diagnostiek in de nefrologie

Question 1

glomerulaire nierziekten presentatie

Answer 1

Glomerulaire nierziekten kunnen zich presenteren als hematurie (microscopisch/ macroscopisch) of acute glomerulo-nefritis, longproblemen (renopulmonale syndromen), tubulaire aandoeningen of hypertensie.

Question 2

hypertensie

Answer 2

is in de regel een nierziekte en wordt veelal gedreven door extracellulair volume

Question 3

klachten nierinsufficiëntie

Answer 3

misselijkheid, jeuk, allemaal aspecifieke klachten

Question 4

analyse van urine (macroscopisch, microscopisch, dipstick)

Answer 4

macroscopische beoordeling: kleur, volume, reuk
microscopische beoordeling: cellen, cylinders, kristallen

De geur en kleur van urine kunnen heel veel informatie geven en je op een spoor zetten. Maar veel betere manier tegenwoordig: dipstick/ chemische analyse
Dipstick: strookje met filters–> doe je in urine–> eruit–> verkleurt–> afgelezen door platenlezer wat die kleur betekent

Question 5

waar kijk je naar bij analyse van de urine

Answer 5

Eerste waar je naar kijkt: creatinine: komt uit de spieren, afvalproduct van synthese van creatine (belangrijk voor de contractie van spieren).
Creatinine zelf doet geen kwaad: het voordeel van creatinine is dat het vrijwel alleen gefiltreerd wordt en een klein beetje tubulaire secretie: gaan er vanuit dat er alleen maar filtratie is bij een goede. Bij een slechte nierfunctie wel rekening mee houden.

We meten dus steeds creatinine bij patiënt: steady state super belangrijk: als plasma creatinine stabiel is kan je pas op basis daarvan iets zeggen over de nierfunctie

Question 6

waar is creatinine concentratie van afhankelijk

Answer 6

Concentratie afhankelijk van leeftijd, geslacht en spiermassa: man 65-115umol/L, vrouw: 55-90umol/L

Normaalwaarden: gemiddelde + of – 2,5SD: dus 114 umol/L bij mannen alsnog hoog
Meer spieren–> hogere creatinine

Question 7

verlaagd creatinine

Answer 7

lage spiermassa, malnutritie, interferentie door ernstige bilirubine
Mensen met ernstige leverfunctiestoornis is het lastig om de nierfunctie gemeten te krijgen: bilirubine veroorzaakt geelzucht bij leverfalen

Question 8

verhoogd creatinine

Answer 8

verslechterde nierfunctie, grote spiermassa, verhoogde spierafbraak, anabole steroïden gebruikers, gebruik creatinesupplementen, zeer hoge eiwitdieet, zeer hoge vleesinname

Question 9

creatine vs. creatinine

Answer 9

Creatine en creatinine lijken heel erg op elkaar: klinisch chemicus kan kijken of het echt alleen creatinine is of dat er een beetje creatine doorheen zit

Question 10

medicatie

Answer 10

Medicatie hebben invloed op tubulaire secretie: creatinine wordt door tubulaire secretie in de urine gebracht: want filtratie het belangrijkste deel, maar er is een klein beetje tubulaire secretie

Question 11

gevolgen slechte nierfunctie

Answer 11

Als de nierfunctie heel slecht is, is de tubulaire secretie misschien wel 10% van de creatinineklaring
Als je zo’n patient een middel geeft die interacteert met dezelfde transporteiwitten als creatinine, door competitieve inhibitie en dus de tubulaire secretie van creatinine remt–> plasma creatinine stijgt–> GFR daalt als het ware, maar deze past dan beter bij echte GFR

Question 12

medicatie bij slechte nierfunctie

Answer 12

Medicatie: probenecide, cimetidine, triamtereen, amiloride, trimethoprim

Cimetidine is heel efficiënt in remmen tubulaire secretie, vroeger creatineklaring onder cimetidine omdat die dichter bij GFR zit dan gewone creatinine

Question 13

interpretatie proteïnurie met dipstick

Answer 13

foutpositief:
pH>7.0, ernstige hematurie, hoog soortelijk gewicht (>1,0303kg/L), oxiderende stoffen (chloorhexidine, H2O2), fenazopyridine therapie

foutnegatief: sterk verdunde urine, hoge concentratie laagmoleculair eiwit

Je kan van alles meten, maar je kan ook fout positieve of fout negatieve uitslagen krijgen: na heel veel drinken is de concentratie veranderd door sterke verdunning

Normaal gewoon machine uit het lab gebruikt
Bij nefrotisch syndroom (aanvallen proteïnurie), geven ze busje met albustix mee

Question 14

proteïnurie als indicatie voor “lekkage”

Answer 14

door glomerulaire filtratie barrière: glomerulaire proteïnurie

overflow: hematologische kwaadaardige ziekten produceren immunoglobulines, komen in urine
tubulair: bij 1g proteïnurie

Question 15

tubulaire proteïnurie

Answer 15

filtratie laagmoleculaire eiwitten (MW<40.000Da) door glomerulus: a1-microglobuline, ß2-microglobuline, lysozym, immunoglobulines lichte ketens, aminozuren
maar geen tubulaire reabsorptie
lage sensitiviteit voor laagmoleculaire eiwitten met dipstick waardoor fout negatieve uitslag

Question 16

glomerulaire proteïnurie vs. tubulaire proteïnurie

Answer 16

je verwacht bij glomerulaire proteïnurie vaker grotere eiwitten zoals albumine of IgG die normaal door de filtratiebarrière tegengehouden worden, en bij tubulaire proteïnurie heb je kleine eiwitten die makkelijk door filtratiebarrière kunnen maar over het algemeen in de PT worden gereabsorbeerd

Dus bij het ontbreken van tubulaire reabsorptie zie je veelal dit soort eiwitjes in de urine

Question 17

overflow proteïnurie

Answer 17

productie van grote hoeveelheid laag moleculaire eiwitten door ziekteproces
reabsorptiecapaciteit van PT schiet te kort
voorbeelden: lichte ketens immuunglobulines, lysozym, hemoglobinurie, myoglobinurie

Question 18

proteïnurie verschillende vormen

Answer 18

normaal: <30mg/ dag
microalbuminurie: 30-300mg/dag
nefrotisch syndroom: >3500mg/ 24 uur

dipstick detecteert albumine >300mg/ dag

• matige sensitiviteit
• geen detectie van laag moleculaire eiwitten

Met name bij ziekten zoals DM, met het deel tussen 30 en 300 heeft enorme prognostische betekenis: 200mg/dag heeft wel degelijk meer risico op ontwikkelen nierproblemen dan patiënt met 25mg/dag–> specifiek meten met steeds nauwkeurigere methoden

300-3500 kan tubulair of glomerulair zijn

Question 19

microalbuminurie

Answer 19

heet zo omdat maar klein beetje tussen normale hoeveelheid eiwit (albumine) in urine en waar je echt denkt aan proteïnurie die je kan meten met het stickje. Als je albumine meet is normaal <30mg/dag

Question 20

glomerulus om eiwitverlies te voorkomen

Answer 20

is zeer effectief: grootteselectiviteit en ladinsselectiviteit
het albumine dat de glomerulus passeert wordt gereabsorbeerd door de PT en wordt gemetaboliseerd
maar ongeveer 0,0008% van de albumine dat door de nier stroomt komt in de urine

Question 21

ladingsselectiviteit van de glomerulus

Answer 21

Ladingsselectiviteit van glomerulus wordt gevormd door negatieve lading in glomerulaire filtratiebarrière: proteoglycanen aan binnenkant endotheel zorgen ervoor dat albumine^- wordt afgestoten, en weer terug gaat de bloedbaan in.

Question 22

met microscoop naar urine kijken: waarom niet, wat kan je zien

Answer 22

niet vaak want stickjes zijn makkelijker ern minder gevoelig voor fouten
want bijvoorbeeld: erytrocyten kunnen al kapot zijn voordat ze in het lab bekeken zijn, kunnen wel Hb dan nog meten

Question 23

wat kan je zien met microscoop in urien

Answer 23

je kan leukocyten zien (vaak bij UWI)
je kan veel epitheelcellen zien, plaveiselepitheel uit blaas of rondcellige tubulaircellen die meestal van de wand gevallen tubuluscellen zijn, kunnen van alle onderdelen nefron zijn

Question 24

UWI (blaasontsteking)

Answer 24

urineprobleem nr1 om naar huisarts te gaan
vaststellen door bacteriën in urine–> diagnose blaasontsteking
je kan ook hyalinecylinders zien: soort gepolymeriseerde sigaren: afgietsel binnenkant tubulus, ontstaan door polymerisatie eiwit
in die cilinder zit gevangen wat op dat moment in de tubulus zat: goed om te zien of leukocyten alleen in blaas zaten of ook nier
- alleen blaas: blaasontsteking
- casts in urine: pyelonefritis: UWI die ook hogere urinewegen betreft

Question 25

achter GFR komen door:

Answer 25

creatinine klaring (UxV)/P=GFR,
- in steady state: wat je uitscheidt=wat spieren produceren, UxV is totale hoeveelheid geproduceerde stof
- eGFR: kan met aantal formules (24uue): zijn schattingen (e staat voor estimate): je meet serum creatinine en computer berekent daar GFR uit,
maar ziet niet of je 120kg spier bent: Cockcroft-Gault houdt rekening met gewicht, schat niet zozeer GFR maar creatinine klaring

Question 26

3 manieren eGFR meten

Answer 26

Cockcroft-Gault: serum creatinine-leeftijd-gewicht-geslacht

MDRD: serum creatinine-leeftijd-geslacht

CKD-EPI: serum creatinine-leeftijd-geslacht

eGFR wordt alleen gedaan in steady sate

Question 27

nieuwe nierfunctieparameter: Cystatine C

Answer 27

bloed[ ] niet afhankelijk van leeftijd, geslacht, lichaamssamenstelling en spiermassa (kinderen)

productie door alle kernhoudende cellen

vrije filtratie glomerulus

geen tot weinig cystatine C in urine

corticosteroïdtherapie wordt in verband gebracht met endogeen foutief verhoogde cystatine C