Item 205 Flashcards
Diagnostics différentiels des hémorragies digestives
. Hémoptysie = extériorisation de sg rouge aéré au cours d’un effort de toux
. Epistaxis déglutie = hémorragie de sg rouge provenant des fosses nasales
. Autres: vomissement de vin rouge (!) / selles colorées en noir par Tt (charbon, fer)
Définitions d’hémorragie digestive
. Hémorragie digestive
= tout saignement dont l’origine est entre l’oesophage et l’anus
. Selon le mode d’extériorisation, on distingue:
- Hématémèse = extériorisation de sang au cours d’un effort de vomissement
- Méléna = émission par l’anus de sang digéré / noir / malodorant
- Rectorragie = émission par l’anus de sang rouge
- Hématochésie = émisssion par l’anus de sang rouge avec caillots (HD haute abondante)
. Selon l’origine topographique, on distingue:
- Hémorragie digestive haute
= lésion responsable se trouve en amont de l’angle de Treitz (duodéno-jejunal)
!! Extériorisation peut être haute (hématémèse) ; ou basse (méléna ou rectorragie)
* 5 causes fréquentes: UGD / rupture de VO / oesophagite / Mallory-Weiss / cancers
- Hémorragie digestive basse
= lésion responsable se trouve en aval de l’angle de Treitz
* Mode d’exteriorisation = basse: méléna ou rectorragie
* 5 causes fréquentes: CCR / diverticulose / angiodysplasies / colites / hémorroïdes
!! Remarque: 10% des HD « basses » proviennent d’une lésion haute (rectorragie ++)
Étiologies d’hémorragie digestive
. Hémorragie digestive haute (75% des cas)
- Etiologies à toujours évoquer (5) (PMZ)
* Ulcère gastro-duodenal (UGD) +++ : 40% des cas
* Rupture de varices oesophagiennes (VO) ++: 25 %
* Oesophagite peptique ulcérée (10%): si sévère (grade III)
* Syndrome de Malory-Weiss (10%): lésion muqueuse par vomissements répétés
* Tumeurs: cancer de l’oesophage / estomac / duodénum
- Autres étiologies
* Ulcérations gastriques ou duodénales (sur aspirine ou d’AINS ++)
* Angiodysplasies gastriques
* Fistules aorto-digestive: si anévrisme ou prothèse aortique (grave)
* Autres étiologies d’HD sur HTP
. Rupture de varices cardio-tubérositaires
. Gastropathie d’HTP hémorragique
. Ectasies vasculaires antrales
. Hémorragie digestive basse
!! Toujours éliminer une hémorragie haute d’abord: 10% des cas
- Les 2 causes les plus fréquentes après 50ans
= diverticules + angiodysplasie
- Origine colo-rectale +++ (80%)
* Cancer colo-rectal: à rechercher systématiquement (PMZ)
* Diverticules coliques : fréquents +++ : 40% (mais rarement vus à la coloscopie)
* Angiodysplasies coliques: 10% des cas / colon droit +++
* Colite: inflammatoire (MICI) / infectieuse / ischémique / radique
- Origine grêlique (5%)
* Tumeur du grêle / angiodysplasie / Crohn en poussée
* Diverticule de Meckel (appendu a l’iléon en amont de la valvule)
- Origine anale (5%)
* Hémorroïdes: si rectorragies suivant les selles
* Ulcération thermométrique: 10% des rectorragies (!)
* Autres: fissure anale, cancer de l’anus
Examen clinique devant une hémorragie digestive
. Interrogatoire
- Terrain: atcd: UGD / cirrhose / diverticulose / CCR
- Prises: alcool / médicamenteuse: AINS / AVK-aspirine (PMZ)
- Anamnèse: mode d’installation / évolution / heure du dernier repas / vomissements alimentaires précédents (Malory-Weiss)
- Caractériser le saignement: abondance / mode d’extériorisation / aspect
- Rechercher des signes associés: fièvre / syndrome occlusif / douleur abdominale
. Examen physique
- Prise des constantes: PA / FC / T. / FR / SpO2 (PMZ)
- Rechercher des signes de gravité +++
* Syndrome hémorragique: pâleur / sueurs / dyspnée
* Choc hypovolémique: marbrures / oligurie / collapsus
* Syndrome infectieux: AEG / fièvre / défense abdominale
* Rectorragie ou hématochésie = SdG si origine haute
- Orientation étiologique clinique
* Quelque soit le mode d’extériorisation
. Signes de cirrhose / d’IHC et d’HTP
. Signes d’UGD: douleur ulcéreuse + atcd / AINS
. Signes de RGO: pyrosis et régurgitations acides
. TR +++ (PMZ) : recherche hémorragie interne/ hémorroïdes / tumeur
* Si extériorisation basse, éliminer en plus:
. Signes de CCR: modification du transit / AEG / Troisier
. Examen de la marge anale: recherche de fissures et hémorroïdes
. Prise récente de la température rectale (cf HD thermométrique)
Bilan paraclinique d’une hémorragie digestive
. Pour évaluation du retentissement: en URGENCE
- NFS-P / TP-TCA: évaluer l’anémie / troubles de l’hémostase
- ECG-troponine: pour évaluer le retentissement coronaire d’une anémie
- Iono-urée-créatinine: rechercher IRA fonctionnelle par hypovolémie
- RTx si hématémèse: recherche une pneumopathie d’inhalation
. Bilan pré-thérapeutique: en URGENCE
- Bilan pré-transfusionnel: Groupe-Rhésus-RAI (PMZ)
- ASP centré sur les coupoles: éliminer un pneumopéritoine avant la EOGD
!! En cas de rupture de VO, rechercher le facteur de décompensation
- Alcoolémie pour hépatite alcoolique aiguë
- Hémocultures et NFS-CRP-ECBU-RTx pour infection
. En 1ère intention pour diagnostic étiologique = EOGD
Indications
- Systématique et en urgence quel que soit le mode d’extériorisation
- A visée: diagnostique / étiologique / gravité / différentiel / thérapeutique (classification de Forest)
!! Seulement si patient vigilant et hémodynamiquement stable (PMZ)
* si troubles de la conscience = IOT préalable
* si choc: d’abord traiter le choc = remplissage + NAd
- Préparation
* Patient à jeun depuis ≥ 6h / anesthésie locale (Xylocaïne) / tube souple
* Après obtention de la vacuité gastrique:
. soit par inj. d’érythromycine IVL 30min avant (contractions antrales)
. soit par lavages gastriques itératifs par SNG (aux ECN, mettre les deux)
. En 2nde intention si EOGD normale (donc hémorragie digestive basse)
- Recto-sigmoïdoscopie
* En 1ère intention: cf rapide et pas de préparation colique (≠ coloscopie)
+/- lavement simple et anesthésie locale si recto-sigmoïdoscopie
* Recherche: hémorroïdes / CCR bas/ colite ischémique
- Iléo-coloscopie totale
* Examen de référence / totale: tout le colon + iléon terminal
* A visée: diagnostique / étiologique / thérapeutique (hémostase)
* Préparation: vidange du colon (4L de PEG la veille au soir)
* Modalités: sous AG (sans IOT: neuraleptanalgésie) / tube souple
. En 3ème intention, examens complémentaires spécifiques:
- TDM abdomino-pelvienne injectée +/- opacifiée par voie basse
* Localise le saignement / fait le diagnostic étiologique
* Alternatives: entéroscanner ou coloscanner (pas d’opacification)
- Artériographie coelio-mésentérique
* Seulement si hémorragie active de forte abondance (débit > 0.5mL/min)
* A visée thérapeutique = embolisation sélective
- Scintigraphie aux hématies marquées
* Seulement si hémorragie à bas bruit (débit = 0.02 à 0.1mL/min)
* Hématies marquées au Tc99m / pour localisation du saignement
- Vidéo-capsule
* Pour hémorragies occultes avec coloscopie normale
* Explore le colon et le grêle! / CI si sténose!
- Entéroscanner couplé à la vidéo-capsule
Prise en charge thérapeutique d’une hémorragie digestive
. Mise en condition +++
- Hospitalisation / urgence vitale / selon gravité: en REA
- Pose de 2 VVP / O2 +/- IOT / pose SNG (si HD haute)
- Maintenir le patient à jeun / Monitoring et scope ECG
!! Arrêt AINS et/ou aspirine-AVK (PMZ)
. Tt symptomatique
- Correction d’un choc hypovolémique: objectif PAM ≥ 65 mmHg
- Remplissage: par macromolécules (Plasmion®) 500mL/15min IV
- Vasopresseur: Noradrénaline 0.2μg/kg/min en IVSE +/- augmentation
- Transfusion de culots globulaires si échec (objectif = Hb > 7g/dL / > 10 si âgé / coronarien)
- Correction de troubles de l’hémostase
* Si AVK: arrêt des AVK / vitamine K 10mg / antagonisation par PPSB
* Si hémorragie persistante: transfusion de plasma pour F. de coagulation > 30%
. Tt médicamenteux
- Si suspicion d’UGD
* IPP parentéral: oméprazole bolus de 80mg en IVD puis 8mg/h en IVSE
* Ne pas attendre l’ EOGD si suspicion clinique: atcd d’UGD, douleur ulcéreuse..
- Si suspicion de VO
* Traitement vaso-actif type Somatostatine (~ octréotide) ou Terlipressine : bolus de 50μg en IVD puis 25μg/h en IVSE
* et les IPP cf cirrhose = FdR d’UGD: 2ème cause d’HD apres les VO
- Erythromycine IV
* Pour vidange gastrique
. Tt curatif: hémostase
- En 1ère intention = EOGD
* En urgence / à visée diagnostique et therapeutique / préparation (cf supra)
* Hémostase par ligature si VO / thermocoagulation (ou clip) si UGD
- En 2ème intention: recherche HD basse
* Coloscopie = coagulation + clip sur la lésion
* Artériographie coelio-mésenterique = embolisation sélective
- Si échec de la EOGD sur HD haute
* UGD = embolisation ou hémostase chirugicale (suture)
* VO = 2ème ligature puis si échec sonde de tamponnement (Blakemore) puis TIPS (anastomose porto-cave percutanée)
!! NPO Tt étiologique au decours (PMZ)
- Si découverte d’UGD = éradication de HP
- Si découverte de cirrhose = Tt de la cirrhose
- Si découverte de CCR = PEC cancer
. Mesures associées
- Si VO, prévenir les complications +++
* P° de l’encéphalopathie hépatique: lactulose (Duphalac®) PO
* P° de l’infection du liquide d’ascite: ABP (norfloxacine PO 7J)
* P° du syndrome de sevrage alcoolique: hydratation / B1-B6-PP / BZD
* NPO prévention secondaire par BB au décours (PMZ)
- En cas de Tt par AINS au décours
* Remplacer par anti-Cox2 sélectifs et associer IPP
. Surveillance
- Clinique: récidive +++ / TR / constantes / hémodynamique
- Paraclinique: NFS répétées / EOGD de contrôle: J2 si UGD / S4 si VO
