Item 229 Flashcards
Épidémiologie des troubles fonctionnels intestinaux
. TFI = fréquents +++: 20% de la population générale en France
. Enjeu de santé publique : coût élevé pour la société (525€/patient/an)
. Sex ratio : 2F/1H
. Début des symptômes vers 30 ans
Définition des troubles fonctionnels intestinaux
. Colopathie fonctionnelle = troubles fonctionnels intestinaux (TFI)
. Caractéristiques communes à tous les TFI
- Absence de substrat organique aux symptômes
- Evolution chronique et toujours bénigne
- Le diagnostic de TFI est toujours un diagnostic d’élimination (PMZ)
Physiopathologie des troubles fonctionnels intestinaux
. Mal connue et multifactorielle:
- Association variable de:
- Facteurs psychologiques : anxiété / stress / abus sexuels
- Hypersensibilité viscérale
- Troubles de la motricité intestinale
- Séquelles d’une gastro-entérite aiguë
- Perturbation de l’immunité intestinale (μ-inflammation)
- Altération de la flore fécale
- Altération de l’axe cerveau-intestin
Classification des troubles fonctionnels intestinaux
!! Condition impérative pour diagnostic
- Apparition des symptomes depuis ≥ 6M
- et présence continue depuis ≥ 3M avant diagnostic
. Classification de Rome III (2006) = 6 sous-groupes de colopathies fonctionnelles
- Syndrome de l’intestin irritable: le plus fréquent des TFI
- Constipation fonctionnelle
- Diarrhée fonctionnelle
- Ballonement abdominal fonctionnel
- Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
- TFI aspécifiques
Diagnostic clinique de trouble fonctionnel intestinal
. Diagnostic positif de TFI
- Interrogatoire
* Terrain
. Femme jeune ++ / personnalité anxieuse ou dépressive
. Comorbidités classiques (fibromyalgie, lombalgies, fatigue chronique..)
* Anamnèse
. Evolution chronique (> 6M) / symptômes ≥ 3M en continu
. Fluctuante: ↑ des symptôme si stress / ↓ pendant les vacances
. Disparition des symptômes la nuit / pas d’aggravation
* Signes fonctionnels = association variable de
. Douleur abdominale +/- ballonement
. Troubles du transit: constipation et/ou diarrhée
. Signes extra-digestifs: céphalées, dyspareunies
- Examen physique
* Douleur évocatrice de TFI si
. Douleurs soulagées par émission de gaz ou de selles
. Siège de la douleur variable (péri-ombilical ++)
. Modification des symptômes selon le régime alimentaire
* Signes négatifs +++ (PMZ)
. Etat général conservé: pas d’AEG
. Examen physique (dont TR: rectorragie) normal
* Manifestations extra-digestives associées ++
. Syndrome de fatigue chronique
. Syndrome de la vessie douloureuse (cystite chronique)
. Lombalgies chroniques
. Dysménorrhée / dyspareunies
. Diagnostic syndromique
- Syndrome de l’intestin irritable +++
* Comme pour tous les TFI: depuis > 6M et ≥ 3M en continu
* Inconfort ou douleur abdominale avec ≥ 2caractéristiques parmi ces 3:
. Soulagée par la défécation
. Modification de la fréquence des selles (diarrhée ou constipation)
. Modification de la consistance des selles (plus dures ou plus molles)
- Autres TFI = si critères insuffisants pour définir un syndrome de l’intestin irritable
* selon le signe digestif prédominant:
. Constipation fonctionnelle = constipation sans douleur
. Diarrhée fonctionelle = diarrhée sans douleur
. Ballonnement fonctionnel = ballonement sans douleur
. Douleur abdominale fonctionnelle: douleur sans modification de la fréquence ou de la consistance
- Dyschésie = constipation terminale
* Difficultés à exonérer / efforts de poussée répétés
* Sensation d’évacuation incomplète
* Manoeuvres endorectales ou endovaginales
* Causes classique de dyschésie
. troubles de la statique pelvienne +++ (prolapsus)
. dyssynergie abdomino-pelvienne / méga-rectum
Signes d’alarme devant un trouble fonctionnel intestinal
. Âge > 50ans . Sang dans les selles . Diarrhée . AEG et amaigrissement . Antécédent familial de cancer colo-rectal . Modification ou apparition récente
-> craindre CCR +++
Bilan paraclinique d’un trouble fonctionnel intestinal
. Remarque
- Il doivent tous être normaux: les TFI sont un diagnostic d’élimation
- Mais ne pas multiplier les examens: entretient la demande du patient
. Bilan biologique minimal (5)
- NFS (anémie microcytaire) / VS-CRP (syndrome inflammatoire)
- Iono sang (THE) / glycémie (diabète) / TSH +++ (dysthyroïdie)
. Iléo-coloscopie totale
- Indications de la coloscopie (éliminer un CCR) (2×4)
* Terrain et anamnèse
. Atcd personnel ou familial de CCR ou de polype
. Age d’apparition des symptômes > 50ans
. Apparition ou modification récente des symptômes
. Résistance à un Tt symptomatique bien conduit
* Signes d’alarme cliniques
. AEG (asthénie / amaigrissement ++ / anorexie)
. Hémorragie digestive (anémie / rectorragies / méléna)
. Anomalie à l’examen physique (masse, TR, défense..)
. Syndrome rectal (épreintes / ténesme / faux-besoins)
Traitement d’un trouble fonctionnel intestinal
. Prise en charge
- Ambulatoire / au long cours / relation médecin-malade ++
. Education du patient (PMZ)
- Ecouter et rassurer le patient +++
- Prise en charge psychologique +/- psychothérapie ou Tt médicamenteux
- Mesures hygiéno-diététiques = limitées
* Aucune restriction alimentaire +++ (hormis celles que le patient s’auto-impose)
. Si ballonement: régime pauvre en fibres
. Si constipation: régime riche en fibres / hydratation suffisante / exercice physique
. Si diarrhée: régime pauvre en résidus (riz et pâtes)
. Tt symptomatique
- Si douleurs abdominales: anti-spasmodiques (Spasfon®, Débridat®)
- Si ballonement: charbon actif (Carbolevure®)
- Si constipation: laxatifs osmotiques (Forlax® / Duphalac®)
- Si diarrhée: ralentisseurs du transit (lopéramide) +/- pansements
. Soutien psychologique
. Surveillance
- Clinique: efficacité et observance / signes d’alarmes (→ coloscopie: PMZ)
Syndrome dyspeptique : ce qu’il faut savoir
. Définition
- Trouble fonctionnel gastro-duodénal (= dyspepsie non ulcéreuse)
!! 80% des TFI sont associées à un syndrome dyspeptique
. Diagnostic
- Examen clinique (++)
* Eliminer une prise d’aspirine ou d’AINS (PMZ)
* Doivent être apparus depuis ≥ 6M et durer en continu depuis ≥ 3M (idem TFI)
* 2 sous-types de syndromes dyspeptiques
. Syndrome des douleurs post-prandiales
- Sensation de plénitude gastrique après repas normal
≥1x/S +/- empêchant de finir le repas
. Syndrome des douleurs épigastriques
- Douleurs ou brûlures épigastriques intermittentes
≥1x/S et non soulagée par défécation ou gaz
- Examens complémentaires
* Endoscopie digestive haute (EOGD) si:
. Age > 45ans / FdR de cancer
. Syndrome ulcéreux
. Signes d’alarme cliniques:
- AEG
- Anémie ou hémorragie digestive
- Dysphagie ou vomissements
. Tt symptomatique
- Tt médicamenteux: IPP +/- prokinétiques (métoclopramide)
- Eradication de HP si retrouvé à la FOGD (!! même si pas d’ulcère)
