Item 195

Question 0

Douleur biliaire (colique hépatique) : description typique

Answer 0

. Siège : hypochondre droit / épigastre
. Irradiation : épaule et omoplate droite / en ceinture
. Type : crampe / intensité croissante
. Aggravée par l’inspiration profonde
. Signes d’accompagnement : vomissements / si angiocholite : ictère et fièvre
. Signe de Murphy : douleur exquise avec inhibition respiratoire à la palpation de l’hypocondre droit

Question 1

Définition douleur abdominale / lombaire aiguë

Answer 1

Douleur est dite aiguë si < 1S

Question 2

Douleur ulcéreuse : description typique

Answer 2

. Siège : épigastre
. Horaire : post-prandial tardif avec périodicité
. Type : crampe / torsion
. Douleur calmée par alimentation et anti-acides
. Douleur augmentée par aspirine et AINS

Question 3

Douleur pancréatique : description typique

Answer 3

. Siège : épigastre 
. Irradiation : dorsale (transfixiante)
. Mode d'installation : brutal
. Type : crampe
. Douleur calmée par l'antéflexion du tronc
. Douleur augmentée par l'alimentation
. Signes d'accompagnement : vomissements

Question 4

Douleur colique : description typique

Answer 4

. Siège : fosse iliaque droite ou gauche ou épigastrique / peut être en cadre et migrer
. Douleur calmée par l’émission de gaz et de selles
. Signes d’accompagnement : ballonnements / troubles du transit

Question 5

Étiologies viscérales de douleur aiguë en hypochondre droit

Answer 5

. Pathologies biliaires (3)
   - Colique hépatique
   - Cholécystite aiguë
   - Angiocholite 
. Foie
   - Hépatite aiguë
   - Kyste / tumeur / abcès
   - Budd-Chiari / Thrombose porte
   - Foie cardiaque 
. UGD / Appendicite sous-hépatique
. Autres
   - Poumon : EP / PNP base droite / épanchement
   - Pyélonéphrite aiguë 
   - Abcès sous phrénique

Question 6

Étiologies viscérales de douleur aiguë en épigastrique

Answer 6

. Pancréatite aiguë 
. UGD perforé
. Cardiovasculaire
   - SCA / péricardite
   - Dissection Ao / Fissuration d'un AAA
. Douleur colique de TFI

Question 7

Étiologies viscérales de douleur aiguë en hypochondre gauche

Answer 7

. UGD perforé 
. Pancréatite aiguë 
. Rate : infarctus / abcès / rupture
. Autres
  - EP / PNP base gauche / épanchement 
  - PNA 
   - Abcès sous-phrénique

Question 8

Étiologies viscérales de douleur aiguë du flanc droit

Answer 8

. Tumeur compliquée de l'angle colique droit
. Appendicite rétro-cœcale
. PNA
. Gynéco 
   - GEU
   - Torsion d'annexe
   - Salpingite

Question 9

Étiologies viscérales de douleur aiguë en péri-ombilicale

Answer 9

. Douleur abdominale fonctionnelle
. Appendicite méso-cœliaque 
. Infarctus mésentérique 
. Colite ischémique 
. Syndrome occlusif

Question 10

Étiologies viscérales de douleur du flanc gauche

Answer 10

. Tumeur compliquée de l'angle colique gauche
. PNA
. Gynéco 
   - GEU
   - Torsion d'annexe
   - Salpingite

Question 11

Étiologies viscérales de douleur aiguë en fosse iliaque droite

Answer 11

. Appendicite aiguë latéro-cœcale +++
. Diverticulite de Meckel
. Diverticulite colique droite
. MICI
. Colique néphrétique / PNA
. Gynéco 
   - GEU
   - Torsion d'annexe
   - Salpingite
. Adénolymphite mésentérique
. Abcès du psoas
. Anévrysme iliaque

Question 12

Étiologies viscérales de douleurs aiguës hypogastriques

Answer 12

. Appendicite pelvienne 
. Syndrome occlusif 
. Sigmoïdite aiguë 
. Gynéco 
   - GEU
   - Fibrome utérin 
   - Endométrite 
. Voies urinaires
   - Cystite aiguë 
   - RAU
   - Prostatite aiguë

Question 13

Étiologies viscérales de douleur aiguë en fosse iliaque gauche

Answer 13

. Diverticulite sigmoïdienne 
. Tumeur colique compliquée 
. Fécalome 
. Voies urinaires
   - Colique néphrétique 
   - PNA 
   - Cystite 
. Gynéco
   - GEU
   - Torsion d'annexe
   - Salpingite
. Anévrisme iliaque 
. Abcès du psoas

Question 14

Étiologies de douleurs lombaires aiguës

Answer 14

. Rein : tumeur / PNA / colique néphrétique / infarctus
. Vaisseaux : anévrisme de l’Ao abdo / dissection aortique
. Rachis : spondylodiscite / fracture vertébrale
. Hématome rétro-péritonéal / abcès

Question 15

Étiologies de douleurs abdominales aiguës diffuses

Answer 15

. Péritonite
. Occlusion
. Néoplasie
. Ischémie - Infarctus mésentérique

Question 16

Étiologies non abdominales de douleur abdominale aiguë

Answer 16

. IDM atypique si épigastrique (PMZ)
. Étiologies systémiques 
   - Maladie périodique : fièvre familiale méditerranéenne 
   - Porphyrie
   - Crise drépanocytaire
   - Œdème angioneurotique héréditaire 
   - Intoxication au plomb
   - Purpura rhumatoïde 
. Étiologies endocriniennes
   - Insuffisance surrénale aiguë +++
   - Hypercalcémie
   - Acidocétose diabétique 
   - Hypokaliémie / dysthyroïdie
. Étiologies neurologiques 
   - Épilepsie temporale 
   - Migraine avec aura digestive

Question 17

Maladie périodique = fièvre familiale méditerranéenne : ce qu’il faut savoir

Answer 17

. Maladie génétique autosomique récessive
. Terrain : sujet jeune / origine arménienne ou juive séfarade
. Clinique
- Accès douloureux aigus fébriles par atteinte des séreuses
* Facteurs déclenchants : stress / exposition au froid / surmenage
- Splénomégalie / algies diffuses / éruption cutanée des MI
. Complication : amylose AA
. Traitement : colchicine au long cours

Question 18

Examen clinique devant une douleur abdominale aiguë

Answer 18

. Interrogatoire
- Terrain: diabète / appendicectomie / FdR CV / DDR si femme
- Prises: médicamenteuse (AINS / AVK) / alcool (PMZ) / DIU
- Anamnèse: évolution / circonstances / dernier repas / retour de voyage
- Signes fonctionnels
* Caractériser la douleur
. siège / irradiation / intensité / type / facteurs modifiants
* Rechercher des signes associés
. vomissement / signes urinaires / métrorragie / rectorragie
. Examen physique
- Prise des constantes: température / FC-PA / FR-SpO2 (PMZ)
- Examen abdominal / lombaire
* Inspection: ictère / pâleur / cicatrice ++ / météorisme
* Palpation +++
. Masse / douleur / défense / contracture
. TR et palpation des orifices herniaires (PMZ)
. Ebranlement des fosses lombaires / globe vésical
* Percussion: matité (ascite) / tympanisme (météorisme)
* Auscultation: bruits hydro-aériques / souffle (AAA)
- Evaluation du retentissement
* syndrome infectieux: SRIS / sepsis / choc
* AEG / hydratation / hémodynamique
. NPO : BU + ECG

Question 19

Bilan paraclinique d’une douleur abdominale aiguë

Answer 19

. Bilan biologique de 1ère intention
   - NFS-CRP: pour syndrome infectieux
   - BHC: TA-GGT-PAL et bilirubine
   - Iono-urée-créatinine / glycémie
   - Lipasémie: si douleur épigastrique
!! NPO selon le contexte (PMZ)
   - BU +/- ECBU: dès que signes urinaires
   - ECG +/- troponine: dès que FdR CV
   - hémocultures si fièvre > 38.5°C
   - hCG plasmatiques si femme jeune
   - Frottis-goutte épaisse si retour de voyage
. Imagerie: selon orientation étiologique
   - Abdomen sans préparation 
      * Occlusion intestinale aiguë
      * Colique néphrétique
   - Echographie abdominale
      * Appendicite (femme/enfant)
      * Lithiase bilaire / cholécystite
   - TDM abdominale : de plus en plus en indiquée 1ere intention devant un abdomen chirurgical
      * Pancréatite aiguë
      * Diverticulites sigmoïdiennes
   - Endoscopie (EOGD)
      * Hémorragie digestive

Question 20

Arguments en faveur d’une urgence chirurgicale devant une douleur abdominale aiguë de l’enfant

Answer 20

. douleur continue et tenace, y compris nocturne
. topographie localisée
. syndrome occlusif, hémorragie digestive extériorisée ou au TR
. examen abdo anormal : défense, masse palpable, étranglement herniaire

Question 21

Conditions de l’examen physique d’un enfant avec une douleur abdominale aiguë

Answer 21

enfant déshabillé, en décubitus dorsal, jambes demi-fléchies

Question 22

PEC immédiate d’une suspicion d’urgence chirurgicale devant douleur abdominale aiguë chez l’enfant

Answer 22

• Préparation à l’intervention
  * appel du chirurgien de garde, consultation anesthésique, accord parental
  * bilan pré-op. : groupe, Rh, RAI, NFS, hémostase
  
  • Ttt symptomatique
    
    • Mise à jeun, antalgiques IV
    • Réhydratation IV

Question 23

Arguments en faveur d’une urgence médicale devant une douleur abdominale aiguë de l’enfant

Answer 23

• AEG, vomissements +/- déshydratation
  
  • dyspnée, syndrome polyuropolydipsique
  • sepsis sévère, troubles de conscience

Question 24

Examen clinique devant une douleur abdominale aiguë chez l’enfant

Answer 24

. Interrogatoire
- Terrain: antcdts perso / appendicite / diabète / drépanocytose / carnet de santé / ménarche : date des dernières règles
- Contage / médicaments à disposition / conflit familial ou scolaire
- Prises: médicamenteuses / alimentation (allaitement / diversifiée) / heure du dernier repas
- Anamnèse: installation / notion de voyage / de contage / épisode ORL récent
- Signes fonctionnels
* Caractériser la douleur: mode de début / siège / type / intensité / irradiation / facteurs modifiants
* Rechercher des signes associés +++
. Digestifs: transit (AMG ; diarrhée) / vomissements / rectorragie
. Généraux: fièvre / AEG (“grognon”) / polyuro-polydipsie / signes urinaires
. Autres : arthralgies / céphalées / éruption cutanée
. Examen physique
- Prise des constantes: température / PA-FC / FR-SpO2 / pesée (PMZ)
- Signes de gravité: évaluation du retentissement (PMZ)
* Déshydratation: pli cutané / pesée: perte de poids
* Hémodynamique: TRC / tachycardie / marbrures
* Neurologique: somnolence / syndrome méningé / HTIC
- Examen abdominal
* Inspection: recherche météorisme / cicatrice (appendicectomie)
* Auscultation : BHA
* Palpation +++ : douleur / masse / défense / contracture
* Vérification des orifices herniaires / OGE (testicules ) / fosse lombaires (PMZ)
* TR: moins systématique que chez l’adulte (si rectorragie)
- Examen général: rechercher une cause extra-digestive +++
* Ex. cardio-pulmonaire: auscultation / pouls / percussion
* Ex. cutané: rechercher éruption / pupura (cf PR)
* Ex. ORL: otoscopie (!! OMA) / examen oro-pharyngé
* Ex. néphro: fosses lombaires / BU systématique (cf PNA)
* Ex. rhumato: rechercher des arthralgies (cf purpura rhumatoïde)
!! En pratique, caractéristiques signant un “abdomen chirurgical” +++
* Douleur localisée (montre avec son doigt) / loin de l’ombilic
* Douleur continue / permanente / insomniante
* Défense / contracture / irritation péritonéale

Question 25

Bilan paraclinique d’une douleur abdominale aiguë chez l’enfant

Answer 25

!! AUCUN n’est systématique devant une douleur abdominale de l’enfant
. Biologie, selon situation clinique
- Bilan infectieux : BU +/- ECBU, CRP, NFS-P -> douleurs abdo fébriles
- Iono sanguin -> suspicion d’insuffisance surrénale aiguë
- Glycémie capillaire + BU -> suspicion d’acidocétose diabétique
- Bilan hépatique, lipasémie
- Bêta-HCG
. Imagerie, selon clinique
- Écho abdo en 1ère intention
* Suspicion d’appendicite aiguë, invagination intestinale aiguë
* Douleurs abdo nocturnes ou récidivantes
- ASP
* 1ère intention : suspicion d’occlusion, exacerbation aiguë de MICI
* 2ème intention après écho si nécessaire

Question 26

Étiologies de douleurs abdominales aiguës +/- fébriles de l’enfant

Answer 26

. Causes chirurgicales urgentes
   - Invagination intestinale aiguë (< 3ans)
   - Appendicite aiguë (> 3ans)
   - Hernie inguinale étranglée 
   - Torsion d'annexe
   - Diverticulite de Meckel 
   - Grossesse extra-utérine
. Causes médicales fréquentes 
   - Gastro-entérite aiguë 
   - Infection extra digestive
      * Pneumopathie, pyélonéphrite aiguë, infection ORL
   - Purpura rhumatoïde 
. Causes médicales plus rares
   - Adénolymphite mésentérique
   - CVO abdominale du drépanocytaire
   - Exacerbation aiguë de MICI
   - TIAC
   - Parasitose intestinale
. Pièges 
   - Acido-cétose diabétique 
   - Insuffisance surrénale aiguë

Question 27

Étiologies de douleurs abdominales récidivantes chez l’enfant

Answer 27

. Causes fréquentes 
   - Colopathie fonctionelle
   - Coliques du nourrisson
   - Constipation / APLV
. Causes rares 
   - Fièvre méditerranéenne familiale
   - Maltraitance

Question 28

Généralités sur l’invagination intestinale aiguë

Answer 28

. IIA = occlusion par invagination “en doigt de gant” dans segment d’aval
-> 3 formes topographiques: iléo-colique / iléo-caecale / iléo-iléale
. On distingue +++
- Forme primitive = nourrisson (9 mois ++), garçons > filles, prédominance automno-hivernale
- Forme secondaire = enfant de tout âge avec pathologie causale sous-jacente
. Etiologie d’IIA secondaire
- Purpura rhumatoïde +++ / mucoviscidose / SHU
- Appendicite / diverticule de Meckel / adénolymphite mésentérique / tumeurs

Question 29

Clinique de l’invagination intestinale aiguë

Answer 29

. Terrain
-> Nourrisson dans forme typique +++ (à tout âge si forme secondaire)
. Signes fonctionnels
- Douleurs paroxystiques avec pleurs/pâleur puis périodes d’accalmie
- Modification du transit: selles absentes ou anormales / rectorragies
- Signes associés: refus du biberon ++ / pâleur / vomissements
. Examen physique en période d’accalmie intercritique
- Palpation: boudin d’invagination en FID (rare) / défense
- TR: recherche rectorragie / ampoule rectale vide évocatrice
- Retentissement: rechercher déshydratation / signes hémodynamiques
!! NPO: orifices herniaires / OGE / cicatrice (car occlusion)

Question 30

Bilan paraclinique d’une invagination intestinale aiguë

Answer 30

. Abdomen sans préparation
- En 1ère intention devant tout Sd occlusif / !! n’élimine pas le diagnostic
- Signes directs: opacité sous-hépatique (= boudin): rare ++
- Signes indirects: NHA du grêle / FID non aérée / bord inférieur du foie effacé
. Echographie abdominale +++
- Systématique devant toute suspicion d’IIA même si ASP normal
- Visualise le boudin: image en “sandwich” ou en “cocarde”
- Recherche une étiologie: adénite / diverticule de Meckel, etc.
. Lavement opaque aux hydrosolubles
- A visée diagnostique (si doute à l’écho): image en “pince de crabe” (P) / en cocarde (F)
- A visée thérapeutique +++

Question 31

Traitement d’une invagination intestinale aiguë

Answer 31

. Mise en condition
- Hospitalisation / en urgence / en chirurgie
- Maintenir l’enfant à jeun / Appel du chirurgien
!! Accord parental écrit (PMZ)
. Tt symptomatique
- Sédation légère: Valium® en intra-rectal
- Antalgiques: paracétamol PO ou IR
. Désinvagination par lavement aux hydrosolubles
- Indication
* Forme primitive du nourrisson (forme iléo-caecale entre 2M et 2ans)
!! Si stabilité hémodynamique et pas de complication (péritonéale)
- Modalités
* En présence d’un radiologue et d’un chirurgien +++
* Sous contrôle radioscopique et faible pression
- Critères de désinvagination (5)
* Opacification de tout le colon
* Opacification franche et massive des dernières anses grêles
* Absence d’encoche pariétale et caecum en place
* Absence de réinvagination sur le cliché en évacuation
* Cliniquement: enfant se calme rapidement
. Traitement chirurgical
- Indications
* Forme secondaire de l’enfant (forme iléo-iléale après 2ans)
* En cas de rectorragies abondantes ou de complication
* En cas d’échec ou récidive après lavement
- Modalités
* Après accord parental écrit (PMZ)
* Laparotomie de Mac Burney
* Désinvagination manuelle douce
* Appendicectomie de principe
. Surveillance

Question 32

Coliques du nourrisson : ce qu’il faut savoir

Answer 32

. Généralités
- Très fqt, totalement bénignes
- Source de sentiment d’incompétence parentale
. Diagnostic clinique uniquement
- Nourrisson < 4 mois
- Pas d’argument organique
* appétit conservé, croissance pondérale normale, transit normal
* éveil normal, périodes de calme
- Épisodes douloureux
* pleurs prolongés inconsolables et/ou phases d’agitation inexpliquées en post-prandial
* faciès vultueux, abdomen tendu et membres inférieurs repliés
* interruption spontanée de la crise avec émission spontanée ou provoquée de gaz intestinaux
- Caractère paroxystique de la crise, répétition de plusieurs épisodes
. Traitement
- Information des parents +++
* Rassurer : caractère bénin et transitoire
* Conseils pour calmer l’enfant
. prise dans les bras, emmaillotage, trajet en voiture, berceuse
. massage abdominal
* Très rarement
- ttt médicamenteux : trimébutine (Débridat)
- modification de régime : lait pauvre en lactose, hydrolysats sans lactose