Item 152 Flashcards
Anatomopathologie du cancer de l’œsophage
. Types histologiques
- Carcinome épidermoïde = 70% des cas ; 1/3 supérieur ++, incidence tend à diminuer
- Adénocarcinome = 30% des cas ; 1/3 inférieur ++, incidence tend à augmenter
- Autres: adéno-acanthome, léïomyosarcome…
- tumeurs de la jonction oeso-gastrique qui touchent l’oesophage doivent être considérées comme tumeurs de l’oesophage et traitées comme telles
. Localisation
- 1/3 supérieur = 15-25cm des arcades dentaires = 20% (CE)
- 1/3 moyen = 25-32cm des arcades dentaires = 30%
- 1/3 inférieur = 32-45cm des arcades dentaires = 50% (adénoK)
. Immunohistochimie
- Recherche statut du recepteur HER-2 sur biopsie
- si bilan d’extension évoque une forme métastatique
Épidémiologie du cancer de l’œsophage
. 3ème cancer digestif (après CCR et cancer gastrique) / 5000 cas/an
. 7ème cancer le plus fréquent chez l’homme / sex ratio H > F = x10
. Facteurs de risque
- FdR de carcinome épidermoïde
* Intoxication alcoolo-tabagique +++
* Liquides brûlants / brûlures caustiques
* Aliments: céréales / BBQ (nitrosamines)
* Infections: aspergillus / papillomavirus
* Toxiques professionels: mineurs / blanchisseur / pétrole
- FdR d’adénocarcinome
* Endobrachyoesophage (EBO) post-RGO
* facteur favorisants d’adénocarcinome sur EBO
. Intoxication alcoolo-tabagique associée
. EBO >8cm / sexe M / obésité / atcd familiaux / atcd de radiothérapie
. Pathologies associées
- Cancer ORL (PMZ): RR = x30
- Achalasie de l’oesophage
- Oesophagite caustique
- Diverticule de Zenker / Syndrome de Plummer-Vinson
- Maladie Cœliaque
- Kératodermie palmo-plantaire
Clinique du cancer de l’œsophage
. Interrogatoire
- Terrain
* Intoxication alcoolo-tabagique +++ / à quantifier ! / co-morbidités
* Atcd de RGO +/- EBO (pour adénocarcinome) / de cancer ORL
- Signes fonctionnels
!! asymptomatique (50%) → découverte tardive = pronostic sombre
* signes généraux
. AEG / perte de poids / douleur (médiastinale, interscapulaire..)
. Syndrome anémique: pâleur / asthénie (inflammatoire et carence martiale)
* Dysphagie +++
!! révélateur dans 90% des cas / EOGD devant toute dysphagie (PMZ)
. élective (sur solides) puis globale / évolution progressive / indolore
. signes associés: hypersialorrhée / régurgitations / odynophagie
. Examen physique
- Bilan d’extension clinique
* Examen des aires ganglionnaires (schéma daté: PMZ): ganglion de Troisier ++
* Signe de compression médiastinale (dysphonie / dysphagie / dyspnée / douleur)
* Douleurs solaires par envahissement du plexus cœliaque
* Toux à la déglutition: fistule oeso-trachéale ou fausses-routes (atteinte du nerf récurrent)
* Métastases: TR (carcinose péritonéale) / palpation (HSMG) / ex. neuro / os
- Bilan du terrain alcoolo-tabagique +++ (PMZ)
* Rechercher une complication alcool / tabac
* Signes pour une cirrhose (IHC et HTP) / évaluer la dénutrition
* Signes pour une BPCO / un cancer bronchique / une AOMI
* Rechercher un cancer des VADS associé
. Examen ORL: abaisse-langue / naso-fibroscopie
. Examen stomatologique: état bucco-dentaire
Quelles sont les 2 étiologies à évoquer devant des troubles de la déglutition / inhalation chez un patient avec un cancer de l’œsophage ?
. Fistule oeso-trachéale
. Compression du nerf récurrent
Bilan paraclinique pour diagnostic positif de cancer de l’œsophage
. EOGD avec biopsies multiples et étagées +++
- schéma daté et signé +++
- sous sédation / à jeun / après bilan hémostase (!! IHC)
- aspect: tumeur ulcérée / dure / saignant au contact
- colorations au Bleu de toluidine (+) et Lugol (-)
- localisation par rapport aux arcades dentaires
- biopsie: ex anapath pour diagnostic histologique et recherche muqueuse de Barett
Bilan paraclinique d’extension et pré-thérapeutique d’un cancer de l’œsophage
. Pour bilan d’extension
- TDM cervico-thoraco-abdominale injectée +++
* Envahissement local (trachée / bronche / aorte)
* Ganglions régionaux (médiastinaux) / coelio-aortiques
* Métastases hépatiques et pulmonaires
- Echo-endoscopie
* Seulement pour tumeurs superficielles et N0M0 en TDM TAP
* Etude de l’extension pariétale (profondeur) + recherche ADP
- TEM-TDM non systématique
* statut ganglionnaire
* métastases à distance
- Scinti Os et IRM cérébrale sur point d’appel
- Transit oesophagien simple (et non TOGD)
* Seulement si sténose infranchissable à la EOGD ++
* Image d’addition / localisation / recherche de fistule
- Biopsie d’une ADP sus-claviculaire écho-guidée
* En pré-chirurgie: biopsie de toute ADP suspecte
. Pour bilan du terrain alcoolo-tabagique
- Recherche d’une seconde localisation néoplasique
* Consultation ORL + pan-endoscopie des VADS (PMZ)
. si cancer epidermoïde ou ADK chez fumeur
. Examen bucco-rhino-pharyngé + fibroscopie
. Recherche cancer ORL associé / compression
* Endoscopie bronchique +/- biopsies
. si cancer epidermoïde ou ADK chez fumeur
. Pour envahissement locorégional: trachée / bronche
. Pour cancer bronchique primitif (!! même terrain)
. Bilan d’opérabilité +++ (4)
- Fonction respiratoire: GDS + EFR
- Fonction cardiaque: ECG + ETT
- Fonction hépatique: BHC +/- PBH
- Bilan nutritionel : IMC / ingesta / EPP / albumine / pré-albumine
. Pour bilan pré-thérapeutique
- Bilan pré-opératoire: Gpe-RAI-Rh / Cs anesthésie
- Bilan pré-RCT: NFS-P / iono-créat / BHC, etc.
- Marqueurs tumoraux pour suivi: SCC (CE) / ACE (adénoK)
Algorithme du bilan d’un cancer de l’œsophage
1 = EOGD: affirme le diagnostic positif
2 = TDM TAP: recherche N+ / M+ (si positif: palliatif, on s’arrête là)
3 = ssi N0 M0: écho-endoscopie: infiltration en profondeur / ADP locales
4 = ssi opérable
- bilan du terrain: fonctions [respiratoire / hépatique / cardiaque] / bilan nutritionnel
- recherche 2nde localisation: fibroscopie bronchique / panendoscopie des VADS
Complications d’un cancer de l’œsophage
. Dysphagie et dénutrition +++
- Dysphagie progressive puis aphagie + inflammation chronique
→ dénutrition sévère +/- cachexie
. Atteinte du sympathique cervical : syndrome de Claude Bernard Horner
. Complications d’une extension médiastinale
- Plèvre = carcinose pleurale et pleurésies
- Bronche souche = pneumopathies / abcès pulmonaires
- Compression du nerf récurrent
* dysphonie + fausses routes + toux à la déglutition
→ pneumopathies d’inhalation à répétition +++
- Fistule oeso-trachéale
* à évoquer devant
. Toux à la déglutition et pneumopathies (!! idem n. récurrent)
. Accès de suffocation à l’alimentation liquide
* à confirmer par
. TOGD aux hydrosolubles +/- EOGD et endoscopie bronchique
. Hémorragie digestive
- En général: hémorragie occulte / syndrome anémique
- Rarement hématémèse ou méléna: NPO toucher rectal
Pronostic d’un cancer de l’œsophage
. Survie à 5ans tous stades confondus = 10 %
. Localisé= 37% / Loco-régional = 18% / Métastatique = 3%
Mesures associées au traitement du cancer de l’œsophage
. Prise en charge
- Réunion de concertation multi-disciplinaire (RCP) (PMZ)
- Proposition d’un programme personnalisé de soins (PPS)
- Consultation d’annonce dédiée
. Mesures hygiéno-diététiques
- Arrêt de l’alcool et du tabac
* Aide au sevrage tabagique: substitut nicotinique
!! Prévention du DT Vit B1/B6 +/- BZD (PMZ)
- Support nutritionnel
* Si patient opérable ou traité à but curatif
. Renutrition orale tant que possible, SNG
. Jejunostomie en 2eme intention
. Nutrition parentérale en 3ème intention
. Pas de pose de gastrostomie (ne pas abîmer le greffon gastrique)
* Si le patient n’est pas traité dans un but curatif
. pose d’une endoprothèse
. curiethérapie à haut débit de dose
. radiothérapie externe avec fractionnement de dose adapté
. Mesures associées
- Prise en charge de la douleur
- Soins de bouches / scopolamine si hypersialorrhée
- Benzodiazépines ou neuroleptiques si hoquet
- Prise en charge bucco-dentaire
- Prise en charge sociale +++
- Soutien psychologique
- Prise en charge à 100% (ALD)
- Soins palliatifs si fin de vie
Traitement à visée curative d’un cancer de l’œsophage
. Tt endoscopique
- Indications: T1aN0M0
- Modalités: mucosectomie: résection endoscopique / ex anapath.
. Tt chirurgical
- Indications: cancers localisés: T1/2 N0 M0
- Contre-indications +++
* non-opérabilité: IRespC / IC / IRC / cirrhose > stade A
* non-résécabilité: envahissement médiastinal / ADP coeliaques / métastase
- Modalités
* Oesophagectomie transthoracique subtotale avec marge de résection (≥ 5cm)
* autres voies d’abord possibles selon les centres/extension tumeur
* Thoracotomie + laparotomie / 1er temps exploratoire +++
* Ex. extempo + ex. anapath de la pièce / curage ganglionnaire
* Anastomose oeso-gastrique /estomac tubulisé / drains / fermeture
. Radio-chimiothérapie pré-opératoire (5FU-Cisplatine)
- de plus en plus indiquée pour adénocarcinome localement avancés, discutée pour certaines tumeurs épidermoïdes
. Radio-chimiothérapie seule à visée curative (5FU-Cisplatine)
- en cas de contre-indication à la chirurgie
Traitement à visée palliative d’un cancer de l’œsophage
. chimiothérapie
- Indications: stades métastatiques
- Modalités: cisplatine/5-FU/Epirubicine
. Tt endoscopique
- Indications: dysphagie majeure / fistule oeso-trachéale non opérable
- Modalités: dilatation endoscopique / endoprothèses
Stratégie thérapeutique d’un cancer de l’œsophage
. Stade localisés
- Tt endoscopique (mucoscectomie) si tumeur superficielle +++
- Tt chirurgical si T1/2 N0/M0 (dépassant la sous-muqueuse)
. Stades avancés (autres cas M0)
- opérables: radiochimiothérapie puis chirurgie ( ADK +++)
- non opérables: radio-chimiothérapie seule +++
. Stade IV (métastastique)
- Radio-chimiothérapie ou chimiothérapie
- Endoprothèse en cas de dysphagie
Surveillance d’un cancer de l’œsophage
. Clinique:
- consultation 1x/3M pendant 2 ans
- puis 1x/6M pendant 5 ans
- puis 1x/an A VIE
. Paraclinique:
- EOGD ( avec coloration au lugol si epidermoïde)
* si mucosectomie :
. à 3 mois, puis 1x/6M pendant 2 ans , puis 1x/an
* autres cas :
. en fonction de la symptomatologie et du Tt réalisé
- TDM Thoraco-Abdominale
* en cas de RT-CT exclusive
. à 3 mois, puis 1x/6M pendant 2 ans , puis en fonction symptômes
* en cas de chirurgie:
. à 6 mois puis en fonction des symptômes
- Examen ORL annuel ( 2nd cancer)
- Endoscopie bronchique : non systématique, en fonction symptomatologie
