Insuffisance respiratoire Flashcards
Physiologie respiratoire:
-Anatomie ?
-Fonctions physiologiques ?
-Contrôle respi central ?
Anatomie:
Appareil respi= échangeur de gaz
-Pompe ventilatoire
-Réseau de distribution de l’air
-Zone d’échange de gaz
Fonctions physiologiques:
-Oxygénation tissulaire (effet Bohr–> en présence de pH acide, hausse PaCO2 ou T°, l’oxyhémoglobine va se diccosier pour maintenir la PaO2, ce qui cause une désat)
-Ventilation alvéolaire
-Équilibre acido-basique
Contrôle respi central:
-Via le tronc cérébral
-paCO2 diffuse librement dans la barrière HE.
Hausse de la PaCO2 augmente la ventilation minute plus rapidement vs baisse de la PaO2
Classification de l’insuffisance respiratoire
- Perte des voies aériennes sup
- IR hypoxémique
- IR hypercapnique
- IR mixte
IR hypoxémique ?
PaO2<60mmHg (N=85-110)
Mécanismes classiques d’hypoxémie:
1. Shunt
2. Anomalies V/Q
3. Hypoventilation
4. Diminution de la FiO2 (altitude)
5. Anomalie de diffusion
6. Diminution du débit cardiaque
Quels sont les deux extrêmes du continuum des anomalies V/Q ?
Effet shunt : Perfusion normale mais ventilation absente ou réduite (ex : atélectasie, SDRA).
Espace mort : Ventilation normale mais perfusion absente ou réduite (ex : embolie pulmonaire).
Quelles sont les principales causes de shunt ?
A :
Shunt intracardiaque (anatomique) : -Communication interauriculaire (CIA), inter-ventriculaire (CIV), foramen ovale perméable (FOP).
Shunt intrapulmonaire (relatif) :
-Malformation artério-veineuse (MAV).
-Atélectasie.
-Infiltrat alvéolaire (infection, œdème, fuite capillaire inflammatoire
Quelles sont les principales causes d’espace mort ?
-Voies aériennes : Bronchospasme sévère (asthme, BPCO).
-Alvéolaire : Pneumonie, œdème pulmonaire aigu (OAP).
-Vasculaire : Embolie pulmonaire.
Quel est le rôle de la vasoconstriction pulmonaire hypoxique ?
-Ajustement du ratio V/Q en temps réel.
-Redistribution du sang vers les zones mieux ventilées.
-Réponse proportionnelle à l’hypoxie locale (surtout si PaO₂ < 100 mmHg).
-Amplifiée par : acidose, hypercapnie, hyperthermie, baisse de la SvO₂.
IR hypercapnique
PaCO2> 50 mmHg
Mécanises classiques hypercapnie:
1. Augmentation de la production de CO2 (sepsis, gavage, brûlures)
2. Génération d’espace mort (emphysème, ARDS, EP)
3. Hypoventilation alvéolaire
Classification alternative:
1. Won’t breathe: Diminution de l’.effort ventilation (bradypnée, apnée)
-Rx: opioïdes, BZD, hypnotiques
-Neurologiques: AVC, LOE, Infection du SNC
-Métabolique: Alcalose métabolique, hypoT4 (myxoedème)
2.Can’t breathe: Insuffisance de la pompe ventilatoire (tachypnée)
–> Système neuromusculaire:
-Neuropathies: nerf phrénique, moelle cervicale, Guillain-Barré, SLA
-Jonction neuromusculaire: Myasthénie grave, botulisme
-Myopathies: Diaphragme, dystrophies musculaires
–> Voies aériennes et parenchyme pulm
-Voies aériennes: asthme, MPOC, bronchiectasies, FKP, SAHS
-Parenchyme: Emphysème, pneumopathie interstitielles
–> Cage thoracique et plèvres:
-Cage thoracique: Obésité, cypho-scoliose
-Plèvres: Fibrose, épanchement pleural
IR mixte
Majorité des IR sont mixtes
Une même maladie peut générer à la fois des zones favorisant l’hypoxie et d’autres favorisant l’hypercapnie (Ex. poussée de fibrose–> espace mort + shunt)
PEC initiale et approche dx ?
- Appel téléphonique:
-Quels sont les sx ?
-Délai d’installation des sx ?
-SpO2 et autres vitaux ?
-Comorbidités ? ASthme ?, MPOC ?
-Raison d’admission ?
Ordonnances téléphoniques
-O2 100% (Ventimask +/- réservoir) + Saturométrie +/- télémétrie
-Gaz cap STAT + RXP au chevet +/- ECG
-2voies veineuses
-Inhalo +/- chariot de code
- Éval rapide de la situation (quick look)
–> Risque arrêt respi imminent ?
-Diminution état de conscience
-Cyanose
-Incapacité à maintenir effort respi
–> Signes de détreesse respi sévère ?
-Incapacité à parler
-Diaphorèse profonde (activation sympathique)
-SpO2 et autres vitayx
-RR et patron respi
-Utilisation des muscles acc
-Bruits respi
- PEC initiale
–> 3 objectifs
-Améliorer l’oxygénation artérielle
-Déterminer le besoin d’une intubation d’urgence
-Élaborer le DDX et choisir le Tx approprié
–> Mesures de base
-FiO2 100% (Ventimask vs optiflow) même si MPOC
-Positionnement et dégagement des voies aériennes sup
–> Évaluation de la nécessité de procéder à IET
-Maintien des voies aériennes perméables ?
-Insuffisance de l’oxygénation ou de la ventilation ?
-Besoin éventuel de procéder à intubation à court terme ?
(Si oui, IET)
4.Investigations de base, E/P ciblé et élaboration du DDX
–> Signes cliniques pouvant orienter le DDx
-Dim MV: bronchospasme sévère (silent chest), pneumo/hémothx
-Tirage: Bronchospasme sév, fatigue respi
-Stridor/wheezing: obstruction des voies respiratoires sup/inf
-Hyperventilatio: acidose, sepsis, intox aux salicylates, anxiété
-Crépitants: OAP, pneumonie, fibrose (fine crackles), ARDS
—->
-Gaz cap, BNP, D-dimères, tropo, ECG selon cntexte
-RXP (pneumothx, pneumonie, OAP, ép pleural)
- PEC définitive et modalités de support respiratoire
—>Tx causal des causes réversibles
—>Support respiratoire
-Oxygénothérapie
–>Ventilation non invasive
-3 grands candidats: OAP, EAMPOC, IR hypoxémique
-Ne devrait en aucun cas retarder une intubation
—>Ventilation mécanique
VNI en IR ? Quand ?
Indications:
-OAP
-EAMPOC
-Hypoxémie réfractaire, hypoventilation (hypercapnie)
CI:
-Non collaboration ou AEC
-Risque d’aspiration ou sécrétions abondantes
-Plaies au visage, chx ORL ou du massif facial
-Hémorragie digestive
-instabilité hémodynamique
-Hypoxémie très sévère
Avantages et inconvénients de la VNI ?
Avantages:
-Diminution du travail respiratoire
-Éviter une intubation si IR est transitoire et réversible
-Amélioration de l’oxygénation et de la ventilation
-Recrutement alvolaire
Inconvénients:
-Pt doit être éveillé, stable et doit protéger des voies aériennes
-Distension gastrique
-Claustrophobie, inconfort (PEEP)
-Diminution du retour veineux
Comment px une VNI ?
Appeler l’Inhalo
BiPAP:
–>Obj: Améliorer la ventilation en créant un gradient de pression entre inspi et expi
–>Paramètres initiaux:
-FiO2 100% initialement, puis titrer pour viser SpO2 90-92%
Optiflow:
–>Obj: améliorer l’oxygénation par plusieurs mécanismes
–>Paramètres initiaux:
-FiO2 100% initialement, puis titrer pour viser SpO2 90-92%
-Débit entre 40-60L/min
CPAP:
–>Tuteur pour maintenir les voies aériennes perméables
-Utile pour le recrutement alvolaire; ne change pas la ventilation puisqu’il n’ya pas de gradient entre inspi et expi
-à considérer pour OAP, atélectasie et SAHS
–> Paramètres initiaux:
-FiO2 100% initialement, puis titrer pour viser SpO2 90-92%
-Le pt SAHS qui a son CPAP connait généralement ses paramètres
CPAP (ePAP): 4 cm H2O (toléré ad 15 cm H2O)
Étape finale si échec VNI ?
Réponse: IET
Lame MAC 4 assez universelle
Avant de se rendre là:
Obtenir la meilleure ventilation au masque possible
1. Position adéquate (sniff/jaw thrust)
2. Sceau à 2 mains
3. Valve de PEEP
4. Canule nasale (Bardex) + oropharyngée (guedel) a tenté avant avec la ventilation mécanique
