CM - TEP/TVP Flashcards
O que é o efeito espaço morto e o efeito shunt verdadeiro?
Efeito espaço morto:
Ventilação normal, sem perfusão.
Shunt verdadeiro:
Perfusão normal, sem ventilação.
Em que consiste a Tríade de Virchow?
Estase sanguínea + Lesão endotelial + Hipercoagulabilidade.
Pode-se afirmar que todo TEP é precedido por uma TVP.
V ou F?
Verdadeiro.
Não necessariamente detectável na USG, pois pode ter origem em veias pélvicas, por exemplo.
O que explica a disfunção do VD no TEP?
O aumento da resistência da vasculatura pulmonar gerada principalmente pela vasoconstricção e broncoespasmo gerado pela hipóxia a jusante do trombo.
Aumento da resistência»_space; Abaulamento do VD em direção ao VE»_space; Disfunção do VE»_space; Redução do DC»_space; Instabilidade hemodinâmica.
Quais os principais fatores de risco para TEP?
- TEV prévio;
- Pós opertório (ortopédicas, oncológicas, vasculares, NCR);
- Eventos obstétricos;
- Neoplasias malignas;
- Imobilização >= 3 dias;
- ACO e TRH;
- Gravidez e pós parto;
- IC congestiva;
- Quimioterapia;
- Trombofilias.
Quais os pacientes que tem indicação de rastreio para trombofilias?
- TEV recorrente;
- TEV em jovens (< 40 anos);
- TEV em local não usual (cerebro, Budd-Chiari, renal);
- TEV em parentes do 1º grau.
Paciente com trombose arterial + venosa.
Qual HD pensar?
SAAF.
É a única condição que gera trombose arterial.
Quais as principais manifestações clínicas da TVP?
- Dor em empastamento de panturrilha;
- Edema assimétrico em MMII.
O que é sinal do Homans?
Dor na panturrilha à dorsiflexao do pé.
O que é o sinal da Bandeira?
Redução da mobilidade da panturrilha, quando comparada com a contralateral.
Presente na TVP.
O que é o sinal de Bancroft?
Dor à compressão da panturrilha contra a superfície óssea.
Presente na TVP.
Em que consiste a “Phlegmasia alba dolens”?
É quando o membro se torna “mais branco” devido ao extravasamento do plasma para o intersticio devido ao represamento sanguíneo.
Em que consiste a “Phlegmasia cerúlea dolens”?
Quando o membro torna-se cianótico, podendo evoluir para amputação e óbito.
É uma evolução da Phlegmasia alba dolens.
Qual é o sintoma mais comum do TEP?
Dispneia.
Qual o sinal mais comum do TEP?
Taquicardia e Taquipneia.
Qual o quadro clínico típico do TEP?
- Dispneia súbita;
- Alteração cardiorrespiratória;
- Dispneia com pulmões limpos (sem alteração na ausculta e RX).
Paciente com hipoxemia + radiografia limpa.
Qual HD pensar?
TEP.
Quais achados no ECG são sugestivos de TEP?
- Padrão S1Q3T3;
- T negativa de V1-V4 (mais comum e mais específico).
Em que consiste o sinal de Westmark?
Oligoemia regional em determinada região pulmonar, ou seja, uma área mais escura que representa pouco sangue e vasculatura.
É um sinal bastante específico do TEP.
Em que consiste o sinal de Palla/Fleischner?
É a dilatação da artéria pulmonar.
Sinal presente no TEP.
Em que consiste a Concorva de Hampton?
Imagem cuneiforme, triangular em base pleural que significa infarto pulmonar.
Sinal presente do TEP.
Qual o quadro clínico que pode estar presente no infarto pulmonar?
- Dor torácica pleurítica;
- Tosse;
- Hemoptise;
- Febre com leucocitose.
No RX pode-se visualizar a Corcova de Hamptom (imagem cuneiforme ou triangular em base pleural).
Quando temos indicação de solicitar o ecocardiograma no paciente com suspeita de TEP?
Instabilidade hemodinâmica.
Se há instabilidade, espera-se visualizar disfunção do VD.
Se não há (VD normal), provavelmente não é TEP.
Em que consiste o Sinal de McConnell?
É um sinal visualizado no ecocardiograma, que evidencia:
- Hipocinesia da base do VD;
- Hipercinesia do ápice do VD.
Qual a utilidade da dosagem do BNP e Troponina nos pacientes com TEP?
Avaliação prognóstica.
Valores elevados, remetem a pior prognóstico.
Qual a utilidade da dosagem do D-dímero nos pacientes com TEP?
Tem alto valor preditivo negativo, é útil para afastar TEV.
Não deve ser utilizado nos pacientes com alta probabilidade de TEV.
Qual é o exame de escolha para avaliação do TEP?
Angiotomografia com contraste.
O padrão ouro é a angiografia pulmonar, mas é um exame pouco disponível.
Qual exame de escolha para rastreio da TEP em gestantes?
Cintilografia Ventilação-Perfusão.
Alta probabilidade: confirma o diagnóstico.
Como fazer o diagnóstico de TVP?
USG doppler venosos.
Observa-se a perda da compressibilidade vascular.
Qual o exame padrão ouro para diagnóstico de TVP?
A venografia com contraste.
Podemos afirmar com todo TEP vem de uma TVP. Contudo, o USG normal não exclui o diagnóstico de TEP.
V ou F?
Verdadeiro.
Em que consiste o Score de Wells?
É um score que avalia a chance de TEP.
- Baixa: < 2 pontos;
- Moderada: 2-6 pontos;
- Alta: > 6 pontos.
Como deve ser feito o algoritmo de diagnótico e seguimento pro TEP?
Como deve ser o algoritmo de conduta para TEP na gestante?
O que avalia o score PESI?
Avalia o risco de morte e desfecho clínico negativo.
- Se score baixo, há chance do paciente evoluir bem.
- Se score alto, não necessariamente significa que evoluirá mal.
Qual a base terapêutica do TEP?
- Suporte ventilatório (SatO2 >= 90%);
- Suporte hemodinâmico (Dobutamina se disfunção de VD e Noradrenalina se hipotensão);
- Anticoagulação.
Pode-se afimar que a anticoagulação ajuda a dissolver os trombos já formados.
V ou F?
Falso.
Ela ajuda na não formação e crescimento dos trombos, assim como na recorrência da TEV.
Contudo, quem dissolve o trombo é o sistema fibrinolítico endógeno do organismo.
Qual mecanismo de ação das heparinas?
Cofator da antitrombina III.
Qual a posologia da HBPM para tratamento do TEP?
1 mg/kg de 12 em 12h, SC.
Não há necessidade de monitorização.
Qual a posologia da HNF para tratamento do TEP?
80 UI/kg em bolus + 18 UI/kg/h, EV, em BIC.
Deve-se monitorizar o TTPA de 6/6h.
O que é o Fondaparinux?
É um pentassacarídeo sintético derivado da heparina.
Sua posologia: 5-7,5 mg/dia, SC.
Qual mecanismo da ação da Varfarina?
Antagonista da vitamina K.
Atua reduzindo os fatores de coagulação.
O efeito anticoagulante pleno só é atingido com 3-5 dias.
Como deve ser feita a introdução da Varfarina como terapêutica do TEP?
- Iniciar Varfarina + Heparina;
- Monitorizar o INR:
- Quando INR entre 2 -3 por 02 dias consecutivos, suspender heparina (deve ter sido feita por 5-7 dias).
Quais o mecanismo de ação dos NOACS?
Inibidores do fator Xa.
- Rivaroxabana;
- Apixabana;
- Edoxabana.
Qual o mecanismo de ação da Dabigatrana?
Inibidor direta da trombina.
Quais os anticoagulantes que não precisam do uso da heparina prévia?
- Rivaroxabana;
- Apixabana.
Edoxabana e Dabigatrana precisam da heparina conjunta nos primeiros 5-10 dias.
Qual a posologia da Rivaroxabana no tratamento do TEP?
- Iniciar com 15 mg 2x/dia por 21 dias;
- Manter com 20 mg 1x/dia.
Qual a posologia da Apixabana no tratamento do TEP?
- Iniciar com 10 mg 2x/dia por 07 dias;
- Manter com 5 mg 2x/dia.
Qual a posologia da Edoxabana no tratamento do TEP?
30-60 mg/dia.
Qual a posologia da Dabigatrana no tratamento do TEP?
150 mg 2x/dia.
Quais os antídotos para os anticoagulantes?
- Varfarina:
- NOACS:
- Dabigatrana:
- Varfarina: Vitamina K;
- NOACS: Adexanet alfa;
- Dabigatrana: Idarucizumab.
Por quanto tempo, de forma geral, está indicada a anticoagulação no TEP?
3 meses.
Pacientes oncológicos 06 meses, mantida enquanto o câncer estiver ativo.
Gestantes, manter por mais 06 semanas após o parto.
Quais pacientes tem indicação de manutenção da anticoagulação por tempo indefinido?
- TEV sem fator de risco maior;
- Fator de risco maior persistente;
- Trombofilias;
- Pacientes oncológicos.
Qual a recomendação em relação a anticoagulação de pacientes com TEP e câncer do TGI ou TGU?
Evitar NOAC.
Estão relacionados com aumento do risco de sangramento desses tratos.
Qual anticoagulantes está mais indicado para tratamento de gestantes e pacientes oncológicos?
HBPM.
Qual a principal indicação para uso da HNF no tratamento do TEP?
- Instabilidade hemodinâmica;
- Insuficiência renal severa (ClCr < 30 ml/min);
- Obesidade severa.
Quais as principais indicações para uso dos NOACS e Fondaparinux no tratamento do TEP?
Pacientes com trombocitopenia induzida pela heparina.
Qual anticoagulante está recomendado no tratamento de TEP no paciente com SAAF?
Varfarina.
Qual paciente tem indicação de receber trombolítico no TEP? Qual janela?
TEP maciço ou Instabilidade hemodinâmica.
- PAS < 90 mmHg;
- Queda > 40 mmHg na PAS por > 15 minutos.
Podem ser feitos em até 14 dias.
Se trombólise contraindicada»_space; Trombectomia.
Onde é instalado o filtro de veia cava inferior?
Abaixo da veia cava inferior renal.
O filtro de veia cava inferior diminui o risco de TVP e altera a mortalidade nos pacientes com TEP.
V ou F?
Falso.
Aumento o risco de TVP.
Não altera mortalidade.
Quais as principais indicações para a colocação do filtro de veio cava?
- TVP proximal;
- TEP com contraindicação a anticoagulação;
- Falha na anticoagulação;
- Cirurgia de urgência.
Qual a profilaxia medicamentosa para TVP?
- HBPM, 40 mg/dia SC;
- HNF, 5000 UI 8/8h SC.
Também pode se associar com medidas mecânicas como deambulação, botas peneumáticas e meias de compressão.
Qual o antídoto da heparina?
Prometazina.
Qual exame é o mais útil para rastreio etiológico do choque obstrutivo?
Ecocardiograma bidimensional.
Pode avaliar disfunção de VD no TEP, derrame pericárdico ou disfunção sistólica de VE.
O que avaliar o Escore de Caprini? Como estratifica-se o risco?
Avalia o risco de TVP, sendo um preditor de quais medidas profiláticas devem ser feitas.
- Baixo risco: 0-2 pontos;
- Médio risco: 3-4 pontos;
- Alto risco: >= 5 pontos.
Qual paciente pontua 01 na escala de Caprini?
- Idade de 41 a 60 anos;
- Cirurgia pequeno porte;
- Cirurgia maior há mais de 01 mês;
- Obesidade;
- Restrição ao leito;
- Gravidez/pós parto (< 1 mês).
Qual paciente pontua 02 na escala de Caprini?
- Idade 61 a 74 anos;
- Câncer;
- Restrição ao leite por mais de 72h;
- Cateter venoso central;
- Artroscopia;
- Cirurgia > 45 minutos.
Qual paciente pontua 03 na escala de Caprini?
- Idade > 75 anos;
- Marcadores laboratoriais SAAF (anticoagulante lúpico, anticardiolipina);
- Fator V de Leiden;
- História prévia de TEV;
- História familiar de TEV.
Qual paciente pontua 04 na escala de Caprini?
- AVC < 01 mês;
- Artroplastia;
- Fratura de quadril/pelve;
- Politraumatismo;
- TRM.
Baseado na Escala da Caprini, quais medidas profiláticas devem ser feitas para TVP/TEP?
- Caprini 0:
Deambulação precoce; - Caprini 1-2:
Profilaxia mecânica com compressão pneumática; - Caprini 3-4:
Sem risco de sangramento: Anticoagulação (HBMP, HNF) por 04 semanas.
Com risco de sangramento: Profilaxia mecânica com compressão pneumática. - Caprini >= 5:
Anticoagulação + Profilaxia mecânica por 04 seman
É comum encontrar acidose respiratória e diminuição do gradiente alvéolo-capilar no TEP.
V ou F?
Falso.
Gera-se alcalose respiratória pela taquipneia, com aumento do gradiente alvéolo capilar.
HNF e HBPM possuem taxas de complicação hemorrágica semelhante.
V ou F?
Verdadeiro.
Cite alguns marcadores laboratoriais que remetem a alto risco para TEP.
- Deficiência de proteína S (antitrombótica);
- Deficiência de proteína C (antitrombótica);
- Deficiência de antitrombina;
- Homocisteína elevada;
- Anticardiolipina IgG em títulos altos.
- Anticoagulante lúpico IgG em títulos altos.
A varfarina pode ser utilizada ao longo de todo período gestacional.
V ou F?
Falso.
Só pode ser utilizada no 2T.
Homem branco, com história de TVP na família, traz exame com anticoagulante lúpico positivo em duas ocasiões diferentes.
Qual o melhor medicamento a ser indicado para esse paciente?
Paciente apresenta apenas critério laboratorial para SAAF, logo, não fecha diagnóstico.
Indica-se Warfarin após o primeiro eventro tromboembólico.
Qual anticoagulação recomendada para o paciente que apresenta LES + critério laboratorial para SAAF?
AAS + Hidroxicloroquina.
Não precisa fechar o diagnóstico para SAAF. Apenas o critério laboratorial já recomenda o AAS nos pacientes lúpicos.
O ecocardiograma é um exame não invasivo e da alta sensibilidade e baixa especificidade para o TEP.
V ou F?
Falso.
Apresenta baixa sensibilidade.
É utilizado nos pacientes graves, que não podem realizar uma angiotomografia.
Se paciente grave, com instabilidade e suspeita de TEP, deve-se encontrar disfunção do VD.
Gestantes podem usar os NOACs na profilaxia de eventos trombóticos.
V ou F?
Falso.
Não existe essa recomendação, pois não existe comprovação da segurança desses medicamentos em gestantes.
O escore PERC não tem aplicação nos pacientes com alta probabilidade de TEP.
V ou F?
Verdade.
Ele é utilizado para pacientes com baixa probabilidade e avalia fatores de risco, associado a clínica, como hemoptise e TVP, por exemplo.
Paciente com quadro de dispneia súbita, associada a dor pleurítica e taquipneia.
Apresenta lab:
Hb 12, eletrólitos e troponina normal, gasometria com PaO2 = 62, alcalose respiratória, ureia normal e Cr = 3,9.
Qual melhor exame para elucidação diagnóstica?
Cintilografia ventilação/perfusão.
A angiotomo com contraste não pode ser realizada no paciente com insuficiência renal e creatinina de 3,9.
A alteração eletrocardiográfica mais comum do TEP é o padrão S1Q3T3 e bloqueio incompleto do ramo direito.
V ou F?
Falso.
O padrão mais comum é a taquicardia sinusal. Logo depois vem a inversão da onda T de V1 a V4.
Paciente apresenta um quadro de obstrução arterial aguda de causa trombótica em MID, com ausência de pulsos.
Qual a conduta imediata?
Estudo vascular com exame de imagem e revascularização imediata.
Qual a principal diferença entre causa embólica e trombogênica para eventos trombóticos?
Embólica geralmente está relacionada com fatores cardiogênicos.
Trombogênica geralmente associada com placas de ateromas.
Paciente que está em uso de heparina e evolui com queda nas plaquetas, que distúrbio pensar? Qual a conduta?
Trombocitopenia induzida pela heparina.
Geralmente ocorre no 5º dia de uso das heparinas e é potencialmente grave.
Deve-se trocar a heparina por fondoparinux, fazendo posteriormente a transição para Warfarin ou NOACs.q
A insuficiência hepática é um importante fator de risco para TVP/TEP.
V ou F?
Falso.
Há redução dos fatores de coagulação, alargando INR.
Puérpera de parto normal, evolui com dor em face posterior da perna esquerda.
Ao exame, percebe-se na topografia da veia safena endurecimento, com área dolorosa, hiperemiada e aquecida. Edemas e panturrilhas livres.
Qual HD pensar?
Trombose superficial.
A conduta é manejar com repouso e analgésicos.
Qual é o anticoagulante mais recomendado para pacientes com disfunção renal e TFG reduzida?
Apixabana.
É o que possui menor excreção renal.
A dabigatrana é o NOAC com maior excreção renal, logo, contraindicado para pacientes com TFG < 15-30.
V ou F?
Verdadeiro.
Rivaroxabana e Edoxabana também estão contraindicados.
As neoplasias de pâncreas, pulmão e TGI são aquelas em que a associação com TEV é mais frequente.
V ou F?
Verdade
A dosagem do d-dímero na gravidez é controversa, já que há aumento fisiológico de cerca de 40% a cada trimestre.
V ou F?
Verdadeiro.
Na TVP, quanto mais __(proximal/distal)__ o trombo, maior o risco de embolismo pulmonar.
Proximal.
Na TVP, quanto mais __(recente/tardio)__o trombo, maior o risco de embolia pulmonar.
Recente.
A flegmasia alba é uma apresentacao clinica de TVP, que geralente ocorre quando o traombo está __(acima/abaixo)__ da plopítea.
Acima.
O risco de TVP será menor se ocorrer na presença de fatores reversíveis, como cirurgias. O risco será maior se a TVP for idiopática ou na presença de câncer.
V ou F?
Verdade
A utilização do ecodoppler colorido de membros inferiores é especialmente sensível em casos suspeitos de trombose de veias ilíacas.
V ou F?
Falso.
A sensibilidades dos métodos diagnósticos para trombose de veias ilíacas é muito ruim (seja ecodoppler, RNM ou tomo).
Em relação a TVP, pode-se afirmar que a maioria delas acontece nas veias distais, abaixo da veia poplítea.
V ou F?
Verdade.
Indique os 04 fatores que estão associados com maior pontuação no escore PESI.
- Idade;
- Hipotensão;
- Status mental alterado;
- Doença oncológica.
Nas gestantes, as tromboses venosas profundas predominam no membro inferior esquerdo.
V ou F?
Verdade.
Devido a compressão uterina, a estase é maior nesse membro.
O parto vaginal não interfere no risco de TEV.
V ou F?
Falso.
O estado protrombótico da gestação e puerpério aumenta o risco de TEV, independente da via de parto.
A cesárea de urgência é considerado um fator de risco para TVP.
V ou F?
Verdade.
Assim como qualquer procedimento cirúrgico.
Quais as mutações que remetem a realização de anticoagulação plena anteparto e durante o puerpério para profilaxia de TVP/TEP?
- Homozigose Fator V Leiden;
- Mutação gene protrombina em homozigose;
- Deficiência proteína C;
- Deficiência proteína S;
- Deficiência de AT.
Gestante apresenta mutação para Fator V de Leiden em homozigosse. Qual a janela em que deve-se realizar profilaxia para TVP/TEP?
Anteparto e puerpério.
Há divergências entre Uptodate e FEBRASGO.
A TVP tem maior risco de embolia pulmonar, quando ocorre na topografia ___.
Íleo-femoral.
A maioria dos TVP’s ocorrem nas veias __(proximais/ditais)__ da veia poplítea.
Distais.
Pacientes hepatopatas com INR alargado têm menos risco de TEP.
V ou F?
Falso.
Apresentam risco igual ao da população. Apresentam alargamento do INR, mas tendem a ter uma maior ativação plaquetária.
