Item 302 Flashcards
Épidémiologie de la diarrhée aiguë
. Très fréquent: 5% de la population consulte chaque année pour diarrhée aiguë
. Etiologie virale à 40% des cas: prescription inutile et coûteuse d’ABT
. Potentiellement grave si ID / !! 1ère cause de mortalité infantile dans PVD
Définitions diarrhée aiguë / persistante / chronique chez l’adulte
. Diarrhée aiguë: ≥ 3 selles liquides ou molles /jour depuis < 2 semaines
. Diarrhée persistante: ≥ 3 selles liquides ou molles /j depuis > 2 semaines et < 1 mois
. Diarrhée chronique: débit fécal moyen > 300g/j (ou ≥3 selles/j) depuis ≥ 1 mois
Physiopathologie des diarrhées aiguës
. Germe entéro-toxinogène: stimule la sécrétion d’eau/électrolyte
→ syndrome cholériforme (diarrhée dite « sécrétoire »)
. Germe entéro-invasif: ulcération de la muqueuse intestinale
→ syndrome dysentérique (diarrhée dite « lésionnelle »)
Étiologies infectieuses de diarrhée aiguë
. Etiologies des diarrhées cholériformes
- Virus +++
* rotavirus / calcivirus / adénovirus (75% des cas dans les PD)
* Surtout chez l’enfant (gastro-entérite virale)
- Bactéries
* E. coli entéro-toxinogène (« turista » du voyageur)
* Stapylocoque aureus / Clostridium perfrigens (TIAC)
!! Toujours évoquer fièvre typhoïde si retour de voyage (PMZ)
- Parasites
* ambliase / cryptosporidium (chez immuno-déprimé)
. Etiologies des diarrhées dysentériques
- Germe —— Terrain / mode de transmission
- CMV —— Immuno-dépression (VIH) +++
- Klebsiella oxytoca —— Colite hémorragique post-ABT
- Clostridium Difficile —— Colite pseudo-membraneuse post-ABT (non sanglante)
- Amibiase —— Parasite / retour de voyage
- Campylobacter —— Par viande de poulet
- Yersinia enterolitica —— Par viande de porc
- Shigella —— Contamination oro-fécale +++ (PVD, enfants..)
- Salmonella —— Par pdts laitiers non pasteurisés / oeufs crus / poulet
- E. Coli (EI ou EH) —— Par viande de boeuf mal cuite
» C’est le Klebs difficile de mon ami, quand y chie ça colle »
Étiologies non infectieuses de diarrhée aiguë
!! NPO: à évoquer systématiquement (car Tt spécifique en général)
. Diarrhée médicamenteuse: antibiotiques (cholériforme bénigne) (PMZ)
. Colite ischémique
. Diarrhée allergique ou histaminique
. Intoxication aux métaux lourds (récipient métallique de mauvaise qualité)
. Début d’une diarrhée chronique (ex: 1ère poussée de MICI)
Quels sont les 3 types de diarrhées post-ATB?
. Diarrhée bénigne aux ATB
. Colite pseudo-membraneuse à C.Difficile
. Colite hémorragique à Klebsiella Oxytoca
Examen clinique d’une diarrhée aiguë
. Interrogatoire
- Terrain: à risque: ID / tares chroniques: (IC/IR, etc) / valvulopathie
- Prise: aliments récents / ABT récente +++ / tout nouveau médicament (PMZ)
- Anamnèse: contexte épidémique (TIAC) / notion de voyage récent (< 3M) (PMZ)
- Signes fonctionnels
* Caractériser la diarrhée
. Mode d’installation / fréquence / consistence des selles
. Présence de glaires +/- sang (évoquent lésion organique)
* Rechercher des signes associés
. Fièvre / vomissements / douleurs abdominales
. Rectorragie / asthénie / syndrome rectal
. Examen physique
- Prise des constantes: température / pesée / PA / FC / FR / SpO2 (PMZ)
- Examen abdominal: rechercher masse / défense / TR / orifices hernaires
- Rechercher des signes de gravité +++ (PMZ)
* Terrain à risque (immuno-déprimé / valvulopathie)
* Syndrome dysentérique (diarrhée sanglante)
* Sepsis: fièvre > 39ºC / frissons / splénomégalie
* Déshydratation: pli cutané, perte de poids
* Signes de choc (hypovolémique: collapsus, marbrures..)
* Météorisme (= dilatation colique) / défense a la palpation / TR douloureux
Formes cliniques de diarrhée aiguë
. syndrome cholériforme
- Mécanisme entéro-toxinique
- Diarrhée hydrique abondante
- Peu ou pas fébrile
- Douleurs moderées
- Vomissements fréquents
- C° = DEC rapide +/- THE
. syndrome dysentérique
- Mécanisme entéro-invasif
- Diarrhée glairo-sanglante
- Fièvre franche +/- sepsis
- Douleurs violentes / en cadre
- Sd rectal: épreintes et ténesme
- C° = sepsis +/- HD/péritonite
. Remarque: en pratique la distinction cholériforme / dysentérique est peu valable:
- GEA = syndrome « gastro-entéritique »
* Diarrhée liquidienne mais peu abondante / syndrome pseudo-grippal (fébricule)
→ diarrhée de la gastro-entérite virale +++
- Diarrhée des salmonelloses mineures
* En pratique, diarrhée rarement sanglante si TIAC à salmonelle mineure +++
→ douleur importante / fièvre à 38-39°C / diarrhée liquide (mais non hydrique)
Bilan paraclinique d’une diarrhée aiguë
. Indication d’un bilan paraclinique
- Non indiqué si (PMZ)
* diarrhée cholériforme / sur terrain sain / sans SdG / depuis < 3 jours
= la grande majorité des cas +++
- Bilan indiqué si (4)
* syndrome dysentérique (ou diarrhée hémorragique)
* diarrhée de durée > 3 jours (quelque soit le syndrome)
* terrain/anamnèse (4): ID-valve / retour de voyage / post-ABT / TIAC
* signes de gravité cliniques: déshydratation / fièvre > 39°C-sepsis
- Remarque: diarrhée sous ABT
* Diarrhée liquidienne sans fièvre sous ABT très fréquente (10% des cas)
!! ne nécessite AUCUN examen / à distinguer de la colite PM post-ABT
. Bilan de 1ère intention si indiqué (4)
- Coprocultures (examen bactériologique des selles)
* Examen direct: pour recherche leucocytes/hématie (cf entéro-invasif)
* Mise en culture sur milieux spécifiques (yersinia / campylobacter)
* Avec recherche des toxines de Clostridium difficile (PMZ si ABT)
- Examen parasitologique des selles (EPS)
* 3 prélèvements sur 10 jours / examen direct sur selles fraîches
* systématique si diarrhée dysentérique / si voyage / si VIH
- Evaluation du retentissement
* NFS-CRP: recherche syndrome inflammatoire / DEC
* Iono-créatinine: recherche hypokaliémie / acidose métabolique
* Hémocultures: !! NPO: systématique si patient fébrile
* TDM abdominale: seulement si suspicion de C° (péritonite..)
+/- Recto-sigmoïdoscopie
!! systématique devant tout syndrome dysentérique / post-ABT (PMZ)
* Réalisation de biopsies pour ex. bactério et anapath. (étiologie)
* Faire une iléo-coloscopie avec biopsie si négative: !! n’élimine pas
* Contre-indication formelle si suspicion de perforation (péritonite)
Tt d’une diarrhée aiguë liquidienne sans signe de gravité
. Prise en charge
- En ambulatoire si bien supportée / repos au lit
- Isolement entérique: hygiène des mains et des toilettes
- Arrêt d’une antibiothérapie éventuelle si possible
. Tt symptomatique +++
- Mesures hygiéno-diététiques (PMZ)
* Hydratation per os (par petits volumes rapprochés): eau (coca + sel)
* Réalimentation précoce: régime sans résidu (riz / pâtes) / sel + glucose
* Hygiène si gastro-entérite virale: lavage des mains / éviter contacts
- Anti-diarrhéiques
* Ralentisseurs du transit = lopéramide (Imodium®)
. Posologie: 2cp puis 1cp après chaque selle liquide
. sans dépasser 8mg/j et 2j de Tt (!! agoniste opioïde)
!! CI formelle en cas de syndrome dysentérique (PMZ)
* Anti-sécrétoire = racécadotril (Tiorfan®)
. inhibiteur d’enképhalinase / 1 cp 3x/j
. à préférer si diarrhée infectieuse
- Tt associé non anti-diarrhéique
* anti-émétique (Primperan® ou Motilium®)
* anti-spasmodique (Spasfon®)
* antalgique/antipyrétique: paracétamol PO
. Antibiothérapie
- Indications: limitées +++
* Si terrain fragile (ID, valvulopathie) ou durée > 3J
* et examens bactériologiques (coprocultures) positifs
- Modalités: FQ (ciprofloxacine) 5j + métronidazole 7j PO
. Mesures associées
- Déclaration obligatoire à l’ARS si: TIAC / choléra / typhoïde
- Déclaration au CLIN si infection nosocomiale (Clostridium difficile +++)
- Déclaration à la pharmacovigilance si diarrhée post-antibiothérapie
. Surveillance
- Auto-surveillance par le patient si diarrhée cholériforme non compliquée
!! Education du patient: consulter si pas d’amélioration à J3 +++ (PMZ)
Tt d’une diarrhée aiguë dysentérique ou avec signes de gravité
. Prise en charge
- Hospitalisation systématique +++
- Isolement entérique: hygiène des mains et des toilettes
- Pose VVP + repos strict au lit + maintenir le patient à jeun
. Tt symptomatique
- Ré-équilibration hydro-élecrolytique en IV : selon ionogramme
- Stabilisation hémodynamique si choc (septique ou hypovolémique)
!! CI aux ralentisseurs du transit: risque de colectasie / péritonite (PMZ)
. Tt étiologique = antibiothérapie (ABT)
- Probabiliste / en urgence / parentérale / active sur BGN et anaérobies
→ ciprofloxacine + métronidazole en IV puis adaptation II à l’ABG ( doxycycline si C.jejuni)
- Remarque: diarrhée à salmonella non typhii
* PAS d’antibiothérapie nécessaire en général (sauf signes de gravité)
* cf: pas d’effet et évolution le plus souvent spontanément favorable
. Mesures associées
- Déclaration obligatoire à l’ARS si: TIAC / fièvre typhoïde / choléra
- Déclaration au CLIN si infection nosocomiale
- Déclaration à la pharmacovigilance si diarrhée post-antibiothérapie
. Surveillance
- Clinique +++ : hydratation / température / signes de sepsis
- Paraclinique: NFS-P / coprocultures de contrôle à la fin du Tt
Généralités sur la diarrhée à Clostridium Difficile
. Diarrhée aiguë à Clostridium difficile = colite pseudo-membraneuse
!! 1ère cause de diarrhée nosocomiale (2nde: salmonelle)
- Germe: souche toxinogène de Cl. difficile (toxine A et B)
- A évoquer devant toute diarrhée post-antibiothérapie (PMZ)
- Physiopathologie: destruction de la flore normale par l’ABT
Diagnostic de diarrhée à C.Difficile
. Clinique
- Diarrhée survenant à la suite de toute ABT (!! jusqu’à +6S)
- Signes généraux: fièvre / douleur abdominale +/- C° aiguë
- Diarrhée avec glaires mais non sanglante = syndrome atypique
. Paraclinique
- « Coprocultures » (en pratique, pas une culture mais un ELISA)
- Recherche de toxines A et B de Clostridium Difficile dans les selles ( une seule toxine suffit)
- Recto-sigmoïdoscopie: recherche des « pseudo-membranes »
→ dépôts blanchâtres adhérents sur muqueuse purpurique
* non systématique si toxine positive
Diagnostics différentiels de diarrhée à C.Difficile
. Diarrhées liquidiennes bénignes post-antibiothérapie
. Colite hémorragique à klebsiella oxytoca si dysentérie ++
Complications d’une diarrhée à C. Difficile
. DEC et acidose métabolique à TA normal (perte de HCO3-)
. Translocation bactérienne avec bacteriémie +/- sepsis sevère
. Iléus / colectasie / perforation (et donc péritonite) / rectorragies
. Récidives (~ 30% des cas): éducation du patient aux ABT +++
