Item 242 Flashcards
Métabolisme du fer
. Stock total ~ 4g (dont 70% dans GR) / Absorption: duodénum + jéjunum proximal
. Protéines impliquées
- DMT1: sur entérocytes des villosités = permet l’absorption du fer
- HFE: régulateur de l’entrée du fer: module l’affinité du R à la transferrine
- Transferrine: transport du fer / délivre en périphérie (ex-sidérophiline)
- Ferritine: stockage / plasmatique + hépatocytaire / rapidement mobilisable
- Hémosidérine: protéine de stockage du fer / lentement mobilisable
- Hepcidine: inhibiteur du transport du fer
. Si surcharge martiale
- Marqueur le plus précoce = CST
- Marqueur le plus fiable = ferritinémie
Définition de l’hémochromatose
. Hémochromatose = surcharge en fer conduisant à des dépôts dans divers organes
. On distingue:
- Hémochromatose primitive = origine génétique: mutation de la HFE
- Hémochromatose secondaire = surcharge en fer acquise
Bilan martial normal
. Coefficient de saturation de la transferrine (CST) = 25-40%
. [Ferritine] pl: (H) = 50-300 μg/L ; (F) = 50-200 μg/L
. [Fer] pl = 12 – 25 μmol/L
. [Transferrine] pl = 2 – 4 g/L
Physiopathologie de l’hémochromatose primitive
. Transmission autosomique récessive / pénétrance incomplète / expressivité variable
. Due à une mutation du gène de la HFE +++
- Maladie fréquente: p = 3/1000 en France
- 2 mutations : C282Y et H63D / homozygotes C282Y/C282Y dans 90% des cas
- Pénétrance si homozygotes: clinique = 40% mais biologique (CST > 45%) = 100%
. Conséquences
- HFE mutée = augmentation de l’absorption duodénale du fer
- Dépôts de fer libre dans de tissus = foie / coeur / pancréas / peau / hypophyse
- Diminution de la synthèse d’hepcidine par le foie donc augmentation du fer par l’estomac
. Remarques
- Femmes « protégées » par pertes menstruelles: signes cliniques plus tardifs
- La prise de vitamine C augmente l’absorption donc aggrave l’hémochromatose
Clinique de l’hémochromatose
. Interrogatoire
- Atcd familiaux d’hémochromatose +++ (transmission AR) / origine bretonne
- Rechercher une cause d’hémochromatose II: hémolyse chronique / hépatopathie
. Dépôts de fer = 6 localisations +++
- Atteinte cutanée
« Mélanodermie sale » (grisâtre: cf dépôts fer + mélanine)
* Répartition « addisonienne »: plis de flexions / cicatrices +/- atteinte unguéale
- Atteinte hépatique
* Hépatomégalie « dure / à bord inférieur tranchant » / asthénie +++
* Cirrhose: signes d’insuffisance hépato-cellulaire / d’hypertension portale
* Complications: hémorragie digestive / ascite / encéphalopathie / CHC
- Atteinte cardiaque
* Cardiomyopathie dilatée (CMD) de survenue tardive
+/- complications: troubles de la conduction et insuffisance cardiaque
- Atteinte pancréatique
* Insuffisance endocrine = diabète secondaire (dans 60-80% des cas)
!! Remarques
. pas d’insuffisance pancréatique exocrine dans hémochromatose
. il s’agit d’un diabète secondaire (et non d’un D1 même si carence)
- Atteinte hypophysaire
* Insuffisance gonadotrope +/- complications (ostéoporose +++)
* Remarque: atteintes des autres axes rares (parfois hypothyoïdie)
- Atteinte articulaire
* Arthralgies inflammatoires aspécifiques
* Chondrocalcinose: poignet / symphyse pubienne / genou
. Bilan d’extension clinique +++
!! La présence d’une atteinte doit faire rechercher toutes les autres (PMZ)
Bilan paraclinique d’une hémochromatose primitive
. Pour diagnostic positif = bilan martial
- Ferritinémie
* Si N ou basse (H < 300μg/L ou F < 200μg/L) = élimine l’hémochromatose
* Si ↑ = surcharge en fer / mais pas forcément par hémochromatose primitive
!! Eliminer les étiologies d’augmentation de la ferritinémie sans surcharge en fer
* Syndrome inflammatoire +++ : VS-CRP
* Hémolyses chroniques / hépatopathies chroniques / éthylisme
* Autres: dénutrition / SN / rhabdomyolyse / chimiothérapie…
- Coefficient de saturation de la transferrine (CST)
* Si CST < 45% = élimine l’hémochromatose génétique
* Si CST > 45% = demander une étude génétique (en pratique: > 65% ++)
. Pour diagnostic de certitude
- Etude génétique +++
* Consultation de conseil génétique / consentement éclairé écrit (PMZ)
* Indications = CST > 45% ou dans le cadre d’une enquête familiale
* Recherche des mutations C282Y (homozygote) et H63D du gène de la HFE sur le chromosome 6
* Enquête familiale +++
. Systématique chez tous les apparentés 1er degré d’un homozygote C282Y
= CST et ferritinémie + recherche de mutations (!! après consentement)
* Remarques
. dépistage des mineurs inutile (car ne modifie pas la prise en charge)
. dépistage de la femme utile (si non mutée, enfants forcément sains)
- Ponction-biopsie hépatique (PBH)
* Indications: !! pas systématique
. Ferritinémie > 1000 μg/L
. ASAT > N
. Hépatomégalie / Suspicion de cirrhose
. Alcoolisme chronique ou VHB-VHC associés
* A visée
. diagnostique: confirmation du diagnostic si [fer] dans foie > 36μM
. pronostique: évaluation du degré de surcharge en fer dans hépatocytes / degré de fibrose
. Pour évaluation du retentissement (6)
!! AUCUN examen si pas d’hyperferritinémie (stades 0 et 1) (PMZ)
- Atteinte hépatique
* BHC: [TA / PAL / GGT / bilirubine] ; [facteur V / TP / albumine]
* Imagerie hépatique: échographie + IRM hépatique (« séquence fer ») à visée pronostique et thérapeutique
* Dosage α-foetoprotéine / !! NPO sérologies VHB et VHC
- Atteinte cardiaque
* ECG = ondes T aplaties puis micro-voltage diffus
* ETT = hyperéchogénicité cardiaque
- Atteinte pancréatique
* Glycémie à jeun pour diabète (> 1.26g/L ou 7mM)
!! HbA1c non interprétable si saignées (forcément sous-estimée) / fructosamine ++
+/- recherche des complications du diabète: FO / EE, etc.
- Atteinte hypophysaire
* Dosages statiques: [testostérone] ou [oestradiol] +/- [FSH] et [LH]
+ ostéodensitométrie pour ostéoporose si hypogonadisme démontrée
- Atteinte ostéo-articulaire
* Radios standards: poignet / genoux / bassin = liseré calcifié du cartilage
+/- ponction articulaire en cas de poussée aiguë (chondrocalcinose ++)
Classification de sévérité de l’hémochromatose et CAT selon les stades
. Stade 0
- CST < 45%
- Ferritinémie : normale
- Clinique : asymptomatique
- CAT
* Aucun examen / aucun Tt
* Surveillance simple: 1x/3ans
. Stade 1
- CST > 45%
- Ferritinémie : normale
- Clinique : asymptomatique
- CAT
* Aucun examen / aucun Tt
* Surveillance simple: 1/an
. Stade 2
- CST > 45%
- Ferritinémie : élevée
- Clinique : asymptomatique
- CAT
* Bilan du retentissement
* Tt déplétif par saignées
* Surveillance
. Stade 3
- CST > 45%
- Ferritinémie : élevée
- Clinique : atteintes altérant la qualité de vie
* asthénie / diabète / hépatomégalie / arthralgies / mélanodermie / impuissance
- CAT
* Bilan du retentissement
* Dépistage et traitement des complications
* Tt déplétif par saignées
* Surveillance
. Stade 4
- CST > 45%
- Ferritinémie : élevée
- Clinique : atteintes mettant en jeu le pronostic vital
* cirrhose / CHC / diabète insulino-requérant / insuffisance cardiaque
- CAT
* Bilan du retentissement
* Dépistage et traitement des complications
* Tt déplétif par saignées
* SurveillanceDiagnostics différentiels de l’hémochromatose primitive
. Causes d’hémochromatose secondaire
- Hématologiques
* Transfusions répétées: sur myélodysplasie ++ / LLC
* Hémolyses chroniques: corpusculaires / extra-corpusculaires
- Hépatiques
* Hépatosidérose dysmétabolique (NASH) mais CST normal +++
* Toutes les hépatopathies chroniques: alcoolique / virales
* Prophyrie cutanée tardive
. Causes d’augmentation de la ferritinémie sans surcharge en fer
- Syndrome inflammatoire +++
- Hémolyses chroniques / hépatopathies chroniques / éthylisme
- Autres: dénutrition / SN / rhabdomyolyse / chimiothérapie…
Diagnostic différentiel n°1 de l’hémochromatose primitive
. Hépatosidérose dysmétabolique (NASH) mais CST normal +++
. Hémochromatose secondaire
Traitement d’une hémochromatose primitive (sans la surveillance)
. Prise en charge
- En ambulatoire / suivi au long cours
- Pluridisciplinaire / avec médecin traitant
. Mesures hygiéno-diététiques
- Arrêt total de l’alcool (PMZ)
- Arrêt du tabac (cf RCV global)
- Eviter vitamine C (favorise l’absorption du fer)
- Pas de régime pauvre en fer conseillé
- Hépatoprotection = [pas d’alcool / vaccin VHB / pas de médicaments]
. Traitement de fond = saignées
- Indications
* Stades 2 / 3 / 4 = toute hémochromatose avec ferritinémie élevée
* Dans tous les cas, traitement A VIE
- Objectif
* Ramener puis maintenir ferritine < 50 μg/L
* Maintenir [Hb] > 11 g/dL (sinon contre-indique la saignée +++)
- Technique
* Volume à dépléter à adapter au poids / âge, etc: 300mL à 500mL (max 550mL!)
!! Compensation de la perte volémique: hydratation +/- remplissage par macroM
- Modalités
* Phase d’induction: saignées 1x/S / objectif = obtention ferritinémie < 50 μg/L
* Phase d’entretien: saignée 1x/2-4M / objectif = maintien ferritinémie < 50 μg/L
. Alternative: si contre-indication aux saignées (IC sévère non due à l’hémochromatose, anémie..)
- Tt par chélateur du fer (= Desféral®) / en IV
. Tt symptomatique / des complications
- Atteinte hépatique
* Vaccination contre le VHB et VHA +++
* Contre-indication aux médicaments hépatotoxiques
+/- Tt des complications hépatiques: cirrhose ou IHC
- Atteinte cardiaque
* Prise en charge des FdR cardio-vasculaires (PMZ)
+/- Tt d’une insuffisance cardiaque
- Atteinte articulaire
* Repos + antalgiques + AINS ou aspirine
- Atteinte pancréatique
* MHD du diabète / !! pas d’ADO car diabète par carence en insuline
→ puis insulinothérapie (progression vers diabète insulino-réquérant rapide)
- Atteinte hypophysaire
* Hormonothérapie substitutive par testostérone retard (Androtardyl® IM)
+/- prise en charge de l’ostéoporose
. Mesures associées
- Prise en charge à 100% (ALD)
- Enquête familiale +++ chez tous les 1er degré (CST + ferritinémie + génétique)
- Education du patient (résultats attendus des saignées) / associations de malades
Surveillance d’une hémochromatose primitive
. Surveillance / A VIE +++
- Surveillance simple (stades 0 et 1)
* Examen clinique et ferritinémie 1x/3ans (stade 0) ou 1x/an (stade 1)
- Surveillance des saignées (stades 2 / 3 / 4)
* en phase d’induction: examen clinique / CST à chaque saignée / férritinémie mensuelle
* en phase d’entretien
. Clinique / CST = à chaque saignée / ferritinémie = 1x/2 saignées
!! NFS 8j avant chaque saignée (suspendre si Hb < 11 g/dL)
- Surveillance des complications (stades 3 et 4)
* Hépatique: BHC + αFP + échographie hépatique 1x/6M +/- PBH
* Cardiaque: ECG et écho-doppler cardiaque trans-thoracique
* Pancréatique: glycémie à jeun régulière (!! HbA1c non interprétable si saignées)
* Hypophysaire: ostéodensitométrie + testostéronémie
