CM - CIRROSE E COMPLICAÇÕES Flashcards
O que é cirrose hepática?
É a distorção da arquitetura hepática, com os hepatócitos sendo substituidos por fibrose, gerando um fígado duro e nodular.
Quais as principais causas de cirrose?
- Hepatite B e C (cronificam)
- Doença hepática gordurosa não alcoólica
- Doença hepática associada ao álcool
- Hemocromatose
- Doença celíaca
- Doença de Wilson (depósito de cobre);
- Doença hepática policística.
Descreva o quadro clínico da cirrose hepática.
- Icterícia;
- Ascite;
- Hipertensão portal;
- Aranha vasculares;
- Circulação colateral;
- Ginecomastia;
- Eritema palmar.
Quais alterações laboratoriais esperar na cirrose?
- Aumento da protrombina (TAP e INR)
- Hipoalbuminemia (estado catabólico)
- Hiperbilirrubinemia (sobretudo direta)
- Aumento DISCRETO das transaminases (TGO>TGP)
Lembrar que transaminases não avaliam função hepática.
Qual score melhor é usado para avaliar prognóstico no paciente cirrótico?
Child-Pugh.
Descreva o Child-Pugh.
- Classe A = 1-6 pontos
- Classe B = 7-9 pontos (Memorizar)
- Classe C = > 9 pontos
Quais parametros são analisados no score MELD? Para que geralmente é utilizado?
- Bilirrubina
- INR
- Creatinina
- Sódio (MELD-Na)
Geralmente usado para avaliação de transplantes (>=11).
Quais parametros na elastografia excluem cirrose?
<= 15 KPa e Plaquetas > 150.000
O que é encefalopatia hepática?
Distúrbio neurológico agudo e reversível causado pelo acúmulo de escórias nitrogenadas, notadamente a amônia.
Quais as classes da encefalopatia cirrótica?
Classe A - Aguda - Insuficiência hepática aguda.
Classe B - Bypass - Quando ocorre bypass portal-sistêmico sem doença hepatocelular intrínseca.
Classe C - Cirrose - Ocorrendo no contexto de cirrose com hipertensão portal ou shunt sistêmico.
Qual tratamento medicamentoso pode ser instaurado na encefalopatia?
- Lactulose: é a droga de escolha.
Reduz o pH intestinal, o tornando mais ácido, favorecendo a conversão de amônia e amônio, assim como, aumenta o trânsito intestinal. Objetivo é evacuar 2-3 vezes no dia. - Antibióticos não absorvíveis (neomicina ou rifaximina).
Reduz a quantidade de bactérias produtoras de amônia. - LOLA (L-aspartato de L-ornitina).
Favorece a transformação de amônia em glutamina.
A lactulose é a droga de escolha, as demais são adicionais.
Como diferenciar lesão hepatocelular de colestase?
Pelo cálculo do valor R.
R = (TGP/LSN) / (FA/LSN).
Se R>5 - Lesão hepatocelular.
Se R<2 - Lesão colestática.
Ambas cursam com aumento de BD.
Qual é a falha no metabolismo hepático que justifica o surgimento das alterações cutâneas/vasculares da cirrose (eritema palmar, taleangectasias), ginecomastia e rarefação de pêlos?
O hiperestrogenismo.
O fígado participa do metabolismo do estrogênio.
Qual é a etapa limitante no metabolismo da bilirrubina que justifica seu acúmulo no paciente cirrótico?
A fase de excreção.
É a fase que demanda energia.
Qual o quadro clínico da ascite?
- Saciedade precoce;
- Distensão abdominal;
- Abdome batráquio/avental.
Quais as manobras no exame físico que podem diagnosticar a ascite?
- Piparote:
Sente-se as ondas pós percussão. - Semicírculos de Skoda:
Percebe-se a macicez nas áreas mais baias do abdome. - Macicez de decúbito móvel.
Como calcular o GASA?
Albumina sangue - Albumina líquido ascítico.
Hipertensão portal: >= 1,1
Doença peritoneal: < 1,1
Quando GASA for >= 1,1 como diferenciar hipertensão portal de causa cirrótica da causa cardiogênica?
Pelas proteínas.
Se proteínas > 2,5 temos a causa cardiogênica.
Se proteínas < 2,5 sugere causa hepática.
Quando fazer restrição hídrica no tratamento da ascite?
Apenas se Na < 120-125.
Nesses casos, recomenda-se 1 a 1,5 litro/dia.
Qual a principal conduta no tratamento da ascite?
- Restrição de Sódio - até 2g/dia (88 mEq) - 4/6g de NaCl;
- Diuréticos que aumentem perda de Sódio, como furosemida e espironolactona;
- Restrição hídrica (se Na < 120-125).
Quando fechamos diagnostico de PBE?
- Cultura monomicrobiana positiva para gram negativo entérico (principalmente E. coli);
- > 250 PMN.
O que é a ascite neutrofílica?
- PMN > 250;
- Cultura negativa.
O que é a bacterascite?
- Cultura positiva;
- PMN < 250.
Se tiver sintomas, tratar como PBE.
Se assintomático, repetir em 24-48h.
A partir de quantos litros de líquido retirado da ascite deve-se fazer reposição da albumina? Como fazer?
A partir de 5 litros retirados.
Deve-se repor de 6-8 gramas de albumina/por litro retirado.
A intenção é diminuir a probabilidade de disfunção circulatória e SHR.
Qual a posologia que geralmente se faz de furosemida e espironolactona para tratamento diurético da ascite?
- Furosemida 40-100 mg/dia;
- Espironolactona 100-400 mg/dia.
OBS 1: Tenta-se manter essa proporção 40:100 pare evitar perdas excessivas de potássio.
OBS 2: Se for fazer apenas um, prefere-se a espironolactona.
Em que consiste a ascite diurético resistente?
É a ascite que, confirmada a ausência de uso crônico de AINE, tem-se:
- Inabilidade de mobilizar líquido, paciente não perde peso;
- Rápido (re)acúmulo de líquido pós parecentese;
- Complicações ao uso do diurético (acidose, DHE, encefalopatia, IRA).
Em que consiste o hidrotórax hepático?
É um quadro que simula ascite, mas o líquido se acumula no espaço pleural, causando hidrotórax.
Pode ocorrer na ausência de ascite.
O estudo do líquido de assemelha ao do líquido ascítico (GASA > 1,1 e proteína total < 2,5 g/dl).
Quando deve-se suspeitar de hidrotórax no paciente cirrótico?
Presença de derrame pleural em um paciente com cirrose, que não tem outras razões para ter um derrame pleural.
Como conduta do paciente com hidrotórax hepático, pode-se realizar a drenagem torácica do paciente.
V ou F?
Falso.
Não se deve drenar.
Esse procedimento pode depledar maciçamente proteínas e eletrólitos, predispor a infecções, IRA e sangramentos.
Em que consiste a PBE?
É a infecção do líquido ascítico, sem foco infeccioso abdominal evidente.
Quais suas principais causas de PBE?
- Translocação bacteriana;
- Perda da opsonização do líquido ascítico.
Quais os principais fatores de risco para PBE?
- Proteína do líquido ascítico < 1,0 g/dl;
- PBE prévia;
- ITU;
- HDA;
- Internação hospitalar.
Qual o quadro clínico típico da PBE?
- Febre;
- Dor abdominal;
- Encefalopatia hepática;
- Disfunção renal.
Em que consiste a PBS?
Advém de um acometimento abdominal, estando relacionada com algum foco infeccioso.
Vai ter uma cultura polimicrobiana.
Quando fecha-se o diagnóstico para PBS?
- PMN > 250 + Cultura polimicrobiana
(avaliar foco infeccioso abdominal). - PMN > 250 + 2 dos critérios:
Glicose < 50;
Proteínas > 1g
DHL acima do LSN
CEA>5
FA>240
Leuco > 10.000.
Qual a tratamento a ser aplicado na PBE?
- Cefalosporina de 3ª geração (cefatoxima ou ceftriaxona);
- Amoxilina + Clavulonato.
- Profilaxia para SHR:
Albumina 1,5 g/kg no 1º e 3º dia.
Ou seja: Antibiótico + Albumina.
Qual terapia a ser feita na profilaxia secundária para PBE?
- Ceftriaxona EV;
- Norfloxacino VO ou Ciprofloxacino ou SMZ-TMP.
Essas medições devem ser feitas após o tratamento.
Paciente que apresenta flapping/asterix já pode ser enquadrado em que grau na classificação de West Haven?
Já é Grau II ou III de EH.
Além de terapia medicamentosa, quais outras medidas devem ser tomadas no manejo da encefalopatia hepática?
- Procura por sinais de sangramentos do TGI ou hipovolemia (fatores desencadeantes);
- Rastreio infeccioso;
- Precaução de quedas e desidratação (paciente em estado confusional);
- Suporte nutricional.
Pacientes com suspeita de encefalopatia hepática deve ter suporte nutricional porém com restrição proteica (proteínas podem aumentar ainda mais a conversão em amônia).
V ou F?
Falso.
Não existe recomendação para restringir proteínas.
Deve-se fazer 1,2-1,5 g/kg/dia.