Icterícia Flashcards
Icterícia (valores de bilirrubina)
> 3mg/dL (criança e adulto)
>5mg/dL (recém-nascido)
Diagnósticos diferenciais de icterícia
Ingestão crónica de alimentos ricos em carotenos (ex. cenoura), licopeno (ex. sumo de tomate) e fármacos (quinacrina, bussulfano).
Classificação da icterícia:
- Hiperbilirrubinémia indireta (não-conjugada):
- Síndrome de Gilbert
- Síndrome Crigler Najjar 1 e 2
- Hiperbilirrubinémia direta (conjugada):
- Doença extre-hepática: atrésia das vias biliares, quisto do colédoco, litíase biliar, etc.
- Doença hepática: hepatites infecciosas, doenças genéticas como a doença de Wilson, hepatite autoimune e doenças metabólicas
Doenças extra-hepáticas que podem causar icterícia
- Sépsis
- Hematomas
- Hipotiroidismo
- Hipopituitarismo
- Hemólise
Síndrome de Gilbert - noções gerais
É muito frequente.
Doença autossómica recessiva
Mutação no promotor do gene UGT1A1 - gene da enzima responsável pela conjugação da bilirrubina
Atividade da enzima 30% do normal
Síndrome de Gilbert - clínica
- Icterícia (escleróticas) ligeira e flutuante
- Cansaço
- Dor abdominal
- Fatores predisponentes: stress, jejum, cirurgia, fármacos
Síndrome de Gilbert - diagnóstico
- Análises laboratoriais: bilirrubina total aumentada, bilirrubina conjugada normal e restantes valores hepáticos normais
- EO sem alterações
- Testes genéticos raramente são necessários
Síndrome de Gilbert - complicações
- Colelitíase
- Kernicterus no RN (muito raro)
- Hepatotoxicidade a fármacos metabolizados pela UGT1A1
Síndrome de Gilbert - tratamento
- A maioria não precisa de tratamento
- Os doentes respondem a fenobarbital
- Nos RN, se valores muito elevados, pode-se fazer fototerapia
Síndrome Crigler-Najjar - noções gerais
CN 1:
- Ausência total da atividade da enzima UGT1A1
- Incapacidade de conjugação
CN2:
- Ausência parcial da atividade da enzima UGT1A1
- Mutações mais subtis
- Diminuição da afinidade da bilirrubina pela enzima
Síndrome Crigle-Najjar - clínica
- Icterícia neonatal grave e persistente
- Restante EO sem alterações
- Aumenta o risco de kernicterus, por vezes associado a sépsis e desidratação
Síndrome Crigler-Najjar - diagnóstico
- Análises laboratoriais: bilirrubina total muito aumentada e restantes provas hepáticas normais
- Confirmação do diagnóstico por teste genético (mutações nos 5 exões do gene UGT1A1)
Síndrome Crigler-Najjar - tratamento
CN1:
- Não respondem ao fenobarbital
- Fototerapia (toda a vida)
- Pode haver deterioração neurológica súbita tardia
- Transplante hepático aos 3-5 anos pelo risco de kernicterus (excelente prognóstico)
- Transplante de células hepáticas maduras/stem cells hepáticas
CN2:
- Resposta parcial ao fenobarbital (permite distinguir da CN1)
- Fenobarbital apenas durante as exacerbações
- Kernicterus é raro
Colestase - definição e valores laboratoriais
Disfunção na síntese de bílis ou da sua excreção.
Análises:
- Bilirrubina conjugada aumentada (>20% da bilirrubina total, >1 ou 2mg/dL)
- Geralmente há elevação da GGT e FA
- Pode haver elevação do colesterol
- Pode haver elevação dos sais biliares
Atrésia das vias biliares - tipos
- Não-sindrómica, adquirida ou perinantal (90%)
2. Sindrómica ou genética (10%)
Atrésia das vias biliares - clínica
- Bebé com excelente estado geral
- Icterícia que se prolonga até depois da 1ª/2ª semana de vida
- Acolia
- Colúria
- Hepatomegália firme pela fibrose que se desenvolve
- Esplenomegália tardia
Atrésia das vias biliares - slassificação francesa
- Tipo I: atrésia do ducto colédoco
- Tipo II: atrésia do ducto hepático com quisto
- Tipo III: atrésia do ducto hepático sem quisto
- Tipo IV: atrésia de todas as vias biliares (+ comum)
Atrésia das vias biliares - diagnóstico
- Análises laboratoriais: bilirrubina conjugada aumentada; transaminases aumentadas; GGT e FA ligeiramente aumentadas
- Ecografia hepática com jejum: sinal da corda; pode estar normal
- Colangio-RM (pouco sensível em crianças)
- Colangiografia urgente intra-operatória (principal exame para confirmar o diagnóstico)
- Cintigrafia hepato-biliar HIDA (não usado por rotina)
- Biópsia hepática
Atrésia das vias biliares - tratamento
- Hepatoportoenterostomia de Kasai
- Reposição das vitaminas K, A, D e E
- Dieta hipercalórica
Atrésia das vias biliares - complicações
- Cirrose biliar
- Hepatomegalia
- Hipertensão portal
- Esplenomegalia
- Varizes esofágicas
- Ascite
- Síndrome hepato-pulmonar
- Síndrome hepato-renal
- Colestase crónica progressiva
- Colangite
- Lagos bilaires
- Tumor hepático
- Insuficiência hepática
Atrésia das vias bilaires - prognóstico
- A cirurgia tem de ser atempada (sobreviventes até aos 20-30 anos)
- Indicação mais frequente para transplante hepático na idade pediátrica
Hepatite A - clínica
- Não evolui para cronicidade
- Pode ser assintomática
- Incubação: 2-6 semanas
- Fase prodrómica: mal-estar, náuseas e anorexia
- Febre, vómitos, icterícia, diarreia, acolia e colúria
- Excreção fecal até 3 meses
- Manifestações extra-hepáticas: artrite, vasculite…
- EO: icterícia, hepatomegalia dolorosa, esplenomegalia, linfadenopatia cervical posterior
Hepatite A - diagnóstico
Análises: - Hiperbilirrubinémia conjugada (colestase) - ALT/AST >10 - IgM anti-VHA e IgG anti-VHA - Coagulopatia (FHA?) Ecografia hepática: - Normal com hepato e esplenomegalia
Hepatite A - tratamento
- Repouso e hidratação
- Recuperação espontânea em 3-6 meses (não evolui para cronicidade)
- 25% variante bifásica (dois picos com sintomas)
- 0,1% FHA (encefalopatia, prolongamento PT, bilirrubina >24mg/dL)
Hepatite A - prevenção
- Medidas de higiene
- Vacinação universal não recomendada
- Indicações para vacinação:
1. Viagem para países endémicos
2. Doença hepática crónica
3. Profilaxia secundária a contactos
Doença de Wilson - clínica
- Pode ter várias apresentações, por isso é sempre necessário excluir a doença de Wilson
- Hiperbilirrubinémia conjugada
- Transaminases elevadas
- Hepatomegália
- Cirrose
- Falência hepática aguda
- Hemólise (não autoimune)
- Hemorragia de varizes
- Alterações renais (proteinúria e glicosúria)
- Artrite
- Forma hepática aparece normalmente entre os 3-12 anos
Doença de Wilson - diagnóstico
- Principal teste de rastreio: ceruloplasmina diminuída
- Cobre urinário 24h aumentado >3mmol/24h
- Cobre urinário 24h após penicilamina (standard em crianças) >25 mmol/24h
- Cobre sérico livre aumentado >7mmol
- Oftalmologia: anéis de Kayser Fleischer
- RM cerebral
- Sinais ecográficos de hepatopatia crónica
- Biópsia hepática com excesso de cobre
- Estudo genético com mutações no gene ATP7B (autossómica recessiva)
- Score de Leipzig > 4
Doença de Wilson - tratamento
- Quelantes de cobre:
1. D-penicilamina (1ªlinha)
2. Triantine (intolerantes à D-penicilamina) - Diminuem a absorção de cobre:
1. Sais de zinco (1ª linha em assintomáticos)
2. Transplante hepático (se doença grave)
Doença de Wilson- complicações
- Hepatite crónica wilsoniana
- Cirrose e HTP
- Neuro-wilson (distonia)
Hepatite autoimune - clínica
- Hepatite aguda (50%)
- Hepatite crónica (40%)
- Falência hepática aguda (5%)
- Assintomática ou outras doenças autoimunes (5%)
- Cirrose ao diagnóstico: >50% das crianças
- EO: icterícia, hepatomegalia firme, esplenomegalia, estigma de doença hepática (eritema palmar, telangiectasias da face, hipocratismo digital).
Hepatite autoimune - diagnóstico
- Análises: transaminases aumentas, GGT e FA aumentadas, hiperbilirrubinémia conjugada (colestase)
- Eletroforese proteínas séricas: hipergamaglobulinémia IgG policlonal (HAI tipo 1 ANA e ASMA e HAI tipo 2 LKM ou anti-citosol
- Provas de função hepática: albumina, coagulação, glicémia e colesterol
- Biópsia hepática (exame imprescindível)
- Ecografia hepática (ex. hepato e esplenomegalia)
- Colangio-RM: avaliar os sinais de colangite esclerosante que pode estar associada
Hepatite autoimune - tratamento
Imunosupressão:
- Prednisolona - 1ª linha para indução
- Azatioprina - 1ª linha para manutenção
- Micofenolato de mofetil - 2ª linha para manutenção
- Ciclosporina/tacrolimus - para os casos refratários
- Transplante hepático - 10% dos doentes
