CM - IRA + DRC Flashcards
Quais distúrbios esperar diante de um paciente com DRC?
- Distúrbios de eritopoetina. Paciente desenvolve uma anemia, tipicamente de doença crônica (normo-normo).
- Desregulação ácido-base. Paciente perde a capacidade de reabsorver o bicarbonato, desenvolvendo uma acidose metabólica.
- Distúrbios HE. Hiperfostatemia, hipocalcemia e hipercalemia.
Também pode-se ter disúrbios relacionados ao calcitriol e a renina.
Quais distúrbios HE esperados no paciente DRC?
- Hiperfosfatemia;
- Hipocalcemia;
- Hipercalemia.
O diminuição da TFG tende a aumentar o fosfato sérico, que vai quelar o cálcio. Por isso, tende-se a desenvolver um hiperparatireodismo secundário, gerando desgaste ósseo.
O que consiste classificação KDIGO I na IRA?
- Aumento da Cr maior ou igual a 0,3;
- Aumento da Cr de 1,5 a 1,9x o basal;
- Débito urinário < 0,5 ml/g/h por 6-12h.
O que consiste classificação KDIGO II na IRA?
- Aumento da Cr de 2,0 a 2,9x o basal;
- Débito urinário < 0,5 ml/g/h por 12h ou mais.
O que consiste classificação KDIGO III na IRA?
- Valor absoluto da Cr >= 4,0;
- Aumento da Cr mais de 3x o basal;
- Débito urinário < 0,3 ml/g/h por 24h ou mais.
- Anúria em 12h ou mais.
Qual risco está exposto o paciente submetido a procedimento hemodinâmico, principalmente se terapêutico, em relação a IRA?
Embolia por colesterol.
A IRA tende a ser grave, progressiva e irreversível, levando o paciente a diálise. O diagnóstico é feito por biópsia.
No estadiamento e prognóstico da DRC, descreva a classificação G.
G1 -
G2 -
G3a -
G3b -
G4 -
G5 -
G de Glomerular, a taxa de filtração.
No estadiamento e prognóstico da DRC, descreva a classificação A.
A1 -
A2 -
A3 -
A de Albumina. Mede-se a RAC (relação albumina/creatinina urinária).
Quais os principais parâmetros que podem ser utilizados para confirmar a causa pré-renal da IRA?
- Ur sérica / Cr sérica > 40;
- FENa < 1%.
- FEUr < 35%
- Na urinário < 20 mEq/L.
- Cilindros hialinos.
- Osmolaridade aumentada (> 500)
Quais os principais parâmetros que podem ser utilizados para confirmar a NTA?
- Ur sérica / Cr sérica < 20;
- FENa > 1%.
- FEUr > 50%
- Na urinário > 40 mEq/L.
- Cilindros granulosos.
- Osmolaridade diminuída (<350).
O que são os Nódulos de Kimmelstiel-Wilson na biópsia renal?
Achado específico da nefropatia diabética.
Qual a peculiaridade da IRA na doença de Weil?
Lembrando que doença de Weil é uma manifestação da Leptospirose.
É composta por uma IRA não oligúrica e com potássio sérico normal ou baixo.
Qual o mecanismo mais comumente envolvido na lesão renal aguda?
A hipoperfusão renal, que caracteriza a lesão pré-renal.
Qual distúrbio HE devemos esperar na Síndrome de Gitelman?
- Hipercalemia;
- Alcalose metabólica.
É uma doença que favorece a perda de sal.
O que é a pericardite urêmica?
É uma das complicações da síndrome urêmica, que ocorre devido ao rompimento de casos do pericárdio.
Nesses casos está contraindicada o uso de anticoagulantes.
Qual acometimento vascular pode ocorrer no paciente DRC?
Pode ocorrer a doença mineral óssea, que promove a calcificação dos vasos, induzindo a doenças coronárias, fibrose miocárdica, arritmias e até morte súbita.
Quais exames devem ser solicitados para avaliar a nefropatia ainda incipiente?
- Microalbuminúria;
- TFG.
Quais os valores de referência para Cálcio, Fósforo e PTH?
- Cálcio: 8,5 a 10,5;
- Fósforo: 2,5 a 4,5;
- PTH: 10 - 65.
Qual a terapêutica do paciente que ta apresentando um quadro de hiperparatireoidismo secundário?
Está existindo hiperfosfatemia, hipocalcemia e aumento do PTH circulante.
Por isso, deve-se:
- Prescrever dieta pobre em fósforo;
- Prescrever quelantes do fósforo: Sevelamer ou Carbonato de cálcio.
(Esse último so pode ser usado em pacientes que não tenham hipercalcemia).
Qual o sinal mais precoce da DRC?
A noctúria.
O paciente perde a capacidade de concentrar a urina (reabsorver Na), logo, aumenta seu volume urinário. Isso ocorre principalmente a noite.
Cite alguns sinais que indicam diálise de urgência.
- Acidose grave e refratária;
- Sinais clínicos compatíveis com uremia;
- Hipervolemia não responsiva a diureticos;
- Hipercalemia grave (>6,5) e refratária.
Análises isoladas da creatinina não são um critério.
O que é a calcifilaxia?
É uma condição associada ao hiperparatireoidismo, que pode ocorrer em pacientes com IRC dialíticos de longa data.
Ocorre uma calcificação e aterioesclerose vascular, causando prejuízo ao fluxo sanguíneo, apresentando lesões isquêmicas que podem necrosar.
Qual a principal conduta a ser tomada no paciente com suspeita de rabdomiólise?
Hidratação vigorosa com solução salina e bicarbonato de sódio.
O objetivo é evitar o acúmulo de mioglobina nos rins, levando a um quadro de falência renal aguda.
O que é NIA - Nefrite Intersticial Aguda?
É uma doença caracterizada pela presença de infiltrado inflamatório no interstício renal, que leva a uma lesão progressiva. Está comumente associada ao uso de medicações, como antibióticos.
Qual o antibiótico mais associado a NIA - Nefrite Intersticial Aguda?
A meticilina.
O que define a DRC?
- TFG < 60 ml/min/1,73m OU
- TFG > 60 + lesão da estrutura renal (urina ou imagem).
Ambas por um período > 3 meses.
Qual é o marcador ideal para análise da TFG?
O clearance de inulina.
Na prática o mais usado é o clearance de creatinina.
Quais são os pacientes que possuem DRC, mas com rins de tamanho normal ou aumentados? (de costume os rins do DRC são diminuidos).
P - policísticos ( rins);
A - anemia falciforme;
N - nefropatia obstrutiva e por HIV;
D - diabetes mellitus;
A - amiloidose.
Quias são as principas causas de DRC?
HAS e DM.
No brasil, HAS é a primeira causa.
Qual é o paciente com DRC que tem indicação para iniciar EPO?
- DRC;
- Descartada causas carenciais;
- Hb < 10.
Qual a principal efeito colateral da reposição de EPO?
Hipertensão.
Porque o paciente DRC apresenta distúrbios mineral-ósseo?
Redução da TFG > Hiperfosfatemia > Hipocalcemia > Elevação do PTH > Liberação de cálcio dos ossos.
Qual o manejo adequado do paciente que apresenta doença mineral óssea na DRC?
- Restrição de fosfatos na dieta;
- Quelantes do fósforo se P > 4,5: carbonato de cálcio, acetato de Ca, sevelamer.
- Vitamina D: Colecalciferol se 25-OH-Vit.D < 30.
Quando o IECA/BRA deve ser suspenso nos pacientes com DRC?
- Hipercalemia não controlada;
- Aumento na creatinina > 30% nas primeiras 6-8 semanas;
- Doença renovascular bilateral, ou unilateral se rim único.
O que caracteriza a IRA?
- Aumento da creatinina sérica > 0,3 em 48h;
- Aumento da creatinina sérica > 1,5x o valor basal;
- Débito urinário < 0,5 ml/kg/h, por 6 horas.
Qual o quadro clínico da síndrome urêmica?
- Náuseas, vômitos e soluços;
- Hálito urêmico;
- Disfunção plaquetária;
- Pericardite urêmica;
- Encefalopatia urêmica: asterix, flapping, desorientação.
- Sobrecarga volêmica.
Cite as causas de LRA com hipocalemia.
- Leptospirose;
- Aminoglicosídeos;
- Anfotericina B;
- Hipertensão maligna.
Geralmente são quadro não oligúricos, que lesam o túbulo proximal, reabsorvendo muito Na as custas de secreção de K+.
Qual a principal causa intrínseca de LRA?
A necrose tubular aguda - NTA.
Aqui o túbulo doente descama e não consegue reabsorver Na. Com isso, perde-se a capacidade de concentrar a urina, tornando-a diluída.
Como é feito o cálculo da fração de excreção do sódio urinário?
FE Na = Na urinario x Cr sérica / Na serico x Cr urinária.
Decorar: “Na urina” vem primeiro.
Quais são as condições que indicam diálise de urgência?
O que é a fístula arterio-venosa?
É uma ligação entre uma artéria de uma veia. O objetivo dessa arterialização da veia é aumentar o seu calibre para que a diálise possa ser realizada a partir da punção desse veia.
Em geral precisa de um período de 6 semanas a partir da sua confecção.
Qual sítio de punçao de acesso venoso central é proscrito para realização de diálise?
A subclávia.
A classificação de KDIGO é a primeira coisa a ser feita diante de um paciente com suspeita de IRA.
V ou F?
Falso.
Antes de realizar a classificação, deve-se otimizar o estado volêmico do paciente, fazendo expansão na suspeita de desidratação.
Também deve-se descartar obstrução de vias urinárias.
Quais as principais etiologias de IRA?
Cite alguns achados clínicos da Síndrome urêmica.
- Vômitos;
- Encefalopatia urêmica: flapping, asterix, desorientação;
- Disfunção plaquetária;
- DHE (hiperK, hiperP, hiperMg, HipoCa);
- DAB: acidose AG aumentado as custas de ácido sulfúrico;
- Sobrecarga volêmica.
Quais achados são pistas que podem remeter a IRA por NTA?
- FeNa > 1%;
- Cilindros granulosos pigmentares: cilindros formados pelas proteínas de Tamm-Horsfall.
Ao que remete o achado de “Cilindros granulosos pigmentares: cilindros formados pelas proteínas de Tamm-Horsfall”?
NTA.
Como calcular a TFG pela fórmula de Cockcroft-Gault?
TFGe = (140 - idade) x Peso (x 0,85 em mulheres) / Cr sérica x 72.
Quais os 04 pilares a serem realizados como medidas de nefroproteção no paciente com DRC?
- OBS 01: O Finerenone é reservado para os pacientes com DM2. Reduz a taxa de fibrose renal.
- OBS 02: A Semaglutida reservada para pacientes DM2.
- OBS 03: É importante suspender anti-hipertensivos para aumentar a pressão intraglomerular a fim de garantir perfusão nos rins. Quando IRA for estabilizada, retorna-se.
Qual paciente tem indicação clássica de realizar uma fístula arteriovenosa?
Quando o TFGe < 20-25.
Isso decorre do fato de que nesses níveis, a terapia de substituição renal vai ser indicada por pelo menos 03 meses (geralmente o tempo que se leva para normalizar). Por isso, indica-se a realização da fístula.
ATENÇÂO:
Pacientes que iniciaram o uso de IECA podem ter uma queda de até 30% da TFG, que tende a regredir. Atenção nas questões que colocam TFG baixas nos pacientes fazendo IECA.
A cintilografia com Gálio é um recurso propedêutico indicado na investigação de ____.
NIA - Nefrite intersticial aguda.
Quando temos indicação de realizar eritropoetina no paciente DRC?
- Ferro normal;
- Ácido fólico e B12 normais;
- Hb < 10,0.
No DRC, a meta da Hb é de 10 a 11,5.
Para definir a cronicidade do quadro de DRC, é essencial a mensuração de escórias nitrogenadas após um período mínimo de 03 meses.
V ou F?
Falso.
Pode-se avaliar dessa forma, mas não a única. USG mostrando rins atrofiados, podem definir a cronicidade do caso.
Cite dois exames que ajudam na diferenciação da IRA da IRC.
- USG de vias urinárias;
- PTH.
O PTH tende a estar aumentada na IRC e normal da IRA.
Cite algumas medidas que ajudam na prevenção da nefropatia induzida por contraste.
- Utilizar contraste não iônico quer seja de baixa ou iso-osmolaridade;
- Alcalinizar a urina com solução bicarbonatada;
- Suspender diuréticos, evitando desidratação.
Os pacientes com DRC tem deficiência na produção de eritropoetina, podendo cursar com anemia.
Antes de repor eritropoetina, devemos avaliar primeiro o estoque de que elemento?
Ferro.
A reposição de ferro está indicada quando:
- DRC não dialíticos: Sat transferrina < 20% e/ou Ferritina < 100;
- DRC dialíticos: Sat transferrina < 20% e/ou Ferritina < 200.
Quando está indicada a reposição de ferro nos pacientes DRC?
A reposição de ferro está indicada quando:
- DRC não dialíticos: Sat transferrina < 20% e/ou Ferritina < 100;
- DRC dialíticos: Sat transferrina < 20% e/ou Ferritina < 200.
Paciente evolui com aumento das escórias nitrogenadas, mantendo volume urinário.
O sedimento urinário mostra eosinófilos e piúria estéril.
Qual HD?
NIA - Nefrite Intersticial Aguda.
Existe leucócitos na urina, sem infecção, ou seja, é como se fosse uma inflamação localizada nos rins. Geralmente ocorre secundária ao uso de algum antibiótico.
É como se fosse uma “alergia” renal ao antibiótico.
Paciente renal crônico com Cr de 4,8, realizou procedimento cirúrgico evoluindo com Cr de 6,7 e K de 7,5, com sinais de descompensação cardíaca (alterações no ECG).
Realizou gluconato de cálcio + solução polarizante.
Qual a proxima medida indicada?
Hemodiálise.
Paciente já era um renal crônico, que evoluiu com piora da função renal e hipercalemia. Se não tratada, os níveis de potássio podem induzir uma PCR. Logo, deve-se tentar medidas não invasivas.
Contudo, a chance de normalização é muito baixa, devendo assim, indicar a hemodiálise.
A HAS pode levar ao quadro de insuficiência renal crônica por que mecanismo?
Isquemia.
A pressão glomerular aumentada gera dano aos glomérulos.
O uso de AINE’s está associado ao desenvolvimento de disfunção renal isquêmica, mediada por intensa vasoconstricção.
Cite alguns outros fatores de risco adicional para lesão renal aguda pós uso de AINE.
- Cirrose hepática (temos diminuição do volume cirulante, gerando vasodilatação esplâncnica e vasoconstricção renal);
- Idade maior que 65 anos (o envelhecimento leva a uma perda da massa renal e mudanças estruturais que reduzem a TFG);
- Uso de IECA (gera vasodilatação eferente, reduzindo a perfusão renal);
- Desidratação (redução da volemia reduz a perfusão renal).
Questão SES:
Trouxe Amlodipino como fator que não é risco adicional, que em doses corretas, não deve causar dano renal.
O que é a creatinina?
É uma toxina presente no sangue, decorrente do metabolismo da musculatura esquelética e de eliminação renal.
Paciente idoso, diabético e hipertenso, apresenta dor em hipogástrio há 4 dias, com Cr de 4,5 e Ur de 85.
Qual HD pensar?
Injúria renal pós renal, causada provavelmente por bexigoma ou alguma compressão baixa, como por exemplo, próstata.
Qual o DHE mais comumente associado à hemodiálise?
Hipocalemia.
Uma vez que a hipercalemia persistente é uma indicação clássica de diálise, pode ocorrer de se “retirar” potássio demais, gerando uma hipocalemia.
IC, cirrose e AINE, são condições predisponentes da IRA pré-renal.
V ou F?
Verdade.
Lembrando que os AINES podem predispor algum grau de IRA pré-renal, mas isso geralmente só ocorre em pacientes que já apresentam algum grau de disfunção.
Inibem as prostaglandinas, gerando dilatação das arteríolas aferentes.
A ciclosporina e anfotericina B são drogas que causam IRA renal nefrotóxica por vasoconstricção intrarrenal.
V ou F?
Verdade.
Esse é o mesmo mecanismo de lesão renal por contrastes radiológicos.
Existe um índice de morbidade e mortalidade maior na insuficiência renal aguda não oligúrica.
V ou F?
Falso.
A morbidade é maior na IRA oligúrica/anúrica.
Em relação ao cateterismo vesical, podemos falar que a urina com odor forte e alteração da cor são fatores fortemente associados à presença de bacteriúria.
V ou F?
Falso.
Alterações organoplépticas (cor, odor, etc) possuem valor preditivo positivo baixo, não havendo associação com infecções.
A cateterização intermitente está associada com menores taxas de bacteriúria e infecção do trato urinário do que a cateterização de demora.
V ou F?
Verdade.
Na sepse, a injúria renal é causada por alterações da resposta inflamatória (cascata inflamatória), não sendo possível interferir na sua instalação mesmo com as medidas iniciais de manejo da sepse.
V ou F?
Falso.
Antibioticoterapia precoce, reposição volêmica, drogas vasoativas, podem ajudar na não progressão da lesão renal.
A necrose tubular aguda isquêmica ou nefrotóxica constitui-se a principal causa da IRA intrínseca.
V ou F?
Verdade.
O achado de cilindros granulares pigmentados no exame simples de urina (EAS) é compatível com insuficiência renal aguda pré-renal.
V ou F?
Falso.
Nas lesões pré-renal esperamos encontrar cilindros hialinos. O cilindros pigmentares devem ser encontrados na lesão renal.
O cilindros ___, devem ser encontrados na IRA pré-renal, enquanto que os cilindros ____, devem ser encontrados na IRA renal.
Hialinos.
Pigmentares.
Paciente diabética de longa data, quer investigar a presença de lesão renal ainda incipiente.
O que deve ser analisado?
- TFG;
- Mircroalbuminúria.
A análise da urina é considerado o teste não invasivo mais importante na investigação etiológica da IRA.
V ou F?
Verdade.
Podemos analisar principalmente a fração de excreção de sódio, ajudando a distinguir se a IRA é renal ou pré-renal.
A presença de hemácias dismórficas no sedimento urinário, principalmente na forma de acantócitos, pode sugerir hematúria de origem glomerular.
V ou F?
Verdade.
Para prova:
Hemácias dismórficas = Hematúria de origem glomerular.
Qual o tipo de acidose tubular renal mais comum na nefropatia diabética?
Acidose tubular renal tipo IV.
Quais as fases de evolução da doença na nefropatia diabética?
1) Hipertrofia e hiperfiltração glomerular (aumento de glicose no vaso, puxando água);
2) Espessamento da membrana basal e expansão mesangial;
3) Microalbuminúria (30-300 mg/24h);
4) Nefropatia manifesta: proteinúria franca;
5) Insuficiência renal progressiva;
6) Fase terminal (síndrome urêmica).
Cite alguns fatores que podem estar relacionados com a desnutrição proteico-energética associada ao paciente DRC.
- Acidose metabólica: A acidose contribui para a lise muscular, a sarcopenia.
- Ativação de citocinas inflamatórias: Inflamação é um estado hipercatabólico;
- Resistência à ação da insulina: é uma das consequências da uremia.
Questão:
Trouxe o aumento do PTH.
Apesar de ocorrer na DRC, não tem relação com a desnutrição energético-proteica. Ocorre devido a diminuição do cálcio quelado pelo fósforo, mas não se relaciona ao estado energético.
Qual a fisiopatogenia do paciente que evolui com IRA decorrente de esclerodermia? Qual conduta tomar?
A lesão renal da esclerodermia vem da crise hipertensiva, gerando lesão de órgão alvo.
Como conduta, pode-se usar o IECA.
Qual é a base terapêutica no manejo dos pacientes que evoluem com IRA decorrente da Rabdomiólise, SHU e IRA pós contraste?
Hidratação vigorosa.
Algumas medidas adicionais podem ser feitas, mas a base terapêutica em si é fazer volume para o paciente.
Qual é o método mais acurado para estimar a taxa de filtração glomerular?
Equação CKD-EPI.
Qual o exame de imagem que pode causar fibrose sistêmica nefrogênica?
RNM com contraste.
O gadolíneo, utilizado no contraste da RNM, pode causar esse quadro em pacientes que apresentem disfunção renal (ClCr < 30).
A NIA pode ocorrer sem elevação da creatinina.
V ou F?
Falso.
Todos os pacientes com NIA apresentam elevação das escórias nitrogenadas, incluindo a creatinina.
Qual é a tríade comumente presente na NIA?
Rash maculopapular + Febre + Eosinofilia.
Questão:
Apesar de ser uma tríade comum na NIA e presente nas provas, na prática clínica apenas 10% dos pacientes manifestam. SES-PE trouxe essa tríade como um achado incomum.
A maior parte dos casos de NIA é __(causa)__.
Induzida por drogas.
Questão:
SES-PE trouxe como idiopática.
Na NIA, eosinofilia e eosinofilúria são mais frequentes nos casos causados por antiinflamatórios.
V ou F?
Falso.
Não se sabe ao certo o porque, mas a NIA causada por AINES tendem a apresentar menor eosinofilia/eosinofilúria. Além disso, tendem a fazer um quadro nefrótico, principalmente por lesões mínimas.
Considera-se azotemia, quando o nível de ureia está acima de ___.
150.
Qual a definição de IRA por contraste?
Aumento de pelo menos 0,5 mg/dl ou 25% da creatinina basal dentro de 2 a 5 dias de exposição ao contraste, especialmente dentro das primeiras 24/48h.
A partir de 05 dias já espera-se tendência de normalização da creatinina.
O achado histológico mais comumente associado a IRA + COVID-19 é ____.
Necrose tubular aguda.
O achado histológico mais comumente associado a IRA + Leptospirose foi ____.
Nefrite intersticial aguda.
Geralmente a lesão renal associada ao contraste tem no sumário de urina características de uma ___.
NTA.
Incluindo cilindros marrons granulares e grosseiros, cilindros de células epteliais e células epteliais livres.
A maioria dos pacientes com lesão renal associada ao contraste são __(oligúricos/não oligúricos)__.
Não oligúricos.
