: infiltration diffuse péri-appendiculaire (“péritonite localisée”)
- Clinique: fièvre < 39ºC en général (≠ abcès!) / masse mal limitée en FID
- Paraclinique: TDM +++ : masse en FID / engainement anses grêles
. Abcès appendiculaire
- Clinique
* Fièvre élevée (> 39°C) / douleur diffuse / iléus réflexe
* Rechercher masse en FID au TR (rarement en pratique)
- Paraclinique: TDM abdominale ++
* Masse liquidienne avec coque se rehaussant après injection
* Rechercher bulles d’air au sein de l’abcès = germe anaérobie
. Péritonite aiguë généralisée
- Clinique: fièvre élevée / contracture abdominale / iléus réflexe / TR(+)
- Paraclinique
AUCUN si clinique évidente: urgence chirurgicale vitale
!! Jamais de pneumopéritoine à l’ASP (cf appendicite bouché)
. Complications post-opératoires
- Abcès de paroi: typiquement, fièvre modérée à J2 / examen de la cicatrice / ISO +++
- Lâchage de moignon: à évoquer devant une fièvre élevée / tableau de péritonite
- Abcès du Douglas: à évoquer devant fièvre + douleur au TR sans défense/contracture
- Complications tardives
* Occlusion intestinales aiguë sur bride
* Eventration
Traitement d’une appendicite aiguë
. Mise en condition
- Hospitalisation / en urgence / en chirurgie digestive
- Maintien patient à jeun / pose VVP +/- SNG si vomissements
- Bilan pré-op / consentement écrit des parents si mineur (PMZ)
. Tt symptomatique
- Rééquilibration hydroélectrolytique selon clinique + iono
- Antalgique-antipyrétique: paracétamol 1g x4/j en IV
- Anti-spasmodique: Spasfon® 2 amp x3/j en IV
- Antibioprophylaxie (RPC SNFGE 2001)
* Probabiliste / active contre anaérobies et aérobies / à débuter à l’induction / dose unique
* C2G: céfoxitine (Méfoxin®) en dose unique en IV (Augmentin® 1g x3/j possible)
!! Arrêt à J1 post opératoire (sauf complication: poursuivre ≥ 48h)
. Tt chirurgical= appendicectomie +++
- Modalités
* Voie d’abord: coelioscopie ++ (ou laparotomie au point de Mac Burney)
* 1er temps exploratoire: bilan lésionnel / prélèvements bactério
* Appendicectomie + envoi de la pièce en anatomo-pathologique (PMZ)
* Recherche d’un diverticule de Meckel / M. de Crohn / annexes (si F)
* Ligature du moignon / toilette péritonéale / pose de drains / fermeture
!! Conditions pour surseoir à l’appendicectomie (3) (RPC SNFGE 2001)
. Pas d’hyperleucocytose: PNN < 10 000/mL
. Pas de fièvre: température < 38ºC
. Pas de défense +++
. Tt des complications
- Plastron appendiculaire
* ABT +/- drainage percutané si collection dans un 1er temps
* Tt chirurgical à distance (+2/4M) / !! pas en urgence car risque de perforation
- Abcès appendiculaire
* Si petit / non compliqué: Tt chirurgical à chaud
* Si volumineux ou compliqué
. drainage percutané sous TDM/écho + ABT IV pendant ≥ 5 jours
. appendicectomie à distance (+2 à 4 mois)
- Péritonite appendiculaire
!! Tt identique à une appendicite classique: chirurgie en urgence
* Toilette péritonéale minutieuse et ABT ≥ 5J (si localisée) / 10 jours (si généralisée)
- Abcès de paroi
* Désunion de la cicatrice et méchage
. Mesures associées
- Arrêt de travail 15 jours le cas échéant
- HBPM et bas de contention (!! sauf enfant prépubère)
. Surveillance
- Chronologie classique
* Repos strict au lit à J0 / lever progressif à partir de J1
* Reprise alimentation ≥ J1 / sortie à J3 en moyenne
- Clinique uniquement (RPC SNFGE 2001) rechercher complication post-opératoire:
* Iléus réflexe: transit / douleur / metéorisme / SF digestifs
* Infection du site (abcès de paroi) / hématome: inspection de la cicatrice
* Péritonite par lâchage du moignon (rare!) fièvre / TR / contracture
