Item 195 Flashcards
Douleur biliaire (colique hépatique) : description typique
. Siège : hypochondre droit / épigastre
. Irradiation : épaule et omoplate droite / en ceinture
. Type : crampe / intensité croissante
. Aggravée par l’inspiration profonde
. Signes d’accompagnement : vomissements / si angiocholite : ictère et fièvre
. Signe de Murphy : douleur exquise avec inhibition respiratoire à la palpation de l’hypocondre droit
Définition douleur abdominale / lombaire aiguë
Douleur est dite aiguë si < 1S
Douleur ulcéreuse : description typique
. Siège : épigastre
. Horaire : post-prandial tardif avec périodicité
. Type : crampe / torsion
. Douleur calmée par alimentation et anti-acides
. Douleur augmentée par aspirine et AINS
Douleur pancréatique : description typique
. Siège : épigastre . Irradiation : dorsale (transfixiante) . Mode d'installation : brutal . Type : crampe . Douleur calmée par l'antéflexion du tronc . Douleur augmentée par l'alimentation . Signes d'accompagnement : vomissements
Douleur colique : description typique
. Siège : fosse iliaque droite ou gauche ou épigastrique / peut être en cadre et migrer
. Douleur calmée par l’émission de gaz et de selles
. Signes d’accompagnement : ballonnements / troubles du transit
Étiologies viscérales de douleur aiguë en hypochondre droit
. Pathologies biliaires (3) - Colique hépatique - Cholécystite aiguë - Angiocholite . Foie - Hépatite aiguë - Kyste / tumeur / abcès - Budd-Chiari / Thrombose porte - Foie cardiaque . UGD / Appendicite sous-hépatique . Autres - Poumon : EP / PNP base droite / épanchement - Pyélonéphrite aiguë - Abcès sous phrénique
Étiologies viscérales de douleur aiguë en épigastrique
. Pancréatite aiguë . UGD perforé . Cardiovasculaire - SCA / péricardite - Dissection Ao / Fissuration d'un AAA . Douleur colique de TFI
Étiologies viscérales de douleur aiguë en hypochondre gauche
. UGD perforé . Pancréatite aiguë . Rate : infarctus / abcès / rupture . Autres - EP / PNP base gauche / épanchement - PNA - Abcès sous-phrénique
Étiologies viscérales de douleur aiguë du flanc droit
. Tumeur compliquée de l'angle colique droit . Appendicite rétro-cœcale . PNA . Gynéco - GEU - Torsion d'annexe - Salpingite
Étiologies viscérales de douleur aiguë en péri-ombilicale
. Douleur abdominale fonctionnelle . Appendicite méso-cœliaque . Infarctus mésentérique . Colite ischémique . Syndrome occlusif
Étiologies viscérales de douleur du flanc gauche
. Tumeur compliquée de l'angle colique gauche . PNA . Gynéco - GEU - Torsion d'annexe - Salpingite
Étiologies viscérales de douleur aiguë en fosse iliaque droite
. Appendicite aiguë latéro-cœcale +++ . Diverticulite de Meckel . Diverticulite colique droite . MICI . Colique néphrétique / PNA . Gynéco - GEU - Torsion d'annexe - Salpingite . Adénolymphite mésentérique . Abcès du psoas . Anévrysme iliaque
Étiologies viscérales de douleurs aiguës hypogastriques
. Appendicite pelvienne . Syndrome occlusif . Sigmoïdite aiguë . Gynéco - GEU - Fibrome utérin - Endométrite . Voies urinaires - Cystite aiguë - RAU - Prostatite aiguë
Étiologies viscérales de douleur aiguë en fosse iliaque gauche
. Diverticulite sigmoïdienne . Tumeur colique compliquée . Fécalome . Voies urinaires - Colique néphrétique - PNA - Cystite . Gynéco - GEU - Torsion d'annexe - Salpingite . Anévrisme iliaque . Abcès du psoas
Étiologies de douleurs lombaires aiguës
. Rein : tumeur / PNA / colique néphrétique / infarctus
. Vaisseaux : anévrisme de l’Ao abdo / dissection aortique
. Rachis : spondylodiscite / fracture vertébrale
. Hématome rétro-péritonéal / abcès
Étiologies de douleurs abdominales aiguës diffuses
. Péritonite
. Occlusion
. Néoplasie
. Ischémie - Infarctus mésentérique
Étiologies non abdominales de douleur abdominale aiguë
. IDM atypique si épigastrique (PMZ) . Étiologies systémiques - Maladie périodique : fièvre familiale méditerranéenne - Porphyrie - Crise drépanocytaire - Œdème angioneurotique héréditaire - Intoxication au plomb - Purpura rhumatoïde . Étiologies endocriniennes - Insuffisance surrénale aiguë +++ - Hypercalcémie - Acidocétose diabétique - Hypokaliémie / dysthyroïdie . Étiologies neurologiques - Épilepsie temporale - Migraine avec aura digestive
Maladie périodique = fièvre familiale méditerranéenne : ce qu’il faut savoir
. Maladie génétique autosomique récessive
. Terrain : sujet jeune / origine arménienne ou juive séfarade
. Clinique
- Accès douloureux aigus fébriles par atteinte des séreuses
* Facteurs déclenchants : stress / exposition au froid / surmenage
- Splénomégalie / algies diffuses / éruption cutanée des MI
. Complication : amylose AA
. Traitement : colchicine au long cours
Examen clinique devant une douleur abdominale aiguë
. Interrogatoire
- Terrain: diabète / appendicectomie / FdR CV / DDR si femme
- Prises: médicamenteuse (AINS / AVK) / alcool (PMZ) / DIU
- Anamnèse: évolution / circonstances / dernier repas / retour de voyage
- Signes fonctionnels
* Caractériser la douleur
. siège / irradiation / intensité / type / facteurs modifiants
* Rechercher des signes associés
. vomissement / signes urinaires / métrorragie / rectorragie
. Examen physique
- Prise des constantes: température / FC-PA / FR-SpO2 (PMZ)
- Examen abdominal / lombaire
* Inspection: ictère / pâleur / cicatrice ++ / météorisme
* Palpation +++
. Masse / douleur / défense / contracture
. TR et palpation des orifices herniaires (PMZ)
. Ebranlement des fosses lombaires / globe vésical
* Percussion: matité (ascite) / tympanisme (météorisme)
* Auscultation: bruits hydro-aériques / souffle (AAA)
- Evaluation du retentissement
* syndrome infectieux: SRIS / sepsis / choc
* AEG / hydratation / hémodynamique
. NPO : BU + ECG
Bilan paraclinique d’une douleur abdominale aiguë
. Bilan biologique de 1ère intention
- NFS-CRP: pour syndrome infectieux
- BHC: TA-GGT-PAL et bilirubine
- Iono-urée-créatinine / glycémie
- Lipasémie: si douleur épigastrique
!! NPO selon le contexte (PMZ)
- BU +/- ECBU: dès que signes urinaires
- ECG +/- troponine: dès que FdR CV
- hémocultures si fièvre > 38.5°C
- hCG plasmatiques si femme jeune
- Frottis-goutte épaisse si retour de voyage
. Imagerie: selon orientation étiologique
- Abdomen sans préparation
* Occlusion intestinale aiguë
* Colique néphrétique
- Echographie abdominale
* Appendicite (femme/enfant)
* Lithiase bilaire / cholécystite
- TDM abdominale : de plus en plus en indiquée 1ere intention devant un abdomen chirurgical
* Pancréatite aiguë
* Diverticulites sigmoïdiennes
- Endoscopie (EOGD)
* Hémorragie digestiveArguments en faveur d’une urgence chirurgicale devant une douleur abdominale aiguë de l’enfant
. douleur continue et tenace, y compris nocturne
. topographie localisée
. syndrome occlusif, hémorragie digestive extériorisée ou au TR
. examen abdo anormal : défense, masse palpable, étranglement herniaire
Conditions de l’examen physique d’un enfant avec une douleur abdominale aiguë
enfant déshabillé, en décubitus dorsal, jambes demi-fléchies
PEC immédiate d’une suspicion d’urgence chirurgicale devant douleur abdominale aiguë chez l’enfant
- Préparation à l’intervention
* appel du chirurgien de garde, consultation anesthésique, accord parental
* bilan pré-op. : groupe, Rh, RAI, NFS, hémostase- Ttt symptomatique
- Mise à jeun, antalgiques IV
- Réhydratation IV
- Ttt symptomatique
Arguments en faveur d’une urgence médicale devant une douleur abdominale aiguë de l’enfant
- AEG, vomissements +/- déshydratation
- dyspnée, syndrome polyuropolydipsique
- sepsis sévère, troubles de conscience
Examen clinique devant une douleur abdominale aiguë chez l’enfant
. Interrogatoire
- Terrain: antcdts perso / appendicite / diabète / drépanocytose / carnet de santé / ménarche : date des dernières règles
- Contage / médicaments à disposition / conflit familial ou scolaire
- Prises: médicamenteuses / alimentation (allaitement / diversifiée) / heure du dernier repas
- Anamnèse: installation / notion de voyage / de contage / épisode ORL récent
- Signes fonctionnels
* Caractériser la douleur: mode de début / siège / type / intensité / irradiation / facteurs modifiants
* Rechercher des signes associés +++
. Digestifs: transit (AMG ; diarrhée) / vomissements / rectorragie
. Généraux: fièvre / AEG (“grognon”) / polyuro-polydipsie / signes urinaires
. Autres : arthralgies / céphalées / éruption cutanée
. Examen physique
- Prise des constantes: température / PA-FC / FR-SpO2 / pesée (PMZ)
- Signes de gravité: évaluation du retentissement (PMZ)
* Déshydratation: pli cutané / pesée: perte de poids
* Hémodynamique: TRC / tachycardie / marbrures
* Neurologique: somnolence / syndrome méningé / HTIC
- Examen abdominal
* Inspection: recherche météorisme / cicatrice (appendicectomie)
* Auscultation : BHA
* Palpation +++ : douleur / masse / défense / contracture
* Vérification des orifices herniaires / OGE (testicules ) / fosse lombaires (PMZ)
* TR: moins systématique que chez l’adulte (si rectorragie)
- Examen général: rechercher une cause extra-digestive +++
* Ex. cardio-pulmonaire: auscultation / pouls / percussion
* Ex. cutané: rechercher éruption / pupura (cf PR)
* Ex. ORL: otoscopie (!! OMA) / examen oro-pharyngé
* Ex. néphro: fosses lombaires / BU systématique (cf PNA)
* Ex. rhumato: rechercher des arthralgies (cf purpura rhumatoïde)
!! En pratique, caractéristiques signant un “abdomen chirurgical” +++
* Douleur localisée (montre avec son doigt) / loin de l’ombilic
* Douleur continue / permanente / insomniante
* Défense / contracture / irritation péritonéale
Bilan paraclinique d’une douleur abdominale aiguë chez l’enfant
!! AUCUN n’est systématique devant une douleur abdominale de l’enfant
. Biologie, selon situation clinique
- Bilan infectieux : BU +/- ECBU, CRP, NFS-P -> douleurs abdo fébriles
- Iono sanguin -> suspicion d’insuffisance surrénale aiguë
- Glycémie capillaire + BU -> suspicion d’acidocétose diabétique
- Bilan hépatique, lipasémie
- Bêta-HCG
. Imagerie, selon clinique
- Écho abdo en 1ère intention
* Suspicion d’appendicite aiguë, invagination intestinale aiguë
* Douleurs abdo nocturnes ou récidivantes
- ASP
* 1ère intention : suspicion d’occlusion, exacerbation aiguë de MICI
* 2ème intention après écho si nécessaire
Étiologies de douleurs abdominales aiguës +/- fébriles de l’enfant
. Causes chirurgicales urgentes
- Invagination intestinale aiguë (< 3ans)
- Appendicite aiguë (> 3ans)
- Hernie inguinale étranglée
- Torsion d'annexe
- Diverticulite de Meckel
- Grossesse extra-utérine
. Causes médicales fréquentes
- Gastro-entérite aiguë
- Infection extra digestive
* Pneumopathie, pyélonéphrite aiguë, infection ORL
- Purpura rhumatoïde
. Causes médicales plus rares
- Adénolymphite mésentérique
- CVO abdominale du drépanocytaire
- Exacerbation aiguë de MICI
- TIAC
- Parasitose intestinale
. Pièges
- Acido-cétose diabétique
- Insuffisance surrénale aiguëÉtiologies de douleurs abdominales récidivantes chez l’enfant
. Causes fréquentes - Colopathie fonctionelle - Coliques du nourrisson - Constipation / APLV . Causes rares - Fièvre méditerranéenne familiale - Maltraitance
Généralités sur l’invagination intestinale aiguë
. IIA = occlusion par invagination “en doigt de gant” dans segment d’aval
-> 3 formes topographiques: iléo-colique / iléo-caecale / iléo-iléale
. On distingue +++
- Forme primitive = nourrisson (9 mois ++), garçons > filles, prédominance automno-hivernale
- Forme secondaire = enfant de tout âge avec pathologie causale sous-jacente
. Etiologie d’IIA secondaire
- Purpura rhumatoïde +++ / mucoviscidose / SHU
- Appendicite / diverticule de Meckel / adénolymphite mésentérique / tumeurs
Clinique de l’invagination intestinale aiguë
. Terrain
-> Nourrisson dans forme typique +++ (à tout âge si forme secondaire)
. Signes fonctionnels
- Douleurs paroxystiques avec pleurs/pâleur puis périodes d’accalmie
- Modification du transit: selles absentes ou anormales / rectorragies
- Signes associés: refus du biberon ++ / pâleur / vomissements
. Examen physique en période d’accalmie intercritique
- Palpation: boudin d’invagination en FID (rare) / défense
- TR: recherche rectorragie / ampoule rectale vide évocatrice
- Retentissement: rechercher déshydratation / signes hémodynamiques
!! NPO: orifices herniaires / OGE / cicatrice (car occlusion)
Bilan paraclinique d’une invagination intestinale aiguë
. Abdomen sans préparation
- En 1ère intention devant tout Sd occlusif / !! n’élimine pas le diagnostic
- Signes directs: opacité sous-hépatique (= boudin): rare ++
- Signes indirects: NHA du grêle / FID non aérée / bord inférieur du foie effacé
. Echographie abdominale +++
- Systématique devant toute suspicion d’IIA même si ASP normal
- Visualise le boudin: image en “sandwich” ou en “cocarde”
- Recherche une étiologie: adénite / diverticule de Meckel, etc.
. Lavement opaque aux hydrosolubles
- A visée diagnostique (si doute à l’écho): image en “pince de crabe” (P) / en cocarde (F)
- A visée thérapeutique +++
Traitement d’une invagination intestinale aiguë
. Mise en condition
- Hospitalisation / en urgence / en chirurgie
- Maintenir l’enfant à jeun / Appel du chirurgien
!! Accord parental écrit (PMZ)
. Tt symptomatique
- Sédation légère: Valium® en intra-rectal
- Antalgiques: paracétamol PO ou IR
. Désinvagination par lavement aux hydrosolubles
- Indication
* Forme primitive du nourrisson (forme iléo-caecale entre 2M et 2ans)
!! Si stabilité hémodynamique et pas de complication (péritonéale)
- Modalités
* En présence d’un radiologue et d’un chirurgien +++
* Sous contrôle radioscopique et faible pression
- Critères de désinvagination (5)
* Opacification de tout le colon
* Opacification franche et massive des dernières anses grêles
* Absence d’encoche pariétale et caecum en place
* Absence de réinvagination sur le cliché en évacuation
* Cliniquement: enfant se calme rapidement
. Traitement chirurgical
- Indications
* Forme secondaire de l’enfant (forme iléo-iléale après 2ans)
* En cas de rectorragies abondantes ou de complication
* En cas d’échec ou récidive après lavement
- Modalités
* Après accord parental écrit (PMZ)
* Laparotomie de Mac Burney
* Désinvagination manuelle douce
* Appendicectomie de principe
. Surveillance
Coliques du nourrisson : ce qu’il faut savoir
. Généralités
- Très fqt, totalement bénignes
- Source de sentiment d’incompétence parentale
. Diagnostic clinique uniquement
- Nourrisson < 4 mois
- Pas d’argument organique
* appétit conservé, croissance pondérale normale, transit normal
* éveil normal, périodes de calme
- Épisodes douloureux
* pleurs prolongés inconsolables et/ou phases d’agitation inexpliquées en post-prandial
* faciès vultueux, abdomen tendu et membres inférieurs repliés
* interruption spontanée de la crise avec émission spontanée ou provoquée de gaz intestinaux
- Caractère paroxystique de la crise, répétition de plusieurs épisodes
. Traitement
- Information des parents +++
* Rassurer : caractère bénin et transitoire
* Conseils pour calmer l’enfant
. prise dans les bras, emmaillotage, trajet en voiture, berceuse
. massage abdominal
* Très rarement
- ttt médicamenteux : trimébutine (Débridat)
- modification de régime : lait pauvre en lactose, hydrolysats sans lactose
