Hémorragie intracranienne Flashcards
❓ Quel est l’examen clé à réaliser en urgence devant une suspicion d’hémorragie cérébrale ?
✅ Scanner cérébral sans injection (permet de différencier hémorragie et ischémie)
❓ Quand doit-on réaliser un angio-scanner cérébral ?
✅ En cas de suspicion de malformation vasculaire, d’anévrisme ou si le patient est jeune et sans facteur de risque
❓ Quand intuber un patient avec une hémorragie cérébrale ?
✅ Si Glasgow < 8, détresse respiratoire ou troubles de la vigilance sévères
❓ Quelle est la cible tensionnelle en cas d’hémorragie intra-parenchymateuse (sans HTIC) ?
✅ PA systolique < 140 mmHg
(open evidence dit entre 130-140mmHg, d’autres ressources aussi)
EM cases dit que <140 pour hémorragie intra parenchymateuse pourrait être minimalement bénéfique
*** le patient avec sx d’AVC dont on ignore si hémorragique vs ischémique (pré scan), on vise des TAs <180mmHg
Cible tensionnelle pour HSA ?
<160 mmHg
❓ Quels médicaments peuvent être utilisés pour contrôler la PA en urgence ?
-Nicardipine (5mg/h IV, max 15mg/h) –> BCC dihydropyridine qui contrôle HTA urgent ou utilisé en hémorragie cérébrale
-Labetalol (10-20mg IV en 1-2min, répéter si besoin q 10min. Perf= 0.5 à 2mg/min IV)–> B-Bloq (alpha 1 et B-adré) utile pour HTA urgent + hémorr cérébrale
-Urapidil (Eupressyl) Bolus IV : 10-50mg lentement. Perf continue 5 à 40mg/h. (blocage récepteurs alpha1–> vasodilat)
***Le labétalol a une activité alpha-1 bloquante, mais moins marquée que son effet bêta-bloquant.
Rapport alpha/bêta :
IV : effet α1 : β ≈ 1:7 (l’effet bêta prédomine)
Oral : effet α1 : β ≈ 1:3
Cela signifie que :
À faible dose, l’effet bêta-bloquant (β1 et β2) prédomine.
À dose plus élevée, l’effet alpha-bloquant (vasodilatation) devient plus notable, mais il ne surpasse jamais l’effet bêta-bloquant.
Donc, le labétalol n’agit jamais comme un alpha-bloquant pur, même à haute dose. Son action alpha est toujours modérée par son effet bêta-bloquant, ce qui le différencie des vrais alpha-bloquants purs (comme la phentolamine ou la doxazosine).
❓ Comment antagoniser les AVK (antivitamines K–> warfarine/coumadin) en cas d’hémorragie cérébrale ?
✅ Concentré de complexes prothrombiniques (CCP–> Beriplex) : 25-50 UI/kg (effet immédiat du beriplex) + Vitamine K 5-10 mg IV (effet en 6-12h)
❓ Quel antidote utiliser en cas d’hémorragie sous dabigatran (pradaxa) ?
✅ Idarucizumab 5 g IV
❓ Quel antidote utiliser en cas d’hémorragie sous rivaroxaban (xarelto) ou apixaban (eliquis) ?
✅ Andexanet alfa (dose selon dernière prise du médicament)
*** cas patient HIP HEJ, on a donné du beriplex vu andexanet alfa pas encore dispo au Canada
❓ Que faire en cas d’hémorragie sous antiagrégants (aspirine, clopidogrel) ?
✅ En cas de saignement massif : transfusion de plaquettes
❓ Quels signes évoquent une HTIC dans une hémorragie cérébrale ?
✅ Céphalées intenses, vomissements, troubles de la vigilance, anisocorie
***triade de Cushing
La triade de Cushing est un ensemble de signes indiquant une hypertension intracrânienne sévère, souvent associée à une herniation cérébrale imminente. Elle comprend :
Hypertension artérielle (avec pression pulsée augmentée : différence entre la systolique et la diastolique élargie)
Bradycardie
Respiration irrégulière (de type Cheyne-Stokes ou autre pattern anormal)
Cette triade est due à l’effet de l’hypertension intracrânienne sur le tronc cérébral, entraînant une réponse compensatoire via le réflexe de Cushing pour maintenir la perfusion cérébrale.
❓ Quelles mesures générales pour diminuer la pression intracrânienne ?
✅ Surélévation de la tête du lit à 30°
✅ Éviter l’hypercapnie (PCO₂ < 35 mmHg)
***En cas d’hémorragie cérébrale, il est crucial d’éviter l’hypercapnie (augmentation du CO₂ sanguin) pour plusieurs raisons :
- Vasodilatation cérébrale et augmentation de la pression intracrânienne (PIC)
Le CO₂ est un puissant vasodilatateur cérébral. Une hypercapnie entraîne une augmentation du débit sanguin cérébral, ce qui peut aggraver :
-L’œdème cérébral,
-L’effet de masse,
-L’élévation de la pression intracrânienne (PIC), augmentant ainsi le risque d’engagement cérébral.
- Diminution de la perfusion cérébrale
Une PIC élevée réduit la pression de perfusion cérébrale (PPC), qui est essentielle pour assurer un apport adéquat en oxygène au cerveau. Une PPC insuffisante peut aggraver l’ischémie cérébrale secondaire et aggraver les lésions neurologiques. - Altération de l’autorégulation cérébrale
Dans le contexte d’une hémorragie cérébrale, l’autorégulation cérébrale est souvent compromise. L’hypercapnie peut provoquer des fluctuations incontrôlées du flux sanguin cérébral, aggravant les risques d’œdème et d’hypertension intracrânienne.
Prise en charge
Éviter l’hypoventilation : surveiller la ventilation chez les patients sous assistance respiratoire.
Objectif de PaCO₂ :
-Maintenir une normocapnie (PaCO₂ entre 35-40 mmHg).
-Éviter l’hypocapnie excessive : une hyperventilation brutale peut provoquer une vasoconstriction cérébrale excessive et une ischémie secondaire.
L’équilibre est donc essentiel pour limiter les complications tout en optimisant l’oxygénation cérébrale.
❓ Quels traitements médicamenteux pour une HTIC aiguë ?
✅ Mannitol 0,25ou 0.5g-1 g/kg IV
✅ Sérum salé hypertonique (NaCl 3%) en bolus (250-500cc IV en 20 min)
20%= 20g/100ml
1g= 5ml
5x le poids = 1g/kg ou moitié du poids = 0,5g/kg
*Autres méthodes non rx
Surélévation de la tête
Hyperventilation
Desserer colliwr
❓ Quelle prise en charge en cas de dégradation neurologique avec engagement cérébral ?
✅ Craniectomie décompressive
❓ Quelle est l’indication d’un drainage chirurgical d’une hémorragie intra-parenchymateuse ?
✅ Hémorragie cérébelleuse > 3 cm ou hémorragie lobaire avec effet de masse
❓ Quel traitement spécifique est indiqué en cas d’hémorragie méningée par rupture d’anévrisme ?
✅ Embolisation ou clippage chirurgical
❓ Quel médicament est systématiquement prescrit en cas d’hémorragie méningée ?
✅ Nimodipine (60 mg toutes les 4h) pour prévenir le vasospasme
*** La nimodipine est un antagoniste des canaux calciques de type dihydropyridine, principalement utilisé en neurologie pour prévenir le vasospasme cérébral après une hémorragie méningée (HSA).
Indications principales:
-Prévention et traitement du vasospasme cérébral après une hémorragie méningée (HSA) d’origine anévrysmale.
-Amélioration de la perfusion cérébrale en réduisant les risques d’ischémie secondaire.
Mécanisme d’action
-Bloque les canaux calciques voltage-dépendants, entraînant une vasodilatation préférentielle des artères cérébrales.
-Réduit le vasospasme induit par l’irritation des vaisseaux par le sang méningé, diminuant ainsi le risque d’ischémie cérébrale retardée.
Mode d’administration
-Per os (voie orale ou sonde nasogastrique) : 60 mg toutes les 4 heures pendant 21 jours après une HSA.
-IV (rare, sous surveillance stricte) en cas d’impossibilité orale, avec prudence en raison du risque d’hypotension.
Effets secondaires
-Hypotension artérielle (effet vasodilatateur périphérique).
-Tachycardie réflexe.
-Céphalées, bouffées vasomotrices.
C’est un médicament clé dans la prise en charge des complications de l’HSA, car il réduit le risque d’ischémie retardée et améliore le pronostic neurologique.
