Gastrocirurgia pediátrica: parede abdominal e diafragma Flashcards
Quais são as principais características EPIDEMIOLÓGICAS da hérnia inguinal em crianças?
- Sexo masculino 3 : 1 até 10 : 1
- Lad direito é mais acometido (60%)
- Indicidência é maior no 1º ano de vida
- Pico com 1 mês de vida
Qual a principal diferença entre a fisiopatologia da hérnia inguinal no adulto e na criança?
A hérnia inguinal do adulto ocorre, mais frequentemente, devido fraqueza da parede muscular. Enquanto que na criança as hérnias ocorrem principalmente devido falhas na descida do testículo para o escroto, emq ue há persistencia do ducto peritoneal (que é o conduto peritoneovaginal).
Por isso ocorre mais em pacientes dos sexo masculino.
Qual a principal etiologia da hérnia inguonal nas crianças?
Persistêcia do conduto peritônio vaginal
A hérnia inguinal causada por persistência do conduto peritonio vaginal é uma hérnia __________ (direta / indireta).
INDIRETA
Classificação usada para tipificar as hérnias inguinais:
CLASSIFICAÇÃO DE NYHUS
Descreva a classificação de Nyhus:
Qual tipo de hérnia, segundo a classificação de Nyhus, é a hérnia inguinal encontrada em crianças devido a persistencia do ducto peritonio vaginal?
Tipo 1 de Nyhus = Hérnias indiretas sem dilatação do anel inguinal (crianças)
Quadro clínico da hérnia inguinal em crianças:
- Abaulamento inguinal ao esforço (choro)
-
Encraceramento frequente (10%):
- A causa de obstrução intestinal mais frequente nos primeiros 6 meses de vida é o encarceramento de hérnia inguinal. Após os 6m de vida, é a intussuscepção.
Como é o exame físico em crianças com hérnia inguinal?
Posicionamento testicular e cordão espermático com abaulamento e aumento de volume, que algumas vezes é redutível.
Tratamento da hérnia inguinal em crianças:
-
Cirúrgico:
- hérnia inguinal diagnosticada é hérnia operada
- Se hérnia encarcerada (sem sinais de estrangulamento):
- Mesmo após tentativa de redução
- Ligadura alta do conduto peritoniovaginal
- Se estrangulamento:
- Cirurgia de urgencia
- Mesmo após tentativa de redução
Qual a diferença do tratamento cirurgico feito na hérnia inguinal do adulto para o tratamento cirurgico feito na criança?
Como no adulto a hérnia inguinal indireta ocorre pela dilatação do anel inguinal, usa-se geralmente uma tela de polipropileno para aliviar a tensão do anel prevenindo que ocorra a protusão de alça pelo canal.
Porém, como na criança não há dilatação, e sim persistencia do conduto peritoniovaginal, uma vez identificada o saco herniário, basta fazer uma ligadura alta no conduto peritoniovaginal (não precisa fazer o reforço da parede na criança).
Qual a fisiopatologia da hérnia umbilical nas crianças?
É uma hérnia congênita, porque no local da hérnia há um enfraquecimento anatômico da parede abdominal, pois situa-se onde havia a inserção da artéria umbilical que foi obliterada ao nascimento. Contudo, há resquícios de um anel firboso no local que ainda não foi completamente fechada.
VERDADEIRO ou FALSO:
A hérnia umbilical pode ser congênita.
VERDADEIRO
Principais características epidemiologicas da hérnia umbilical:
A hérnia umbilical é mais comum em:
- Negros
- Prematuros
- Portadores da Sd. de Down
Tratamento da hérnia umbilical:
-
Conduta expectante se:
- Anel menor que 1,5cm (85% fecham espontaneamente até 3 anos e 96% até 6 anos).
-
Conduta cirurgica:
- Anel maior que 1,5cm;
- Anel menor que 1,5cmque não regridiu no tempo estimado;
- Concomitantes com hérnia inguinal
VERDADEIRO ou FALSO:
O tratamento da hérnia umbilical sempre é cirurgico, assim como a hérnia inguinal em crianças.
FALSO!!!
Apesar de o tratamento da hérnia inguinal em crianças ser sempre cirurgia (a não ser pela presença de contraindicações clínicas), o tratamento da hérnia umbilical pode ser expectante se anel fibroso for menor que 1,5cm até os 3 anos de idade.
Qual é a idade mínima para indicação cirúrgica eletiva em hérnias inguinais e hérnias umbilicais?
- Na Hérnia inguinal não há idade mínima para realização da cirurgia: hérnia diagnosticada = hérnia operada
-
Na hérnia umbilical:
- Se anel fibroso < 1,5cm: idade mínima para a cirurgia é entre 2 e 3 anos de idade;
- Ou seja, a hérnia umbilical não precisa ser corrigida cirurgicamente assim que diagnosticada, como a inguinal.
VERDADEIRO ou FALSO:
Assim como a hérnia umbilical, a hérnia inguinal também tem grandes chances de evoluir com regressão espontânea.
FALSO!!!
A hérnia inguinal não evolui espontaneamente com regressão; isto é, uma vez diagnosticada, necessita ser tratada cirurgicamente.
O que é hidrocele comunicante?
É a passagem de líquido peritoneal ao escroto pelo conduto peritoniovaginal pérvio e estreito, que não permite passagem de alças intestinais e permite o refluxo à cavidade peritoneal devido a perviedade do conduto.
Qual o quadro clínico da hidrocele comunicante?
Aumento do volume da bolsa escrotal durante o dia.
Qual é o tratamento da hidrocele comunicante?
Tratamento semelhante ao da hérnia inguinal, ligadura alta do conduto peritoniovaginal.
Diagnóstico de Hidrocele?
Transiluminação positiva
Qual a diferença entre a hidrocele do adulto e a da criança?
A hidrocele na criança ocorre devido à perviedade do conduto peritoniovaginal, estreito, que permite a passagem do líquido peritonial para o escroto e do escroto de volta para cavidade peritoneal. Então na criança há um quadro de hidrocele dinâmico, em que durante o dia, devido a posição ortostática há aumento do volume escrotal devido a descida de líquido, e a noite, em posição em decubito esse líquido tende a voltar para a cavidade abdominal.
Por outro lado, no adulto o líquido na bolsa testicular não passa para a cavidade abdominal, pois não há comunicação como na criança, portanto não há redução do volume da hisrocele, que permenece em um volume continuo .
Por isso, a hidrocele na criança é chamada de hidrocele comunicante.
O que é distopia testicular?
É a ausência de testículo no escroto.
Há dois tipos de distopias testiculares, quais são eles?
-
Criptorquidia
- Em que o testículo não está no escroto, mas está no trajeto normal de descida do testículo.
-
Ectopia testicular:
- Em que o testículo mão está no escroto, mas também não está no trajeto normal de descida do testículo.
Qual é o trajeto normal de descida do testículo para o escroto?
- Cavidade abdominal
- Anel inguinal profundo
- Cordão inguinal
- Anel inguinal superficial
- Cordão inguinal.
Localizações possíveis em que o testículo pode estar presente em quadros de ectopia testicular:
- Pré-púbica
- Bolsa inguinal superficial
- Crural
As distopias testiculares ocorrem mais frequentemente em quais pacientes?
Em pacientes prematuros, porque a descida testicular completa ocorre apenas nas últimas semanas de gestação.
Falando-se em tipos de distopias testiculares, há um tipo chamado de testículo retrátil. Caracterize esse quadro:
Testículo aparece fora da bolsa quando há contração do cremáster.
Durante o exame físico o testículo pode chegar até o escroto com manobras de tração do mesmo.
Falando-se em tipos de distopias testiculares, há um tipo chamado de testículo retido. Caracterize esse quadro:
É o quadro de criptorquidia propriamente dita em que o testículo é palpável no trajeto normal, a partir do anel inguinal interno.
Geralmente há uma hérnia inguinal associada, devido ao defeito da descida do testículo pelo conduto peritoniovaginal, que faz com que o mesmo permaneça pérvio permitindo a passagem de alças para o escroto.
Falando-se em tipos de distopias testiculares, há um tipo chamado de testículo ectópico. Caracterize esse quadro:
Testículo palpável fora do trajeto normal.
Falando-se em tipos de distopias testiculares, há um tipo chamado de testículo não palpável. Caracterize esse quadro:
Pode estar ausente ou intra-abdominal.
Qual é o tratamento recomendado para as distopias testiculares?
- Cirúrgico a partir de 6 meses:
- Orquidopexia
- Para casos não palpáveis:
- Laparoscopia (em 2 tempos)
Em que situações de distopias testiculares devemos considerar estados interssexuais?
Devemos considerar estados intrssexuais quando há criptorquidia bilateral e criptorquidia associada à hipospádia.
Qual a importancia de se tratar a criptorquidia o mais rápido possível?
Porque testículos criptorquídicos tem maior chance (40 vezes mais) de desenvolver TU testicular.
Qual é a idade mínima para correção cirurgica de criptorquidia?
6 meses.
O que é escroto agudo?
- Dor escrotal
- Aumento de volume
- Edema e eritema
- Eventual febre, náuseas e vômitos
Quais possíveis diagnósticos diante de um quadro de escroto agudo em faixa pediátrica?
- Orquite da infância
- Torção de testículo
Principais características da torção de testículo em pediatria:
-
Distribuição bimodal:
- Neonatal e adolescencia
-
Sinal de Prehn:
- levantou a bolsa escrotal e melhorou a dor = orquite
- Levantou a bolsa escrotal e a dor persistiu = sinal de Prenh = torção testicular
- Dor persistente
- Sinal de Angel = Testiculo contralateral horizontal
-
Extravaginal (neonatal 12%)
- Torção em torno do cordão inguinal
-
Intravaginal período puberal
- Torção em torno da circulação dentro da túnica vaginal
Como é feito o diagnóstico de torção de testículo?
DIAGNÓSTICO É CLÍNICO
Mas a confirmação se dá por meio de USG doppler (mas se estiver em um ambiente que não tem tal recurso, pode ser recomendado o tratamento apenas com a suspeita e o diagnóstico clínico).
Qual é o tratamento recomendado para a torção de testículo?
-
Tratamento cirurgico ideal até 6 horas
- Via de acesso inguinotomia
- Se testículo viável = distorção e fixação dos 2 testículos
- Se necrose = orquiectomia e orquidopexia contralateral
Além de torção testicular, o quadro de escroto agudo pode estar presente em quadros de torção de apêndices testiculares.
Quais são as principais características da torção de apendices testiculares?
- Mais comum = hidátide de morgani 92%
- Exame físico:
- Hidátide torcida
- Transluminação:
- Blue dot
- USG doppler
- Tratamento clínico
- E cirurgica nas dúvidas diagnosticas
Dentro da entidade escroto agudo, ainda há a possibilidade de tratar-se de uma orquiepididimite, que é um processo imflamatório / infeccioso.
Quais são as principais causas de orquiepididimite na faixa etária pediátrica?
- Parotidite epidêmica
- Trauma
- Refluxo para ducto deferente (uropatia de refluxo)
*
Qual manobra no exame físico corrobora o diagnóstico de orquiepididimite?
Elevação do testículo com alívio da dor, fala a favor de orquiepididimite (Sinal de Prehn).
Exame de Confirmação diagnóstica de orquiepididimite e que afasta diagnóstico de torção testicular:
US doppler.
Como é feito o tratamento da orquiepididimite?
Tratamento é clínico:
- Repouso
- Suspensório escrotal
- Antibióticos caso necessário
Em relação às hérnias diafragmáticas, quais são os tipos de hérnias congênitas?
- Posterolateral - Bochdalek
- Mais comum à esquerda (90%)
- Anterolateral - Morgagni
- Mais comum à direita (90%)
Qual é a hérnia diafragmática congênita mais comum?
Hérnia diafragmática de Bochdalek = hérnia posterolateral (90% dos casos à esquerda).
Qual é o processo fisiopatológico na formação da hérnia de Bochdalek?
É formada através de uma falha na separação pleuroperitoneal.
Quais são as consequências da hérnia diafragmática de Bochdalek?
Devido a hérnia ser diafragmática, pode haver ascenção do intestino para a cavidade pleural, pela pressão negativa DA CAVIDADE pleural, causando hipoplasia pulmonar:
Como é feito o diagnóstico da hérnia de Bochdalek?
- Diagnóstico pré-natal:
- Polidrâmnio
- USg - com visualização de alças no tórax
Quadro clínico do paciente com hérnia de bochdalek:
Quadro clínico na sala de parto (Insuf. respiratoria do neonato):
- Cianose
- Acidose
- Desconforto respiratório
- Apgar baixo
- ictus cordis desviado
- Rx com alças no tórax
Qual o prognóstico dos paciente que possuem a hérnia de bochdalek ao nascimento?
O prognóstico depende dos seguintes fatores:
- Tempo de aparecimento dos sintomas
- Pior se < 6 horas
- Anomalias associadas:
- Se há cardiopatia associada
- Grau de hipertensão pulmonar
Qual a conduta diante de um paciente com hérnia de Bochdalek?
-
Conduta clínica:
- Intubação orotraqueal
- Sonda orogástrica
- Surfactante pulmonar
- Correção de acidose
- Ventilação de alta frequênica
- Tratamento da hipertensão pulmonar.
-
Conduta cirurgia:
- Após melhora de hipertensão pulmonar e acidose
- Laparotomia à esquerda ou toracotomia à esquerda
- Reparo do diafragma (primário, ou tela, ou pericárdio bovino).
Malformações associadas à hérnia diafragmática de morgani:
- Cardiopatia
- onfalocele
- Trissomia do 21
Tratamento da hérnia de morgani:
Tratamento cirúrgico:
- Toracotomia
Pergunta:
O que é onfalocele?
- É um defeito congenito da parede abdominal devido uma falha do fechamento na vida embrionária.
- Pode ser recoberta por peritônio e âmnio
- O cordão umbilical sempre está no ápice
Quais são as más formações associadas à onfalocele?
Alta incidência de malformações associadas:
-
Síndrome da linha média:
- Fissura vesicointestinal, atresia colônica, extrofia da bexiga, ânus imperfurado, defeitos na coluna sacral e meningomielocele.
-
Pentalogia de CANTRELL:
- Defeito do esterno
- Parade abdominal
- Diafragma
- Pericárdio
- Cardíaca
-
Síndrome de Beckwith-Wiedemann:
- Defeitos da região umbilical
- macroglossia
- gigantismo
- hipoglicemia
- Trissomias 13 - 15 e 16 - 18
O tratamento da onfalocele pode ser feito de modo eletivo ou de urgência; o que definirá o tempo do tratamento?
O tratamento será eletivo caso a capsula envoltória esteja íntegra; e de urgência caso haja ruptura da cápsula envoltória.
Defeitos grandes de parede abdominal que cursam com onfalocele não podem ser abordados de uma única vez, devido a presão positiva intraabdominal. Nesses casos como realizar o tratamento?
Em casos de grandes defeitos da parede abdominal que cursam com onfalocele devem ser abordados de forma escalonada (entre os tempos cirurgicos há colocação de silos de silicone que comprime a capsula peritonial de modo que aos pocuos as alças vão entrando na cavidade abdominal).
O que é a gastrosquise?
É um defeito congênito À direita do cordão umbilical em que há exteriorização de visceras ocas.
O fígado e o baço costumam ser tópicos. Não há membranas recobrindo as vísceras.
Tem baixa incidência de malformações associadas (15%)
Como é feito o tratamento da gastrosquise?
Devido haver exteriorização das alças intestinais há necessidade de ser um tratamento de urgência. Caso haja possibilidade de fechamento da parede abdominal em apenas 1 tempo cirurgico é preferencial. Caso não haja essa possibilidade, deve ser usada a técnica de silo de silicone para o fechamento em mais tempos cirurgicos.
Pergunta:
Pergunta:
Pergunta:
Pergunta:
