Item 258 Flashcards
Définition des lithiases des voies biliaires
. Lithiase de la VBA
- Non compliquée = asymptomatique
- Si calcul bloqué dans collet = colique hépatique
- Si infection de la bile en amont = cholécystite aiguë
. Lithiase de la VBP
- Non compliquée = asymptomatique
- Si infection de la bile en amont = angiocholite aiguë
- Si inflammation du pancréas = pancréatite aiguë biliaire
Rappels anatomiques sur les voies biliaires
. Voie biliaire accessoire (VBA)
- Vésicule biliaire → collet billiaire → canal cystique
. Voie biliaire principale (VBP)
- Canaux hépatiques: droit et gauche (pour chaque lobe) → canal hépatique commun
- puis canal cholédoque (après réunion canal hépatique commun et canal cystique)
. Terminaison
- Rejoint le canal de Wirsung (canal pancréatique principal) / sphincter d’Oddi
- S’abbouchent au niveau du duodénum (D2) / par ampoule de Vater (papille)
Physiopathologie des lithiases biliaires
. NPC lithiase (le processus pathologique) et les calculs eux-mêmes
. Saturation de la bile en cholestérol → précipitation des cristaux / croissance
. Types de lithiase
- Lithiase cholestérolique +++ (80%)
-> jaunes / durs / stériles / radio-opaque
* Calculs mixtes (cholestérol + bilirubine): 80% des cas
* Calculs cholestérolytiques pures: 20% des cas
- Lithiase pigmentaire (20%)
* Calculs noirs = sel calcique + bilirubine
-> bruns / mous / septiques / radio-transparents
* Calculs bruns = bilirubinate + palmitate de Ca
-> noirs / durs / stériles / radio-opaques
- Lithiase médicamenteuse (exceptionnelle)
Épidémiologie des lithiases biliaires (dont facteurs de risque)
. Fréquent +++ : 2000 nouveaux cas/an/M de personne en France
. p = 5M de personnes en France / 10-15% des adultes en Europe
. Facteurs de risque de lithiase biliaire
- Lithiase cholestérolique
* Age > 60ans / sexe féminin (x2) / atcd familiaux
* Obésité / sédentarité / alimentation grasse
* Dyslipidémie: HTG (!! pas hypercholestérolémie)
* Médicaments: fibrates / contraception orale / ciclosporine..
* Grossesse / multiparité / ménopause / THS
* Mucoviscidose
- Lithiase pigmentaire
* Calculs bruns: infection de la bile (PVD) / obstacle sur VB (PD)
* Calculs noirs: hémolyse chronique +++ (thalassémie) / cirrhose
Lithiase vésiculaire non compliquée : ce qu’il faut savoir
. Diagnostic
!! 80% des calculs vésiculaires resteront asymptomatiques
- Découverte fortuite au cours d’une échographie abdominale
- Remarque: nombre / taille / type: non prédictifs du risque de complication
. Traitement
- Pas de cholécystectomie tant que pas de signes cliniques (PMZ)
→ abstention thérapeutique (colique dans seulement 20% des cas)
!! Aucune surveillance particulière n’est justifiée
. Indications à une cholécystectomie prophylactique : limitées +++
- Vésicule porcelaine / polypes >1cm
- Enfant avec hémolyse chronique (drépanocytose ou thalassémie)
- Infection chronique à salmonella typhii (malgre ABT)
- Au cours de certaines interventions ( mais pas chirurgie obésité)
Définition de la colique hépatique
Mise en tension brutale de la VBA par un calcul dans le canal cystique ou collet
Clinique d’une colique hépatique
. Interrogatoire
-Terrain: FdR: repas copieux / graisses / alcool / femme / âge
- Prises: médicamenteuses (fibrates, pilule) / toxiques (alcool)
- Anamnèse: notion d’atcd de douleur épigastrique +/- HCD
- Signes fonctionnels = douleur biliaire
* Siège = épigastrique (2/3 des cas) / hypochondre droit (1/3 des cas)
* Irradiations = omoplate / épaule droite
* Intensité = +++ / survenue = brutale / continue
* Evolution = dure moins de 6h / résolution spontanée progressive
!! Paroxystique = peut se répéter avec intervalles variables
- Signes associés: nausées-vomissements fréquents
. Examen physique
- Signes en faveur
* Signe de Murphy: inspiration bloquée à la palpation de l’hypochondre droit
* Signe de Caroli: la palpation peut reproduire la douleur une fois passée
- Signes négatifs +++ (PMZ)
* Pas de fièvre (≠ cholécystite)
* Pas d’ictère (≠ angiocholite)
* Pas de défense (≠ appendicite)
Bilan paraclinique d’une colique hépatique
. Echographie abdominale +++
- Examen de 1ère intention (Se = 98% si lithiase >2mm)
- Pour diagnostic positif (4)
* Calcul visible = hyperéchogène et mobile
* Cône d’ombre postérieur derrière le calcul
* Distention de la VBA (collet et canal cystique)
* Murphy échographique = douleur au passage de la sonde
- Signes négatifs +++ (PMZ)
* Pas d’épaississement de la paroi: < 4mm (≠ cholécystite)
* Pas de dilatation de la VBP (< 7mm) ni des voies intra-hépatiques
. Bilan biologique (TA-PAL / NFS-CRP)
- Normal: pas de cholestase / pas de syndrome inflammatoire
- Parfois: ↑ moderée TA +/- lipase en post-aigu (cf migration lithiasique)
. ASP: pas d’intéret (retrouve moins de 15% des calculs)
. Bilan préop si indication à un Tt chirurgical (pas en urgence)
Traitement d’une colique hépatique
. Prise en charge
- Hospitalisation seulement si SdG / vomissements incoercibles
- Sinon Tt de la crise aux urgences / RdV avec chirurgien rapide
- Bilan pré-opératoire + Cs anesthésie + Cs chirurgie
. Tt symptomatique
- Antalgiques: paracétamol 3g/j PO ou IV si vomissement
- Antispasmodiques: Spasfon® 2cpx3/j (ou 2-3amp/j en IV)
. Tt étiologique = cholécystectomie à froid +++
- A distance de la crise de colique hépatique
- Après information du patient: risque de conversion en laparotomie (PMZ)
- et du risque de complications
* Plaie de la VBP / Saignement post-op
* Plaie viscérale / Diarrhée
- Par voie coelioscopique (» laparotomie)
* Cholécystectomie et envoi de la pièce en anapath (PMZ)
* Cholangiographie per-opératoire: recherche un calcul de la VBP (PMZ) avec couverture antibiotique en prévention de l’angiocholite iatrogène (ou Bili-Irm ou écho-endoscopie)
. Surveillance
- Suites opératoires simples: sortie à J2/3
!! pas de régime diététique particulier post-op
Définition de la cholécystite aiguë
. Cholécystite = infection biliaire secondaire à une obstruction prolongée (> 6h) de la VBA
. Remarque: cholécystite gangréneuse = nécrose de la paroi vésiculaire
Clinique d’une cholécystite aiguë
. Interrogatoire
- Terrain: FdR de lithiase biliaire
- Anamnèse: atcd d’épisodes de colique hépatique +++
- Préop: !! heure du dernier repas / prises médicamenteuses
- Douleur = celle de la colique hépatique:
* épigastrique / brutale / irradiant dans l’omoplate droit
* augmentée à l’inspiration profonde / durée > 6h +++
. Examen physique
- Idem colique hépatique
- signe de Murphy / nausée et vomissement
- NPO à titre systématique: toucher rectal / orifices herniaires
- Mais avec signes spécifiques +++
* Fièvre modérée (38.5°C)
* Défense de l’hypochondre droit (inconstant)
- Et toujours signe négatif (PMZ)
* Pas d’ictère (sinon c’est une angiocholite ou un Mirizzi)
Bilan paraclinique d’une cholécystite aiguë
. Pour diagnostic positif = échographie abdominale +++
- Mêmes signes que dans la colique hépatique
* Calcul visible = hyperéchogène + mobile +/- enclavé
* Cône d’ombre postérieur
* Augmentation du volume/diamètre de la vésicule (> 4cm)
* Murphy échographique = douleur au passage de la sonde
- Signes spécifiques signant la cholécystite +++
* Parois vésiculaires épaissies (> 3-5mm) +/- dédoublée
* Présence de sludge (= bile stagnante: épais/hétérogène)
* Epanchement vésiculaire fréquent
- Rechercher des complications
* Abcès péri-vésiculaire / péritonite / cholécystite gangréneuse
* Et toujours signe négatif: éliminer une lithiase de la VBP(PMZ)
!! Pas de dilatation de la VBP ni des canaux intra-hépatiques
. Pour évaluation du retentissement
- Hémocultures (PMZ) : systématiques / avant toute ABT
- NFS-P: hyperleucocytose neutrophile
- Bilan hépatique = !! normal (~ ↑ des γ-GT ou amylase)
. Pour bilan pré-opératoire
- cf chirurgie en urgence! (≠ colique hépatique)
- Cs anesthésie / Gpe-Rh-RAI / TP-TCA / ECG-RTx
Cholécystite alithiasique : ce qu’il faut savoir
. infection de la bile sans calcul / 10% des cholécystites
. Circonstances: choc / en réanimation / infection B / VIH / post-op
Complications aiguës d’une cholécystite aiguë
. Cholécystite gangréneuse: Sd infectieux ↑ / dédoublement paroi vésiculaire à l’écho
. Péritonite biliaire: contracture abdominale + épanchement péritonéal
. Abcès sous-hépatique: AEG +/- iléus + collection sous-hépatique à l’écho
. Abcès sous-phrénique: AEG + hoquet + pleurésie réactionnelle +/- iléus
. Syndrome de Mirizzi: (rare!) compression inflammatoire de la VBP: ictère +/- angiocholite
Classification des cholécystites aiguës
. grade 1 : inflammation modérée
- ni grade 2 ni grade 3
. grade 2 : gravité modérée :
- PNN>18.000/mm3
- et/ou masse palpable HCD
- et/ou signes cliniques >72h
- et/ou marqueurs d’infection locale
* peritonite biliaire localisée
* abcès péri-vésiculaire
* abcès hépatique
* cholecystite grangréneuse
* cholécystite emphysémateuse
. grade 3: gravité sévère : un ou plusieurs des signes suivants:
- dysfonctionnement cardiovasculaire ( drogues vaso-actives)
- dysfonctionnement neurologique ( troubles conscience)
- dysfonctionnement respiratoire
- dysfonctionnement rénale ( oligurie,créatininémie sérique >2,0 mg/dL)
- dysfonctionnement hépatique ( TP-INR>1,5)
- dysfonctionnement hématologique ( plaquettes < 100.000/mm3)
