CM - CIRROSE E COMPLICAÇÕES Flashcards
O que é cirrose hepática?
É a distorção da arquitetura hepática, com os hepatócitos sendo substituidos por fibrose, gerando um fígado duro e nodular.
Quais as principais causas de cirrose?
- Hepatite B e C (cronificam)
- Doença hepática gordurosa não alcoólica
- Doença hepática associada ao álcool
- Hemocromatose
- Doença celíaca
- Doença de Wilson (depósito de cobre);
- Doença hepática policística.
Descreva o quadro clínico da cirrose hepática.
- Icterícia;
- Ascite;
- Hipertensão portal;
- Aranha vasculares;
- Circulação colateral;
- Ginecomastia;
- Eritema palmar.
Quais alterações laboratoriais esperar na cirrose?
- Aumento da protrombina (TAP e INR)
- Hipoalbuminemia (estado catabólico)
- Hiperbilirrubinemia (sobretudo direta)
- Aumento DISCRETO das transaminases (TGO>TGP)
Lembrar que transaminases não avaliam função hepática.
Qual score melhor é usado para avaliar prognóstico no paciente cirrótico?
Child-Pugh.
Descreva o Child-Pugh.
- Classe A = 1-6 pontos
- Classe B = 7-9 pontos (Memorizar)
- Classe C = > 9 pontos
Quais parametros são analisados no score MELD? Para que geralmente é utilizado?
- Bilirrubina
- INR
- Creatinina
- Sódio (MELD-Na)
Geralmente usado para avaliação de transplantes (>=11).
Quais parametros na elastografia excluem cirrose?
<= 15 KPa e Plaquetas > 150.000
O que é encefalopatia hepática?
Distúrbio neurológico agudo e reversível causado pelo acúmulo de escórias nitrogenadas, notadamente a amônia.
Quais as classes da encefalopatia cirrótica?
Classe A - Aguda - Insuficiência hepática aguda.
Classe B - Bypass - Quando ocorre bypass portal-sistêmico sem doença hepatocelular intrínseca.
Classe C - Cirrose - Ocorrendo no contexto de cirrose com hipertensão portal ou shunt sistêmico.
Qual tratamento medicamentoso pode ser instaurado na encefalopatia?
- Lactulose: é a droga de escolha.
Reduz o pH intestinal, o tornando mais ácido, favorecendo a conversão de amônia e amônio, assim como, aumenta o trânsito intestinal. Objetivo é evacuar 2-3 vezes no dia. - Antibióticos não absorvíveis (neomicina ou rifaximina).
Reduz a quantidade de bactérias produtoras de amônia. - LOLA (L-aspartato de L-ornitina).
Favorece a transformação de amônia em glutamina.
A lactulose é a droga de escolha, as demais são adicionais.
Como diferenciar lesão hepatocelular de colestase?
Pelo cálculo do valor R.
R = (TGP/LSN) / (FA/LSN).
Se R>5 - Lesão hepatocelular.
Se R<2 - Lesão colestática.
Ambas cursam com aumento de BD.
Qual é a falha no metabolismo hepático que justifica o surgimento das alterações cutâneas/vasculares da cirrose (eritema palmar, taleangectasias), ginecomastia e rarefação de pêlos?
O hiperestrogenismo.
O fígado participa do metabolismo do estrogênio.
Qual é a etapa limitante no metabolismo da bilirrubina que justifica seu acúmulo no paciente cirrótico?
A fase de excreção.
É a fase que demanda energia.
Qual o quadro clínico da ascite?
- Saciedade precoce;
- Distensão abdominal;
- Abdome batráquio/avental.
Quais as manobras no exame físico que podem diagnosticar a ascite?
- Piparote:
Sente-se as ondas pós percussão. - Semicírculos de Skoda:
Percebe-se a macicez nas áreas mais baias do abdome. - Macicez de decúbito móvel.
Como calcular o GASA?
Albumina sangue - Albumina líquido ascítico.
Hipertensão portal: >= 1,1
Doença peritoneal: < 1,1
Quando GASA for >= 1,1 como diferenciar hipertensão portal de causa cirrótica da causa cardiogênica?
Pelas proteínas.
Se proteínas > 2,5 temos a causa cardiogênica.
Se proteínas < 2,5 sugere causa hepática.
Quando fazer restrição hídrica no tratamento da ascite?
Apenas se Na < 120-125.
Nesses casos, recomenda-se 1 a 1,5 litro/dia.
Qual a principal conduta no tratamento da ascite?
- Restrição de Sódio - até 2g/dia (88 mEq) - 4/6g de NaCl;
- Diuréticos que aumentem perda de Sódio, como furosemida e espironolactona;
- Restrição hídrica (se Na < 120-125).
Quando fechamos diagnostico de PBE?
- Cultura monomicrobiana positiva para gram negativo entérico (principalmente E. coli);
- > 250 PMN.
O que é a ascite neutrofílica?
- PMN > 250;
- Cultura negativa.
O que é a bacterascite?
- Cultura positiva;
- PMN < 250.
Se tiver sintomas, tratar como PBE.
Se assintomático, repetir em 24-48h.
A partir de quantos litros de líquido retirado da ascite deve-se fazer reposição da albumina? Como fazer?
A partir de 5 litros retirados.
Deve-se repor de 6-8 gramas de albumina/por litro retirado.
A intenção é diminuir a probabilidade de disfunção circulatória e SHR.
Qual a posologia que geralmente se faz de furosemida e espironolactona para tratamento diurético da ascite?
- Furosemida 40-100 mg/dia;
- Espironolactona 100-400 mg/dia.
OBS 1: Tenta-se manter essa proporção 40:100 pare evitar perdas excessivas de potássio.
OBS 2: Se for fazer apenas um, prefere-se a espironolactona.
Em que consiste a ascite diurético resistente?
É a ascite que, confirmada a ausência de uso crônico de AINE, tem-se:
- Inabilidade de mobilizar líquido, paciente não perde peso;
- Rápido (re)acúmulo de líquido pós parecentese;
- Complicações ao uso do diurético (acidose, DHE, encefalopatia, IRA).
Em que consiste o hidrotórax hepático?
É um quadro que simula ascite, mas o líquido se acumula no espaço pleural, causando hidrotórax.
Pode ocorrer na ausência de ascite.
O estudo do líquido de assemelha ao do líquido ascítico (GASA > 1,1 e proteína total < 2,5 g/dl).
Quando deve-se suspeitar de hidrotórax no paciente cirrótico?
Presença de derrame pleural em um paciente com cirrose, que não tem outras razões para ter um derrame pleural.
Como conduta do paciente com hidrotórax hepático, pode-se realizar a drenagem torácica do paciente.
V ou F?
Falso.
Não se deve drenar.
Esse procedimento pode depledar maciçamente proteínas e eletrólitos, predispor a infecções, IRA e sangramentos.
Em que consiste a PBE?
É a infecção do líquido ascítico, sem foco infeccioso abdominal evidente.
Quais suas principais causas de PBE?
- Translocação bacteriana;
- Perda da opsonização do líquido ascítico.
Quais os principais fatores de risco para PBE?
- Proteína do líquido ascítico < 1,0 g/dl;
- PBE prévia;
- ITU;
- HDA;
- Internação hospitalar.
Qual o quadro clínico típico da PBE?
- Febre;
- Dor abdominal;
- Encefalopatia hepática;
- Disfunção renal.
Em que consiste a PBS?
Advém de um acometimento abdominal, estando relacionada com algum foco infeccioso.
Vai ter uma cultura polimicrobiana.
Quando fecha-se o diagnóstico para PBS?
- PMN > 250 + Cultura polimicrobiana
(avaliar foco infeccioso abdominal). - PMN > 250 + 2 dos critérios:
Glicose < 50;
Proteínas > 1g
DHL acima do LSN
CEA>5
FA>240
Leuco > 10.000.
Qual a tratamento a ser aplicado na PBE?
- Cefalosporina de 3ª geração (cefatoxima ou ceftriaxona);
- Amoxilina + Clavulonato.
- Profilaxia para SHR:
Albumina 1,5 g/kg no 1º e 3º dia.
Ou seja: Antibiótico + Albumina.
Qual terapia a ser feita na profilaxia secundária para PBE?
- Ceftriaxona EV;
- Norfloxacino VO ou Ciprofloxacino ou SMZ-TMP.
Essas medições devem ser feitas após o tratamento.
Paciente que apresenta flapping/asterix já pode ser enquadrado em que grau na classificação de West Haven?
Já é Grau II ou III de EH.
Além de terapia medicamentosa, quais outras medidas devem ser tomadas no manejo da encefalopatia hepática?
- Procura por sinais de sangramentos do TGI ou hipovolemia (fatores desencadeantes);
- Rastreio infeccioso;
- Precaução de quedas e desidratação (paciente em estado confusional);
- Suporte nutricional.
Pacientes com suspeita de encefalopatia hepática deve ter suporte nutricional porém com restrição proteica (proteínas podem aumentar ainda mais a conversão em amônia).
V ou F?
Falso.
Não existe recomendação para restringir proteínas.
Deve-se fazer 1,2-1,5 g/kg/dia.
Em que consiste a síndrome hepatorrenal - SHR?
Com a disfunção hepática, não há degradação do oxído nítrico produzido, fazendo com que ocorra uma vasodilatação esplâncnica, com vasoconstricção renal.
Gera-se uma baixa taxa de filtração glomerular e intensa redução da capacidade renal de excretar sódio e água livre, na ausência de lesões histológicas significativas.
Como deve ser feito o tratamento da síndrome hepatorrenal - SHR?
- Albumina endovenosa 20-40 g/dia;
- Vasoconstritores sistêmicos (terlipressina, octreotide, noradrenalina).
Usa-se albumina por 5 a 15 dias, ou até Cr < 1,5.
Objetiva-se melhorar a PAM e diminuir atividade do SRAA, melhorando a função renal.
Quais os critérios diagnósticos para colangite biliar primária?
- Aumento da fosfatase alcalina (1,5x LSN);
- Anticorpo anti-mitocôndria positivo;
- Biópsia hepática com achados característicos.
Comum em mulheres de meia idade, que se apresentam com fadiga e prurido.
Como podemos fechar o diagnóstico para a ascite resiste a diurético?
Manutenção da resistência da ascite, associada a:
- Diuréticos em doses máximas (400 mg espironolactona e 160mg furosemida);
- Dieta com restrição de sódio.
Se confirmada, a terapia seria TIPS ou transplante hepático.
Qual medicação deve ser suspensa nos pacientes com ascite refratária a diuréticos?
Medicações que diminuem a PA (betabloqueadores, IECA, BRA).
Eles podem ser a causa da refratariedade aos diuréticos.
A albumina do líquido ascítico menor que 1,5 g/dL fala a favor de hipertensão portal no envolvimento da ascite.
V ou F?
Verdadeiro.
Isso seria um achado que fala a favor de transudato, que é o líquido ascítico da hipertensão portal.
Qual achado no exame de sangue indica que o paciente tem uma doença hepática crônica?
Albumina baixa.
Sua meia vida é de 21 dias, logo, não é um bom marcador de lesões hepáticas agudas.
Pode-se afirmar que diuréticos e infecções são os principais fatores precipitantes da encefalopatia hepática.
V ou F?
Verdadeiro.
Especialmente nos pacientes que já possuem algum DHE.
A PBE, em 60% dos episódios tem como agente etiológico bactérias gram-negativas entéricas.
V ou F?
Verdadeiro.
A utilização de antibioticoprofilaxia depende da gravidade da hemorragia digestiva no cirrótico com ascite.
V ou F?
Falso.
A antibioticoprofilaxia SEMPRE deve ser feita.
Feita com cefalosporina 3ª geração, geralmente, ceftriaxona.
Cite algumas condições que contraindicam o TIPS.
- Insuficiência cardíaca;
- Insuficiência tricúspide severa;
- Hipertensão pulmonar.
- INR > 2,5;
- Cirrose Child C;
- Obstrução biliar.**
** Dilatação das vias biliares aumenta o risco de perfuração durante o procedimento.
Paciente com hepatite alcoólica se beneficia da terapia com corticoide, preferencialmente prednisolona, a partir de que score de Maddrey?
> 32 pontos.
Cite algumas condições que são indicação clássica de TIPS.
- Ascite refratária;
- Varizes esofágicas com sangramento refratário ao tto inicial;
- Gastropatia hipertensiva portal;
- Cirrose com hidrotórax sintomático.
Qual é uma droga que pode ser usada como segunda opção nos pacientes com hepatite alcoólica que não respondem a corticoide?
Pentoxifilina.
Caso não ocorra resposta importante ao corticoide na hepatite alcoólica, seu uso deve ser interrompido.
V ou F?
Verdadeiro.
Para indicar transplante hepático, é necessário uma abstinência alcoólica de pelo menos __(tempo)__.
06 meses.
A N-acetilcisteína tem se mostrado superior à terapia padrão com corticoide na redução da mortalidade em pacientes com hepatite alcoólica aguda.
V ou F?
Falso.
Ela é usada nos casos de hepatite por toxicidade pelo acetaminofeno (paracetamol).
Qual agente etiológico envolvido com infecções pós manipulação e ingestão de ostras?
Vibrio vulnificus.
Pode trazer quadro muito grave, especialmente em cirróticos.
Qual é um importante critério diagnóstico para a Síndrome hepatorrenal?
A ausência de melhora da creatinina após dois dias de suspensão dos diuréticos e reposição de albumina.
Sódio urinário abaixo de 40 mEq/24horas é um critério diagnóstico da sindrome hepatorrenal.
V ou F?
Falso.
Apesar do sódio urinário estar sim baixo (SRAA gera reabsorção maciça), ele não é utilizado como critério diagnóstico.
Quais pacientes tem indicação de realizar profilaxia primária para PBE?
Proteínas no LA < 1,5 +:
- Creatinina > 1,2;
- Ureia > 53,5;
- CHILD > 9;
- (outra condição que denote gravidade).
Questão:
Trouxe a necessidade de profilaxia apenas com a presença de Proteínas < 1,5.
A síndrome hepatorrenal se dá por insuficiência renal, causada por vasodilatação esplâncnica e vasoconstricção renal.
V ou F?
Verdadeiro.
Porque a reduzida quantidade de proteínas no líquido ascítico predispõe a infecções?
Porque as opsoninas (proteínas)são importantes nos mecanismos de defesa, ajudando no clearance de bactérias pelos macrófagos e neutrófilos.
Cite uma medida clínica que melhora desfecho em pacientes com hepatite alcoólica.
- Terapia nutricional, com aporte calórico de 40-50 kcal/kg/dia.
- Resposição de Tiamina;
- Prednisolona (se Maddre > 32).
Paciente alcoólotras geralmente são desnutridos.
O gradiente proteína plasma ascite menor que 1,1 g/dl é sugestivo de ascite inflamatória ou neoplásica.
V ou F?
Falso.
O gradiente é da albumina, não proteína.
Pode-se afirmar que 50% dos cirróticos vão ter varizes de esôfago.
V ou F?
Verdadeiro.
A síndrome hepatorrenal é uma contraindicação ao TIPS.
V ou F?
Falso.
Pelo contrário, geralmente é uma indicação.
Qual é o principal fator de risco para desenvolvimento da hepatite gordurosa não alcoólica?
A síndrome metabólica com alteração do perfil lipídico.
TGO/TGP < 1.
Geralmente TGP é tipicamente maior que TGO.
Os diuréticos podem agravar os casos de encefalopatia e também induzir a síndrome hepatorrenal nos pacientes com PBE.
V ou F?
Verdade.
Paciente com coagulopatias (INR alargado, plaquetas baixas) devem primeiro ser compensados para realizar a paracentese diagnóstica em segurança.
V ou F?
Falso.
A paracentese é um procedimento seguro, mesmo na vigência de coagulopatias.
Devem ser feita em todos os pacientes com ascite que descompensa ou apresenta sintomas para descartar PBE.
Qual é uma condição que faz com pacientes com cirrose e ascite devam fazer profilaxia para PBE?
Hemorragia digestiva alta.
O paciente cirrótico que sangra, tem grande chance de desenvolver uma PBE aguda.
O paciente cirrótico já possui volume circulante reduzido e ao sangrar, há o agravamento da hipoperfusão vascular, sendo grande precipitador de complicações.
Na síndrome hepatorrenal não devemos esperar encontrar hematúria e proteinúria, assim como, não há resposta com hidratação e reposição de albumina.
V ou F?
Verdade.
Uma vez instalada a SHR, não há mais resposta com a hidratação e infusão de albumina. O ideal é fazer preventivamente, antes da instalação do quadro.
A conduta é suspender furosemida.
Qual o quadro clínico típico da hemocromatose?
- Pele de coloração escura;
- Dor articular;
- Diabetes;
- Acometimento hepático por depósito de ferro;
- Acometimento de SNC;
- Acometimento de miocárdio.
A ascite neutrofílica é caracterizada por contagem de PMN >= 250 e cultura negativa. Deve ser tratada como PBE clássica.
V ou F?
Verdadeiro.
Qual o quadro clínico inicial da encefalopatia bilirrubínica no RN?
- Letargia;
- Hipotonia;
- Sucção débil.
A investigação para CHC em pacientes cirróticos devem ser realizada a cada ____.
06 meses.
Quando devemos pensar no uso da Pentoxifilina nos pacientes cirróticos?
É uma droga de 2ª linha, usada nos pacientes com hepatites alcoólicas aguda grave, que não respondem a corticoides.
Reduz complicações da doença, como SHR.
No paciente com hepatite alcoólica aguda grave, caso não haja resposta significativa após 01 semana de corticoterapia, seu uso deve ser interrompido.
V ou F?
Verdade.
Se não houver resposta com 01 semana de corticoide, deve-se pensar na Pentoxifilina.
Na hepatite alcoólica aguda, a N-acetilcisteína tem se mostrado superior a terapia padrão com corticoides na redução da mortalidade.
V ou F?
Falso.
N-acetilcisteína é usada no contexto da hepatite por toxicidade ao tamoxifeno (paracetamol).
Qual é a principal manifestação clínica do paciente com doença hepática crônica?
Ascite refratária.
A plaquetopenia é um marcador (precoce/tardio) da doença hepática crônica.
Precoce.
Plaquetopenia em um paciente com doença hepática crônica, reforça a chance do paciente já apresentar cirrose, hipertensão portal e hiperesplenismo.
Em que consiste a NASH?
Esteato-hepatite não alcoólica.
Causada por inflamação crônica e fibrose dos hepatócitos, com grande chances de transformação em cirrose ou CHC.
O tratamento da síndrome metabólica é um importante fator de estabiliização do NASH (esteato-hepatite não alcoólica). A terapia com estatinas deve ser evitada, contudo, nesses pacientes.
V ou F?
Falso.
Nash já são pacientes de alto risco, e as estatinas estão sim indicadas.
A cirúrgia bariátrica é a terapia de perda de peso mais eficaz e melhora as comorbidades. O risco de morte por causas cardiovasculares, a causa de morte mais comum nos pacientes com NASH, é reduzido após a cirurgia.
V ou F?
Verdade.
Se melhora todo o perfil metabólico do paciente.
NASH = Esteato-hepatite não alcoólica.
Qual o quadro clínico que pode remeter a uma encefalopatia hepática leve?
Sonolência diurna e dificuldade para adormecer a noite, com alteração do ciclo sono vigília.
Não há presença de flapping.
A lactulose é formada por: ____ + _____.
Galactose + Frutose.
Qual o racional na prescrição da lactulose (Lactulona) no manejo da encefalopatia hepática?
É um dissacarídeo que não temos enzimas para degradá-los, logo, ele permanece no intestino sendo degradado pelas bactérias formando ácido.
Esse ácido é que vai neutralizar a amônia em amônio.
Quais as doses máximas dos diuréticos no manejo da ascite, para poder se pensar em ascite refratária a diuréticos?
- 400 mg espironolactona;
- 160mg furosemida.
Além disso, deve-se garantir boa adesão a dieta hipossódica e suspensão de IECA, BRA e BB.
Como esperar o laboratório nos pacientes com uma colestase transinfecciosa?
- Aumento de bilirrubinas, as custas de direta.
- Aumento discreto de transaminases (menor que 2-3x LSN);
- Aumento discreto da FA (menor que 2-3x LSN).
O NASH decorre do acúmulo de colesterol nas células de Kuppfer.
V ou F?
Falso.
NASH é a esteato hepatite não alcoólica. Decorre de processo de inflamação crônica e fibrose dos hepatócitos.
Qual é a melhor forma de diagnosticar NASH?
Biópsia hepática.
Através dela consegue-se diagnosticar, diferenciar os tipos de cirrose (se já tiver evoluído para), estratificar e avaliar a severidade da doença.
Quais medicações devem ser prescritas para tratamento da esteatohepatite não alcoólica, que comprovadamente diminuem as aminotransferases, a esteatose hepática e a inflamação lobular?
Vitamina E + Pioglitazona.
O que caracteriza a Síndrome Hepatorrenal tipo 01 e 02?
- Tipo 01:
Temos uma insuficiência renal rapidamente progressiva, definida pelo aumento de 100% nos valores basais da creatinina sérica em um intervalo de tempo de 02 semanas. - Tipo 02:
Curso mais insidioso, de forma lenta e progressiva, geralmente em pacientes com ascite refratária.
Qual é o principal fator desencadeante da Síndrome Hepatorrenal?
Infecção, principalmente a PBE.
Por isso deve-se incluir albumina no seu tratamento.
O TIPS deve ser evitado em pacientes cirróticos Child C.
V ou F?
Verdade.
Os pacientes cirróticos já tem uma perfusão hepática comprometida e certo grau de insuficiência hepática. Logo, poderíamos agravar o quadro.
A realização da TIPS melhora a perfusão do parênquima hepático.
V ou F?
Falso.
Não melhora a perfusão hepática, mas sim estabelece um shunt minimizando seu gradiente de pressão.
A encefalopatia hepática é diagnosticada por critérios clínicos apenas, não requerendo exames laboratoriais nem de imagem.
V ou F?
Verdade.
Cite dois critérios que remetem a uma boa resposta ao diurético no paciente com ascite.
- Perda de peso;
- Sódio urinário 24h > 80-90 mmol (algumas fontes consideram 78 mmol);
- Relação Na/K urinário > 1.
Espera-se que o paciente esteja eliminando sódio do corpo.
Qual a conduta tomar diante de um paciente com ascite que apresente Na urinário 24h inferior a 80-90 mmol e Na/K <= 1?
Aumentar a dose dos diuréticos.
A resposta efetiva ao diurético é obtida com perda de peso adequada + Sódio urinário maior que 80-90 mmol e relação Na/K urinário > 1.
Qual o significado prático de um paciente que apresenta:
- Sódio urinário 24h > 80-90 mmol;
- Relação Na/K urinário > 1;
- SEM perda de peso?
Má adesão a dieta hipossódica, uma vez que está com boa resposta ao tratamento com diurético.
Lembrando, esses dois parâmetros do Na urinário são o que indicam boa resposta a terapia diurética.
