Distúrbios do sódio e diarreia cronica

Question 1

Qual a influencia da natremia no diagnóstico da desidratação?

Answer 1

• A hipernatremia subestima a desidratação
• E a hiponatremia evidencia sinais de desidratação mais precocemente.

Question 2

Qual a explicação fisiopatológica para que a desidratação, causada pela diarreia, ocorra mais precocemente em situações de hiponatremia?

Answer 2

Em geral a desidratação causada pela diarreia é uma desidratação isotônica; tendo uma situação de hiponatremia, se o fluído sérico tem uma osmolaridade baixa (hiponatremia) a membrana semipermeável da célula permite que a água passe para o ambiente com maior osmolaridade, isto é, para dentro da célula. Então a desidratação ocorre mais precocemente, pois além da perda luminal dos líquidos, há uma perda de líquido para o meio intracelular.

Question 3

Qual a explicação fisiopatológica para que na hipernatremia haja uma subestimação da desidratação?

Answer 3

Em geral a desidratação causada pela diarreia na criança é uma desidratação isotônica; tendo uma situação de hipernatremia, se o fluído sérico tem uma osmolaridade alta (hipernatremia) a membrana semipermeável da célula permite que a água do meio intracelular passe para o ambiente com maior osmolaridade, isto é, para o plasma. Então a desidratação ocorre mais tardiamente, visto que embora haja perda luminal dos líquidos, há uma compensação do líquido intracelular que migra para o meio exracelular (corrente sanguínea.).

Question 4

Qual é a fórmula da osmolaridade plasmática?

Answer 4

Osmolaridade plasmática = (2 x Na) + (Glicose/18)

Valor normal: 285-295 mOsm/Kg

Sódio normal: 135 - 145 mEq/L

Em situações de normoglicemia, a glicose não interfere tanto na osmolaridade plasmática, porém pode haver grandes interferências em situações de descompensação do DM como no estado hiperosmolar ou de cetoacidose diabética.

Question 5

Qual o principal eletrólito do meio extracelular?

Answer 5

O sódio

Question 6

Qual é o principal eletrólito do meio intracelular?

Answer 6

Potássio (K)

Question 7

Tipos de desidratação:

Answer 7

• Isotônica:
  
  • Na sérico normal (é a maior parte das desidratações)
• Hipotônica
  
  • (resposável por cerca de 10 a 20% dos casos)
• Hipertônica
  
  • Responsável por cerca de 4 a 5% dos casos

Question 8

A partir de qual valor sérico de sódio, posso considerar a desidratação como sendo hipotônica?

Answer 8

Quando no quadro de desidratação o Na sérico está < 130.

A partir desse valor ocorre permeabilidade do liquido extracelular para o o meio intracelular.

Question 9

Quadro clínico da desidratação hipotônica com Na < 130:

Answer 9

• Sinais de desidratação acentuados
• Choque precoce
• Sede discreta
  
  • Porque entra agua nas células, estando mais túrgidas inibindo a sede
• Edema cerebral –> Convulsão

Question 10

Quando há distúrbio eletrolítico na desidratação, por que a hiponatremia é mais comum?

Answer 10

O Organismo sempre vai tantar equilibrar-se. O rim tem papel importante na reposição de eletrólitos quando há dirstúrbios. Quando há aumento da osmolaridade, isto é, quando há hipernatremia, há ativação do SRAA com ativação do hormônio anti-diurético, que reabsorve mais agua diluindo a natremia compensando a hipernatremia. Na hipovolemia esse mesmo sistema também é atuvado e há maior reabsorção de líquido.

Contudo, quando trata-se de hiponatremia cursando com hipovolemia (desidratação), a hipovolemia faz ativação do SRAA, ativando hormonio antidiurético, retendo mais líquido, e piorando, dessa forma, a hiponatremia.

Por isso a hiponatremia é o disturbio eletrolitico mais comum nas desidratações, pois o sistema de compensação da hipovolemia causada pela desidratação acentua a hiponatremia, ao passo que na hipernatremia esse sistema compensatório tende a cirrigir o aumento de sódio, deixando-o o ambiente normonatremico.

Question 11

Como é feita a regulação da osmolaridade?

Answer 11

1. Osmorreceptores no hipotálamo detectam elevação da osmolaridade
2. Há secreção e ADH (hormonio anti-diurético)
3. Há maior reabsorção de água nos ductos coletores
4. Causando maior retenção de água para corrirgir a osmolaridade.

Question 12

Como é feita a regulação de volume em situações de hipovolemia?

Answer 12

• Há estímulo da sede
• Secreção de ADH e conservação renal de água

Se já há uma hiponatremia, ela tende a se acentuar, pois diante de um quadro de hipovolemia, restaurar o volume é prioridade para o organismo.

Question 13

Quais tipos de diarreias predispõem ao maior risco de desidratação hiponatrêmica?

Answer 13

Nas diarreias secretoras (em que há perdas excessivas de sódio), como na Cólera.

Question 14

Como é feito o tratamento da desidratação hiponatrêmica?

Answer 14

A prioridade do tratamento é restaurar a volemia: SF 0,9%

Porém, em algumas situações, a hiponatremia pode ser tão acentuada que há muito líquedo extracelular migrando para o meio intracelular, causando Sintomas neurológicos como edema cerebral e convulsões:

Nesses casos:

• Solução hipertônica: sódio 3%:
• 1 mL/Kg leva a aumento de 1mEq/L
• Então é recomendado fazer 4 a 6 ml/Kg

Question 15

Na desidatação hiponatrêmica, se eu corrijo rapidamente a hipernatremia através de solução hipertônica (sódio a 3%) o paciente tem risco de desenvolver qual patologia?

Answer 15

Mielinólise Central Pontina

Question 16

Para evitar a mielinólise central pontina, durante a reposição de sódio em desidratações hiponatrêmicas (com sódio a 3%), é recomendado evitar aumentos superiores a ______ mEq/L/dia de Na.

Answer 16

Evitar aumentos superiores a 10-12 mEq/L/dia de Na.

Pois aumentos muito bruscos podem levar à rápida desidratação celular, pela migração do líquido do intracelular para o extracelular, ocaionando a morte dessas células, principalmente dos neurônios da ponte.

Question 17

A partir de qual valor sérico de sódio, posso considerar a desidratação como sendo hipertônica?

Answer 17

Quando a desidratação cursar com valores de Na sérico > 150 mEq/L.

Nesses valores há extravasamento do líquido intracelular para o meio extracelular.

Question 18

Qual é o quadro clínico da desidratação hipernatrêmica (com Na sérico > 150):

Answer 18

• Turgor pouco alterado
• Choque é tardio:
  
  • Porque há extravasamento do liquido intracelular para o meio extracelular, ou seja, para o intersticio e vasos.
• Hipertonia, hiperreflexia
• Sede intensa

Question 19

As manifestações clínicas da desidratação hipernatrêmica são mais __________ (Intensas / Leves) quando comparadas com as manifestações da desidratação hiponatrêmica.

Answer 19

LEVES;

Isso ocasiona demora para procurar assistência médica.

Question 20

Quais as repercussões fisiopatológicas que ocorrem no SNC durante uma desidratação hipernatrêmica?

Answer 20

• Retração do tecido Cerebral
• Ingurgitamento dos vasos intracranianos

Question 21

Quais são ascomplicações que podem ocorrer no SNC durante uma desidratação hipernatrêmica?

Answer 21

• Hemorragia cerebral
• Trombose
• Efusão subdural

Question 22

Como é feito o tratamento da desidratação hiprnatrêmica?

Answer 22

Prioridade é restaurar a volemia = SF a 0,9%

Question 23

Assim como na correção da hiponatremia, a correção da hipernatremia nao pode ser muito rápido, pois há risco de ____________.

Answer 23

Edema cerebral: ao infundir muito líquido para diluição do sódio, pode haver efusão do líquido extracelular para o intracelular de forma muito rápida, causando edema cerebral.

Question 24

Na correção da hipernatremia não é recomendado a diminuição de Na sérico > _____ mEq/L/dia, sob o risco de edema cerebral.

Answer 24

12 mEq/L/dia

Question 25

Se hipernatremia é de caráter mais crônico, o organismo produz uma substância chamada de osmóis idiogênicos na tentativa de __________.

Answer 25

Atribuir maior osmolaridade para o meio intracelular.

Desse modo, evita maior perda de líquido para o meio extracelular.

Question 26

Como é feito o manejo do edema cerebral ocasionado pela diminuição rápida da hipernatremia?

Answer 26

Admin. de manitol: na tentativa de deixar o meio extraceular mais hipertônico e tirar água (diminuindo o edema) domeio intracelular.

Question 27

Características de uma desidratação hipernatrêmica com sódio sérico de 170 mEq/L e uma perda corporal de peso de 1% inclui todos os seguintes achados exceto:

• a) Clara evidência de hipotensão
• b) Convulsões
• c) Sede
• d) Letargia
• e) Hiperritabilidade

Answer 27

a) Clara evidência de hipotensão:

Não haverá hipotensão pois na desidratação hipernatrêmica, o meio extracelular está mais hipertônico e isso faz com que o meio intracelular transfira água para o intersticio e vasos sanguíneo, evitando uma hipotensão.

Question 28

Quais exames laboratoriais devo solicitar na diarreia aguda?

Answer 28

Nenhum.

Question 29

Em quais tipos de diarreia há indicação de solicitar exames complementares?

Answer 29

Diarreia persistente e diarreia cronica.

Question 30

Qual a diferença entre dirreia e encoprese?

Answer 30

A diferença é que na encopreseembora possa ter evacuação em locais inadequados inúmeras vezes, em pequenas quantidade e com consistência diminuída, há uma história pregressa de constipação. Devido haver essa constipação, há endurecimento das fezes e conforme vai acumulando o bolo fecal a montante as vezes pode ter extravasamento de fezes mais liquidas em pequenas quantidades.

Esse distúrbio é comum na infância e difere da diarreia por não ter obrigatoriamente aumento da frequencia ou do volume das fezes.

Question 31

Qual achado no exame físico fala a favor de encoprese ao invés de diarreia?

Answer 31

Na papação abdominal é perceptível o bolo fecal no cólon esquerdo.

Question 32

Qual exame complementar pode evidenciar alteração que corrobora o diagnóstico de encoprese?

Answer 32

Raio-x de abdome, com acumulo de fezes em colo esquerdo (Raio-x cocotraste).

Question 33

Qual é o tratamento recomendado para a encoprese?

Answer 33

O tratamento inicial é a desimpactação por meio de clister.

Outras medidas coadjuvantes podem melhorar o hábito intestinal de forma mais crônica como medicamentos e a dieta, mas o tratamento inicial é a desimpactação.

Question 34

(UNICAMP - 2005) Menino, 7 anos, há 2 anos com quadro de perdas fecais nas roupas íntimas. As perdas acontecem diariamente, vários episódios diários, nos períodos diurno e noturno. Evacua mais nas roupas que no vaso sanitário. As evacuações no banheiro são infrequentes, cerca de uma vez a cada 10 dias, e com grande volume fecal. Toque retal: esfíncter normotônico, reto repleto de fezes. O diagnóstico é:

• a) Encoprese primária
• b) Aganglionose congênita
• c) Contipação Funcional
• d) Incontinência psicogênica
• e) Acalasia esficteriana

Answer 34

• a) Encoprese primária:
  
  • Incorreta: trata-se de uma encoprese secundária a constipação.
• b) Aganglionose congênita:
  
  • Incorreta: o esfincter está normotônico.
• c) Contipação Funcional:
  
  • Correta: causando uma encoprese secundária a essa constipação.
• d) Incontinência psicogênica:
• e) Acalasia esficteriana

Question 35

Em quadros de diarreia crônica, qual é a exceção que não merece ser investigada com exames complementares?

Answer 35

Diarreia crônicas sem perda de peso;

Geralmente o diagnóstico desse tipo de diarreia é clínico: diarreia cronica inespecífica da infância (normalmente evolui com quadro de cólon irritável na adolescência).

Question 36

Em pacientes com diarreia crônica com perda de peso, como deve ser a abordagem deste paciente (exames complementares) e quais são as principais doenças a serem afastadas?

Answer 36

• Doenças a serem descartadas:
  
  • Giardíase
  • Doença celíaca
  • DII: D. Chron
  • RCIU
• Exames a serem solicitados:
  
  • Exame de fezes: pH, Substâncias redutoras (se positivo = Deficiencia de lactase) - Geralmente é transitória
  • Parasitológico (verminose, é raro, mas possível):
    
    • O clássico é criança que vai para creche que alterna diarreia com constipação = Giardíase
  • Coprocultura (buscar a toxina do clostridium difficile - em paciente que fizeram uso de ATB)
  • Elementos anormais das fezes (alergia a proteina do leite de vaca)
  • Sudan (busca de esteatorreia)

Question 37

Em pacientes com diarreia crônica e suspeita de esteatorreia, quais exames devem ser solicitados para sua investigação?

Answer 37

• Gordura fecal em 72 horas
• Teste do suor: mede o Cloro no suor (> 60 = +)
  
  • Principalmente se sintomas pulmonares associados
  • Para descartar Fibrose cística
  • > 60 SESENTA E CHORA (doença grave)
• Anticorpos:
  
  • Antigliadina
  • Antiendomisio
  • Antitransglutaminase tecidual = Doença celíaca:
    
    • Embora o padrão ouro de diagnóstico seja a biópsia evidenciado atrofia da mucosa intestinal. Se positivo o anticorpo o paciente tem indicação de EDA com biópsia.

Question 38

Qual exame diagnóstico padrão ouro para a doença celíaca?

Answer 38

Biópsia intestinal evidenciando atrofia da mucosa intestinal.

Question 39

VERDADEIRO ou FALSO:

Embora saibamos que os anticorpos antitransglutaminase e antiendomisio sejam muito sensíveis e muito específicos para a doença celíaca, pacientes com essa doença podem não apresentar esses anticorpos.

Answer 39

VERDADEIRO:

Isso ocorre devido ao fato de alguns pacientes com doença celíaca ter deficiência de IgA. Sendo esses anticorpos imunoglobulinas da classe IgA, podem esses pacientes não ter níveis adequados para firmar o diagnóstico. Dessa forma, quando dosar esses anticorpos é importante dosar também os níveis de IgA.

Embora a antigliadina não seja IgA, e sim IgG, sua sensibilidade é de apenas 60%.

Por isso, o padrão ouro diagnóstico é a biópsia intestinal por EDA.

Question 40

Quando solicitar estudos hormonais na investigação de diarreia cronica?

Answer 40

Quando suspeitar de síndromes paraneoplásicas com produção excessiva de:

• Polipeptídeo intestinal vasoativo (VIP)
  
  • Nem sempre é bom ser VIP
• Gastrina
• Secretina
• …

Question 41

Quais são os dianósticos em quadros de diarreia crônica?

Answer 41

• Intolerância à lactose
• Diarreia crônica inespecífica / cólon irritável
  
  • Não perde peso
• Giradíse
• DII
• Fibrose cística
• Sindrome disabsortiva pós-gastroenterite
• Doneça celíaca

Question 42

Quais as diferenças de acometimento intestinal visualizadas entre a RCU e a D. Cronh?

Answer 42

• D. Crohn:
  
  • áreas de intestino sãs entremeadas com áreas lesadas, similando imagem de paralelepípedo.
• RCU:
  
  • Epitélio lesado de forma contínua.

Question 43

(UNIFESP 2010) A 1ª manifestação clínica que pode estar presente na fibrose cística é:

• a) Desidratação com hipocloremia e hiponatremia com acidose metabólica
• b) Colesterol neonatal
• c) Cirrose biliar focal
• d) Desidratação com hipocloremia e hiponatremia com alcalose metabólica
• e) Íleo meconial

Answer 43

e) Íleo meconial

Question 44

Pergunta:

Answer 44

Question 45

Pergunta:

Answer 45