Item 269 Flashcards
Épidémiologie de la pancréatite chronique
. Prévalence de la pancréatite chronique en France = 0.4%
!! sex ratio: H > F = 9/1 (cf terrain: alcool)
Définition d’une pancréatite chronique
. Pancréatite chronique (PC) = maladie inflammatoire chronique et fibrosante du pancréas
. caractérisée par la destruction irréversible du parenchyme exocrine puis endocrine
Physiopathologie de la pancréatite chronique
. PC = fibrose mutilante + lithogénèse sur fond de poussées de PA:
- Alcool → favorise la formation de cristaux et ↑ viscosité du suc pancréatique
- Lithiase intra-canalaire = stase en amont → inflammation puis sténose cicatricielle
- Poussées de PA = formation de fibrose / majorée par action directe de l’alcool
- Fibrose mutilante = destruction du tissu exocrine puis endocrine
- Insuffisance pancréatique mixte
Étiologies de pancréatite chronique
. Une étiologie principale = alcool +++
- Ethylisme chronique = responsable de 85% des cas de pancréatite chronique
!! Seulement après consommation importante et longue: 10-15 verres/j sur 10-15ans..
. Autres étiologies = rares
- Hypercalcémie chronique (1%): hyperparathyroïdie primitive ++
- Causes obstructives: tumeurs du pancréas (TIPMP, ampullome)
- Causes génétiques: mucoviscidose, PC héréditaire (T° AD)
- Causes auto-immunes: PC auto-immune ou associées aux MICI
- Causes iatrogènes: radiothérapie, médicaments
- Idiopathique: dans 10% des cas
. Remarque: les lithiases biliaires ne sont pas une cause de PC (≠ PA!)
Clinique de la pancréatite chronique
. Interrogatoire
- Terrain: homme ++ / 35-45ans / atcd de PA
- Prises: médicament / alcoolisme chronique (PMZ)
- Anamnèse: cf évolution: douleurs si PC débutante
- Signes fonctionnels
* Douleur pancréatique +++
. Siège = épigastrique (parfois hypochondre)
. Irradiation = postérieure / transfixiante
. Intense / permanente (peut durer plusieurs jours)
↑ par les repas gras / ↓ par antéflexion et les AINS
* Signes associés
. Diarrhée chronique par malabsorption (« maldigestion »)
. Examen physique
- Amaigrissement +++ : très fréquent et multifactoriel:
* Restriction alimentaire volontaire (douleurs aux repas)
* Insuffisance pancréatique: endocrine / exocrine
* Sténose duodénale par PK / Tumeur du pancréas
* Alcoolisme chronique
- Autres signes
* Ictère: par sténose du cholédoque ou sur hépatite alcoolique
* Pleurésie (gauche ++) si poussée ou fistulisation d’un PK
Modes de découverte d’une pancréatite chronique
. Par une poussée de PA: bénigne / au début de l’évoluation / diagnostic par TDM
. Par une complication: pseudo-kyste +++ / diarrhée / diabète, etc.
. Fortuite: présence de calcifications pancréatiques à l’ASP ou au TDM
Bilan paraclinique d’une pancréatite chronique
. Pour diagnostic positif
- ASP: face + profil + oblique antérieur gauche
* Recherche de calcifications (aire pancréatique = T12-L1) / peu utile en pratique
- TDM abdominale sans et avec injection +++ (PMZ)
* Pour diagnostic positif
↑ volume et déformation du pancréas (atrophie si évoluée)
. Calcifications pancréatiques: pathognomonique +++
. Anomalies canalaires: dilatation irrégulière du Wirsung (canal > 3cm)
. Pour diagnostic étiologique
- En faveur de l’alcool: NFS et BHC: VGM ↑ / GGT ↑ / ALAT ↑ / dosage CDT
- Bilan phosphocalcique: rechercher une hypercalcémie chronique (+/- PTH 1-84)
. Pour évaluation du retentissement
- Rechercher une insuffisance pancréatique (exocrine – endocrine)
* Dosage élastase-1 fécale (++): reflète une insuffisance pancréatique exocrine
* Dosage stéatorrhée: insuffisance exocrine si > 7g/24h après 50-100g de beurres
* Bilan nutritionnel: albuminémie +/- pré-albumine pour dénutrition (PMZ)
* Glycémie: à jeun / diabète II = insuffisance pancréatique endocrine (PMZ)
- Rechercher des pseudo-kystes et leurs complications
* TDM abdominale avec injection +++
. Visualisation des pseudo-kystes
. Compression de la VB principale +/- du duodénum
. Hypertension portale segmentaire
* Enzymes pancréatiques: ↑ lipasémie si poussée aiguë ou pseudo-kyste
* Bilan hépatique: pour cholestase = ↑ PAL / ↑ bilirubine conjuguée
. Examens de 2nde intention
- Echo-endoscopie: examen invasif mais le plus sensible
- Echo abdo: pour éliminer une compression de la VBP
- EOGD: pour recherche de VO sur hypertension portale
- Wirsungo-IRM et Bili-IRM
Diagnostics différentiels d’une pancréatite chronique
. Celles des douleurs épigastriques
- Cancer du pancréas +++
- Ulcère gastro-duodénal
- Angor mésentérique (douleurs per-prandiales)
- TIPMP: Tumeurs intracanalaires papillaires mucineuses du pancréas
Évolution naturelle d’une pancréatite chronique
. Evolution clinique en 3 phases
- 0-5 ans
* Douleurs +++
* Pousées de PA
* Pseudo-kystes +
- 5-10 ans
* Pseudo-kystes +++
* Douleurs +
> 10 ans
* Calcifications +++
* Insuff. exo = diarrhée
* Insuff. endo = diabète
. Mortalité
- Mortalité à 10ans = 20% / !! liée au terrain et non à la PC chez 80% des patients
→ La gravité de la pancréatite chronique est celle de son terrainComplications de la pancréatite chronique
. Poussées de pancréatite aiguë
- Surtout au début de l’évolution
- Crises douloureuses avec lipasémie > 3N
. Pseudo-kystes pancréatiques (ou « faux kystes »)
- Pseudo-kystes = collection liquidienne contenant du suc pancréatique
- On distingue
* PK nécrotiques = organisation de tissu necrosé post-pancréatite aiguë
* PK rétentionnels (séreux) = par dilatation canalaire en amont d’une lithiase
- Diagnostic
* Clinique: masse épigastrique; s. de compression (HTP / ictère / vomissements)
* Paraclinique: lipasémie ↑ (par obstruction) / la TDM pose le diagnostic
- Complications +++ (6)
* Compression des organes de voisinage
. de la VBP: ictère cholestatique
. du duodénum: vomissements chroniques
. de la veine splénique: HTP / thrombose / C° (VO ++)
* Complications intrinsèques
. Rupture: dans tube digestif ou séreuse = péritonite, pleurésie, péricardite
. Infection: tableau de sepsis sévère → drainage chirurgical et poly-ABT IV
. Hémorragie intra-kystique
. Syndrome de Weber-Christian
- Nécrose graisseuse sous-cutanée et ostéo-articulaire à l’occasion d’une poussée de PA
. Insuffisance pancréatique
- Insuffisance pancréatique exocrine = malabsorption
* Clinique: diarrhée chronique avec stéatorhée
* Rechercher un syndrome carentiel
. Carence en albumine = OMI +/- dénutrition + hypoprotidémie
. Carence en Vit. K = hématomes / troubles de l’hémostase
. Carence en Fer/Zinc = phanères cassants et peau fragile
- Insuffisance pancréatique endocrine = diabète secondaire
* Par déficit de production d’insuline / 25% des PC après 10ans
* Glycémie veineuse systématique lors du diagnostic/suivi (PMZ)
. Cancer du pancréas
- Risque relatif x20
!! NPO les complications liées au terrain = 3 principales causes de mortalité (PMZ)
- Cirrhose +++ (15 à 30% des patients ayant une PC)
- Cancers des VADS, poumons, vessie
- Cardiovasculaires (IDM / AVC / IAM)
Traitement d’une pancréatite chronique
. Prise en charge
- Tt en ambulatoire / suivi au long cours
- Education du patient / MHD
* Arrêt complet et définitif de l’alcool
. En aigu: prévention du DT: vitamines B1/B6/PP + hydratation + BZD
. Au décours: Cs spécialisée en alcoologie / entretiens motivationnels
* Arrêt du tabac
. car FdR de poussée de PA et surtout FdR CV +++
. Tt symptomatique
- Prise en charge des douleurs
* Tt médicamenteux antalgique
. Selon EVA: paliers I (paracétamol) / II (tramadol) / III (morphine)
. Si morphine: titration 1mg/kg/J puis morphine LI 1x/4h + LP 1x/12h
* Si échec: décompression canalaire
. endoscopique: sphinctérotomie et pose de prothèse dans canal de Wirsung
. chirurgicale: anastomose Wirsungo-jéjunéale (intervention de Frey)
- Prise en charge de la dénutrition (PMZ)
* Support nutritionnel +++
. Oral +++ : alimentation enrichie (hypercalorique) / conseils diététiques
. Si poussée/douleur: nutrition entérale par SNG (brève) / stomie
. Tt des complications
- Poussées de pancréatite aiguë
* Repos et à jeun strict + Tt symptomatique
* Nutrition artificielle: entérale par SNG si PA prolongée
- Insuffisance pancréatique
* Exocrine
. Régime hypercalorique / hyperprotidique / hypolipidique (cf stéatorrhée)
. Supplémentation vitaminique: Vit. liposolubles (ADEK) / Vit. B12-B9-B1-B6
. Enzymes pancréatiques: gastroprotégées / au milieu des repas (ex: Créon®)
* Endocrine
. Régime pauvre en sucres rapides (mais normoglucidique)
. Anti-diabétiques oraux ou insulinothérapie si nécessaire
- Pseudo-kystes
* Indications
!! Seuls les PK symptomatiques ou compliqués doivent être traités (PMZ)
. En pratique: PK > 4cm et/ou évolution > 6S (sinon: régression spontanée ++)
* Modalités
. Tt endoscopique: 1ère intention / drainage du kyste (trans-papillaire/duo/gastro)
. Tt chirurgical: dérivation kysto-digestive / si échec ou CI au Tt endoscopique
!! si suspicion d’infection
. PK infecté = contre-indication à un Tt endoscopique ou chirurgical (PMZ)
→ ponction d’évacuation +/- drainage percutané + poly-ABT parentérale
. Mesures associées
- Prise en charge à 100% (ALD)
- Association de patients (alcooliques / PC)
. Surveillance
- des Cº de la pancréatite chronique: poids / douleurs / cholestase / glycémie / PK
- des Cº de l’alcoolisme (PMZ): bilan hépatique / échographie abdominale régulière
Quelle est la principale cause de pancréatite chronique en France ?
Alcool
Quel est le premier diagnostic à évoquer devant des douleurs abdominales de type pancréatique chez un homme de 60 ans ?
Cancer du pancréas
Un diagnostic différentiel de pancréatite devant des douleurs abdominales déclenchées par les repas chez un homme de 60 ans ?
Angor mésentérique
