Gastrocirurgia pediátrica: intestino delgado, cólon, reto e ânus Flashcards
O que é enterocolite necrotizante?
É necrose parcial ou total da parede intestinal e RN e prematuros
VERDADEIRO ou FALSO:
Os RN com enterocolite necrotizante já nascem com essa condição.
FALSO!!!
A enterocolite necrotizante embora ocorra precocemente, 4 - 5º dia de vida, não é uma condição com a qual a criança nasça com ela.
Quais são os principais fatores relacionados à enterocolite necrotizante?
- Asfixia perinatal
- Cateter umbilical
- Restrição de crescimento intrauterino
- início de dieta enteral
Qual é o quadro clínico da enterocolite necrotizante?
É raro antes do 5º dia de vida:
- Irritabilidade
- Hiporexia
- Dor
- Distensão
- Vômitos
- Evacuação com sangue
- Resíduo gástrico:
- Estase gástrica
Quais são os achados radiográficos da enterocolite necrotizante?
- Edema de alça
- Níveis hidroaéreos
- Ar na parede das alças (pneumatose intestinal):
- Como se estivesse desenhando a alça por fora
O tratamento clínico da enterocolite necrotizante deve ser iniciado no momento da suspeita clínica. Como é feito esse tratamento?
- Antibióticos
- Sonda OROgástrica
- Porque a respiração do RN é predominantemente nasal.
- Jejum
- Suporte clínico:
- Nutrição parenteral
VERDADEIRO ou FALSO:
O tratamento da enterocolite necrotizante é sempre cirúrgico.
FALSO:
Nem sempre o tratamento necessitará de abordagem cirúrgica, pois algumas vezes há reversão do quadro com o tratamento clínico.
Qual é a evolução natural da enterocolite necrotizante se não tratatada precocemente?
Perfuração intestinal e peritonite
Qual é o local mais acometido pela entrocolite necrotizante?
Íleo terminal
Quais são os sinais clínicos de que a enterocolite necrotizante já está em estágio grave no RN?
- Alteração da cor da parede abdominal, eritema periumbilical e plastrão
Qual é a classificação utilizada para graduar a gravidade e propor tratamento da enterocolite necrotizante?
Classificação de Bell
Descreva a classificação de BELL:
-
SUSPEITO DE ENTEROCOLITE:
- Sintomas inciais, raio-x com íleo infeccioso
- Tratamento clínico
-
DEFINITIVO DE ENTEROCOLITE:
- Enterorragia, raio-x com pneumatose
- Tratamento clínico
-
AVANÇO DA ENTEROCOLITE:
- Deterioração clínica, raio-x com pneumoperitônio
- TRATAMENTO CIRURGICO.
Qual é a técnica cirurgica utilizada no tratamento da enterocolite necrotizante?
LAPAROTOMIA COM:
- Ressecção de área necrosada
- Confecção de estoma (evitar anastomose primária, pois alças estão infectadas e com maior chance de deiscência anastomótica)
Em prematuros extremos (< 1Kg) considerar apenas a drenagem para alívio de pneumoperitônio (praticamente incompativel com a vida).
Complicações do tratamento cirurgico da enterocolite necrotizante:
- Sd. do intestino curto
- Óbito (por infecções, jejum prolongado, sepse)
- Prognóstico depende da extensão da doença.
Qual precaução deve ser tomada na hora de reconstruir o transito intestinal de uma criança que foi submetida a enterectomia por enterocolite necrotizante na fase neonatal?
Pesquisar estenoses de cólon (alças a jusante), pois é comum e trem prevalencia de até 80% nesses pacientes.
VERDADEIRO ou FALSO:
A maioria da população que nasce com má rotação intestinal são sintomáticas.
Porém quando sintomáticas, a metade das manifestações clínicas ocorre no periodo neonatal.
FALSO!!!
A maioria da população que nasce com má rotação intestinal é ASSINTOMÁTICA.
O que é banda de Ladd?
é uma estrutura localizada à direita na cavidade peritonial que fixa o cólon direito que está à esquerda, devido uma má rotação.
Quais alterações anatômicas ocorrem na má rotação intestinal?
O cólon direito está à esquerda fixado a uma bande à direita (chamada de banda de Ladd) e o intestino delgado, ao invés de estar centralizado, está à esquerda.
Qual é a estrutura responsável pela sintomatologia da má rotação intestinal?
A banda de Ladd, que proporciona uma obstrução duodenal e volvo do intestino médio.
Isto é, na clínica teremos vomitos biliosos.
Qual o quadro clínico da má rotação intestinal?
- Vômitos biliosos
- Obstrução duodenal
- Acidose metabólica
- Volvo do intestino médio
Como é feito odiagnóstico da má rotação intestinal?
Raio-x de abdome (pode ser contrastado ou não).
Como é feito o tratamento da má rotação intestinal?
PROCEDIMENTO DE LADD:
Redução do volvo (rotação anti-horária, posicionamento do delgado à dierita da coluna, lise das bandas de Ladd, posicionamento do cólon à esquerda e apendicectomia).
Quais alterações intraútero são responsáveis pela atresa intestinal?
A atresia intestinal é causada por aciente vascular isquêmico mesentérico no período intrautero.
VERDADEIRO ou FALSO:
A atresia intestinal pode ser simples, isto é, uma unica interrupção em seu trajeto, bem como pode ser multipla.
VERDADEIRO:
Ela pode ser multipla em 10% dos casos.
Quais são as porções intestinais mais acometidas pela atresia intestinal?
Jejuno e íleo.
Descreva a classificação morfológica da atresia intestinal :
- I = Membrana mucosa (não uma separação propriamente dita e, sim, uma continuação com uma membrana mucosa)
- II = Cordão Fibroso com mesentério integro
-
IIIa = Separação entre cotos, com separação do mesentério (mesenterio em V)
- É A FORMA MAIS FREQUENTE
-
IIIb = Atresia jejunal alta
- Íleo terminal curto helicoidal
- Casca de maçã - apple peel
- IV = Atresias multiplas
Qual é o quadro clínico da atresia intestinal?
- Obstrução intestinal (dependente do local de obstrução):
- diferente da atresia duodenal, porque sempre haverá um jejuno ocupado por gases e contepudo entérico (difere tanto na cllinica quanto no quadro radiológico).
Quais são os achados do exame radiológico na atresia intestinal?
Distensão de alças, desde o estomago, duodeno e jejuno e íleo.
Qual a principal diferença entre o quadro clínico da da atresia duodenal e a atresia intestinal?
Na atresia duodenal os vômitos serão biliosos enquanto na atresia intestinal, por haver mais porções intestinais pérvias, os vômitos quando presentes tendem a ser fecalóides.
Qual é o tratamento da atresia intestinal?
- Tratamento clínico:
- Descompressão gástrica
- Correção hidroeletrolítica
- Tratamento cirurgico
- Anastomose de delgado
Qual o achado característico da atresia duodenal que o a diferencia da atresia intestinal?
Sinal da dupla bolha
Quais são as diferenças clínicas e radiológicas dos seguintes quadros obstrutivos:
- Estenose hipertrófica do piloro
- Atresia duodenal
- Atresia intestinal
Embora todas as condições ejam obstrutivas, há diferenças evientes em suas clínicas:
-
Estenose hipertrófica do piloro:
- Progressiva, manifestação ocorre mais tradiamente, por volta de 3m de idade. Lactente mama e logo após vomita conteúdo apenas alimentar.
- Cursa com alcalose cloridrica
- Diminuição do RHA
-
Atresia duodenal:
- Vômitos são biliosos
- Em raio-x é visível o sinal da dupla bolha (estômago e duodeno)
- Diminuição do RHA
-
Atresia intestinal
- Vômitos, quando presentes, são fecalóides
- RHA presentes
- Distensão abdominal grande.
O que é a condição de íleo meconial?
é a obstrução intraluminal por mecônio espesso
Qual é a doença mais frequentemente associada ao quadro de íleo meconial?
Fibrose cística
Quais são as modificações que ocorre com o mecônio, em crianças com fibrose cística, que predispoem a formação de íleo meconial?
Pela diminuição de água, aumento de proteínas e mucoproteínas + deficiência de atividade de enzimas pancreáticas.
Qual é o teste feito com o mecônio que faz pesquisa para fibrose cística?
Strip Test:
É positivo para fibrose cística se em 1g do mecônio houver > 20mg de albumina - Isso demonstra o quanto proteico é esse mecônio (e por isso há maior propensão de formação de íleo meconial).
Qual é a porção intestinal que mais é obstrutído pelo mecônio?
Íleo terminal, próximo à válvulo íleocecal, por haver um estreitamento fisiológico da alça.
Nessas circunstancias o cólon é pequeno (estreito) pois não chega conteúdo no cólon.
Qual é o quadro clínico do íleo meconial?
- Obstrução com distensão abdominal
- Vômitos
- Disturbios eletrolíticos
Como é feito o tratamento do íleo meconial?
- Se do tipo simples (ou seja, ainda há passagem de algum conteúdo entérico ao cólon) = TRATAMENTO CONSERVADOR:
- Diminuir e reduzir meconio espesso
- Meglumina - Gastrografim
- Diatrizoato de sódio - Hypaque
- n-acetilcisteína - Fluimicil
- Enzimas pancreáticas
- Tipo complicado (impactação do mecônio impossibilitando a passagem de conteúdo entérico) OU falha do trat. conservador = TRATAMENT CIRURGICO:
- Ressecção com anastomose
- OU ileostomia para irrigação com mucolíticos
Quais técnicas cirurgicas podem ser utilizadas no tratamento do íleo meconial, quando optado por ostomias ao invés de anastomoses primárias?
- A) Mikulicz:
- Ostomias em duas bocas
- B) Bishop-Koop
- Ostomia com boca unica que pode ser simplesmente fechada com grampeador após o estabelecimento do fluxo intestinal.
O que é a peritonite meconial?
é o rompimento da alça intestinal, por obstrução por mecônio, geralmente na porção do íleo terminal, aind ano período fetal. Ou seja, é uma peritonite química asséptica.
Quais são os achados no USG pré-natal que sugerem a peritonite meconial?
Ascite, massa intra-abdominal e calcificações.
Quais são as formas de apresentação da peritonite meconial?
-
Generalizada:
- 15% - São eventos mais tardios - Cursam com ascite volumosa
-
Fibroadesiva:
- 60% (mais comuns) - Evento é mais precoce - Cursam com calcificações e aderências
-
Cística:
- 25%, cursa com uma perfuração mantida - Há formação de pseudocisto de mecônio bloqueado
Qual a causa da doença de Hirschsprung (Megacólon congênito)?
Defeito na migração de células ganglionares no plexo mioentérico (Auerbach) e nos plexos submucosos (Meissner e Henle) que causam estreitamento de porção do intestinal, ocasionando dilatação a montante.
Acomete cerca 1 : 5000 nascidos vivos
VERDADEIRO ou FALSO:
a doneça de Hirschsprung é mais prevalente no sexo feminino que no masculino.
FALSO:
A doença acomete mais meninos (4 : 1).
Qual o principal sinal clínico da doença de Hirschsprung?
Constipação
Quais são os achados radiográficos na doença de Hirschsprung?
No raio-x contrastado é visto cólon dilatado com microcólon (correspondente a área denervada).
Como é feito o tratamento da doença de Hirschsprung?
- TRATAMENTO É CIRÚRGICO:
- Ressecção da área denervada (biópsia intraóperatória evidenciando denervação)
- Clássico em 3 tempos
- Abaixamento do colorretal
-
Duhamel-Soave-Swenson:
- Anastomose com o reto em sua face posterior (Duhamel) - deixa um coto do reto para fazer resrvatório do reto e não conferir maior risco na inervação sexual.
-
Mas atualmente é feito a cirurgua de De La Torre-Mondragom:
-
Abaixamento endoanal - Via perienal exclusiva (não necessita de laparotomia como a cirurgia Duhamel):
- Puxa-se o reto até a porção são do cólon, então, se faz a ressecção.
-
Abaixamento endoanal - Via perienal exclusiva (não necessita de laparotomia como a cirurgia Duhamel):
- Ressecção da área denervada (biópsia intraóperatória evidenciando denervação)
PERGUNTA:
c) Apenas II:
Comentário:
A parte dilatada tem inervação, a porção quenão tem nervação é a porção estreitada (por isso é estreitada). Não existe a condição de apencicite neonatal (muito rara e não é relacionada a D. de Hirschsprung).
Qual é a principal complicação da doença de Hirschsprung?
Enterocolite necrotizante
Qual é o exame inicial indicado para se avaliar anomalias anorretais?
INVERTOGRAMA:
Consiste em inverter o RN de cabeça para baixo, colocar uma moeda na topografia do ânus e fazer um raio-x. Devido a presença de ar anas alças intestinais, haverá uma coluna de ar desenhando o trajeto do cólon até o anus. Porém, se esse trajeto não for contínuo, isto é, estiver diante de um quadro de ânus imperfurado, veremos que não haverá continuação do ânus com a coluna de ar.
As anomalias anorretais estão associadas a outras malformações. Quais são as principais malformações associadas?
- Genitourinárias (10 a 54%)
- Vertebrais e sacrais (6%)
- Gastrintestinais (10 a 20%)
- Cardiovasculares (7%)
- Sindrome VACTREL
Quais são os tipoas de anomalias anorretais?
Quais são os tipos de anomalias anorretais mais frequentes?
- Em homens:
- Fístula retouretral
- Em mulheres:
- Fístula retovestibular, seguida de fístula perineal.
Pela variedade das anomalias anorretais serem multiplas, as formas de tratamento também o são. Dessa forma, qual é o tratamento preconizado para a anomalia anorretal alta?
Cirurgia em dois tempos: Desvio de transito edepois anorretoplastia sagital posterior (cirurgia de Peña).
Obs: a localização do esfincter é feita a partir de eletroestimulador.
Quais são os sinais sugestivos de anomalias anorretal alta?
Mecônio na urina, ou fístula retovestibular ou cloaca
Qual é a definição de anomalia anorretal alta?
Distância entre a marca anal e reto > 1cm
Qual é o tratamento para a anomalia anorretal baixa (verdadeiro ânus imperfurado)?
Cirurgia perineal sem colostomia
Qual é a definição de anomalia anorretal baixa?
Distância entre a marca anal e o reto < 1 cm.
Qual é a definição de inavaginação intestinal (intussuscepção)?
Telecospagem de segmento intestinal no lúmen do intestino adjacente (sentido da peristalse):
local mais comum é no íleo terminam em que o intestino delgado entra no intestino grosso.
A intussuscepção, no recém nascido produz um achado semiológico clássico na palpação abodminal. Que sinal é esse?
Palpação de plastrão na FID, chamado de sinal do churiço.
Decsreva suscintamente a fisiopatologia da intussuscepção intestinal:
- Invaginação de segmento intestinal
- Compressão vascular do mesentério do segmento inaginado
- Edema
- Isquemia
- Necrose
Qual é a etiologia da invaginação intestinal nos recém nascidos?
Idiopática (associada a infecção respiratória) 90%
VERDADEIRO ou FALSO:
A intussuscepção intestinal é a principal causa de obstrução intestinal no 2º semestre de vida.
VERDADEIRO:
Enquanto a primeira causa de obstrução intestinal no 1º trimestre é hérnia encarcerada.
Qual é o quadro clínico da invaginação intestinal?
Quadro obstrutivo = dor do tipo cólica
- Vômitos e distensão são sinais mais tardios
- Massa abdominal móvel (chouriço)
- Fezes mucossanguinolentas:
- em aspecto de geleia de morango ou geleia de framboesa.
Diante da suspeita de quadro de invaginação intestinal, qual é o exame diagnóstico que deve ser feito?
USG
Quais são os achados ultrassonográficos patognomônico da invaginação intestinal?
- Imagem em alvo no corte transversal
- Imagem de pseudorrim no corte longitudinal
Qual o sinal característico da invaginação intestinal no raio-x com enema opaco?
Sinal da taça
Qual é o tratamento preconizado para quadros de invaginações intestinais em crianças?
-
Inicialmente:
- Sonda orogástrica
- Correção hidroeletrolítica
-
Tratamento clínico: se criança sem sinais de sofrimento vascular intestinal.
- Maioria das vezes nos lactentes menores de 2 anos:
- Redução da invaginação com infusão de colução salina aquecida via retal.
- Maioria das vezes nos lactentes menores de 2 anos:
-
Tratamento cirurgico:
- Se falha do tratamento clínico
- Se invaginação de diverticulo de Meckel
- Se sinais de sofrimento vascular intetsinal:
- Ressecção ileocólica
Quais são as maiores causas de abdome obstrutivo em crianças no primeiro e no segundo semestres de vida?
-
1º semestre de vida:
- Hérnia inguinal estrangulada
-
2º semestre de vida:
- Invaginação intestinal
A apendicite aguda acontece nas crianças de qual faixa etária com maior frequencia?
Entre 10 e 12 anos (dificilmente ocorre em crianças muito novas).
VERDADEIRO ou FALSO:
O diagnóstico de apendicite aguda é clínico.
VERDADEIRO
Qual é o escore clínico utilizado para graduar o risco de apendicite?
Escore de Alvarado
Descreva o escore de alvarado:
- baixo risco < 2 pontos
- alto risco > 7 pontos
- risco intermediário entre 3 e 6 pontos
Quais são os parâmetros que o escore de Alvarado leva em consideração para grauar o probabilidade de apendicite?
-
SINTOMAS:
- Migração da dor (+1 pt)
- Anorexia (+1 pt)
- Náusea e vômito (+1 pt)
-
SINAIS
- Dor no QID (+2 pt)
- Dor a descompressão (+2 pt)
- Febre > 38ºC (+1 pt)
-
LABORATÓRIO:
- Leucocitose > 10.000 (+1 pt)
- Desvio à esquerda (+1 pt)
Qual é o tratamento preconizado para apendicite aguda?
Cirurgia: seja por videolaparoscopia ou por laparotomia.
VERDADEIRO ou FALSO:
Quadros de inflamação do divertpiculo de Meckel são diagnósticos diferenciais com apendicite aguda.
VERDADEIRO.
O que é divertículo de Meckel?
É uma estrutura formada pela persistência do conduto onfalomesentérico; está presente em 2% da população e mais predominante no sexo masculino 3:1.
Quais são as 4 apresentações clínicas do divertículo de Meckel?
E pode ter 4 apresentações diferentes:
- a) Diverticulo propriamente dito
- b) Fístula do úmbigo ao intestino
- c) Um pequeno divertículo com uma pequena trave de obliteração
- d) Cisto onfalomesentérico ligado ao intestino.
Quais são as complicações do divertículo de MEckel?
- a) Obstrução (30%)
- b) Hemorragia (40%)
- c) Diverticulite (20%)
Como se faz o diagnóstico de divertículo de Meckel?
Possível em pacientes sintomáticos com hemorragia digestiva baixa (embora a maioria seja assintomático):
-
Por cintilografia 99mTC
- Porque a mucosa do diverticulo é composta por uma mucosa heterotópica, isto é, por uma mucosa gástrica.
- Identificação acontece a partir do sangramento do diverticulo com o marcador 99mTC enxfre
- A detecção só é possível quando o fluxo de sangue for > 0,1mL/min
- Método é melhor que a angiografia
- Porque a mucosa do diverticulo é composta por uma mucosa heterotópica, isto é, por uma mucosa gástrica.
Qual é o tratamento do divertículo de Meckel?
Cirurgico: preferencialmente opta-se pela enterectomia pelo cuidado de não deixar nenhuma mucosa gástrica heterotópica residual.
Em quadros de invaginação intestinal, em crianças maiores de 2 anos, qual a provável causa e o tratamento que deve ser feito?
Invaginação intestinal em crianças > 2 anos é causada principalmente pela invaginação de diverticulos (de meckel) ou pólipos. Dessa forma o tratamento é cirurgico, visto que muitas vezes não é possível a redução com enemas aquecidos.
Pergunta:
E) quando se opta pela ressecção de um divertículo ileal onde se suspeita de divertículo de Meckel, a melhor conduta consiste em enterectomia em vez da simples diverticulectomia.
Pergunta:
Pergunta:
Pergunta:
Pergunta:
Pergunta:
