CM - DHE Flashcards
A tratamento da hiponatremia pode ser feito com infusão rápida de soro glicosado 5%.
V ou F?
Falso.
Não se deve corrigir a hiponatremia com infusão rápida. Também não deve-se fazer soro glicosado (pioraria a hiponatremia).
Qual a principal consequência da infusão rápida de sódio?
A mielinólise pontina central.
Qual o aumento sérico máximo de Na a ser praticado?
12 mEq/kg/dia OU 0,5 mEq/kg/hora, nas primeiras 24h.
Seguido da redução de 18 mEq nas próximas 48h.
Isso para se evitar a mielinólise pontina central.
Na hiponatremia prolongada, também pode haver depleção de potássio com necessiadde de reposição.
V ou F?
Verdadeiro.
O K sai da célula para tentar repor a osmolaridade com a perda do Na.
Logo, temos uma redução do K intracelular e níveis séricos normais (os rins estão excretanto o excedente). Ao repor o Na, o K retorna para dentro da célula, reduzindo seus níveis séricos (precisando repor).
Quais os níveis normais de sódio?
135-145.
Qual distúrbio hidroeletrolítico está associado com CA pulmão pequenas células?
SIADH - Secreção Inapropriada de ADH.
Essa é uma causa importante de hiponatremia euvolêmica.
Qual é a principal conduta no paciente com SIADH?
Restrição hídrica.
Se não melhorar, pode-se associar uma diurético de alça e em último caso administrar ureia por VO.
Porque o Na tende a estar baixo na SIADH?
Com a secreção do ADH, o paciente passa a reabsorver água, aumentando sua volemia.
Em resposta a isso, os peptídeos natriuréticos ativam o SRAA, aumentado a excreção tubular de Na em um efeito compensatório.
O Na urinário vai estar aumentado (> 40), assim como a osmolaridade urinária que geralmente está acima de 300.
No tratamento da hipercalemia, qual é o mecanismo de ação do Gluconato de cálcio?
Estabilizar a membrana cardíaca para evitar arritmias.
No tratamento da hipercalemia, qual é o mecanismo de ação do Salbutamol?
Ativar a bomba Na-K-ATPase.
Nesse caso ele bota o K para dentro de célula.
No tratamento da hipercalemia, qual é o mecanismo de ação do poliestireno sulfonado de cálcio?
A nível intestinal, troca sua molécula de cálcio, por uma molécula de potássio intestinal.
Ou seja, remove diretamente o potássio.
São as resinas de troca, também chamadas de sarcol.
No paciente que tem vômitos incoersíveis, qual DHE encontrar?
Alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica.
Para tentar compensar a hipovolemia, reabsorve Na, excretando K (já que não tem H+).
Qual a grande consequência da reposição de soro glicosado 5%?
Ele não leva a expansão volêmica.
Gera uma hiponatremia dilucional.
Cite alguns exemplos de medicações que podem cursar com SIADH.
- Anticonvulsivantes;
- Neurolépticos;
- Antidrepressivos.
Quando devemos pensar numa hiponatremia hipervolêmica?
Quando geralmente se tem os quadros crônicos, como IC, disfunções hepáticas e renais crônicas.
Por serem crônicas, geralmente são assintomáticas.
Em que contexto devemos administrar corticoide para correção da hiponatremia?
Nos pacientes suspeitos de falência adrenal.
Pode-se observar a pressão do paciente, que tende a estar mais baixa.
Como geralmente é feita a reposição de Na no paciente?
Geralmente se corrige o sódio pela glicose.
Acréscimo de 1,6 ao sódio, a cada 100 de glicose acima de 100.
A hiponatremia hipertônica geralmente está relacionada com a ____.
Hiperglicemia.
A hiponatremia isotônica é a chamada ____.
Pseudo-hiponatremia.
Relacionada principalmente com paraproteinemia e hipertrigliceridemia.
A hiponetremia hipotônica é a hiponatremia verdadeira. Deve-se entao avaliar a volemia.
Quais as causas de:
- Hipervolemia;
- Euvolemia;
- Hipovolemia?
- Hipervolemia: IC, DRC, DHC.
- Euvolemia: SIADH.
- Hipovolemia: Vômitos, uso de diuréticos, diarreia.
Qual conduta base no paciente com hiponatremia grave + convulsões + alteraçao nível de consciência?
- Tratar a causa base;
- Se chocado ou desidratado, pode-se exapandir com SF 0,9%.
- Se Na abaixo de 120, fazer reposição imediata com NaCl 3%.
Hiponatremia < 120 + Sintomas é igual a reposição rápida de sódio (em 4 horas).
Como é feito o cálculo de déficit de sódio do paciente?
D-Na = Agua corporal x (Na desejado - Na atual).
Agua corporal:
Peso x 0,6 (homem)
Peso x 0,5 (mulher e idoso).
Revela quantos mEq são necessários repor para chegar no Na desejado.
Quais distúrbios hidroeletro. devemos esperar encontrar no paciente com IRA grave?
- Hipercalemia;
- Hiperfosfatemia;
- Hipermagnesemia;
- Hipocalcemia;
- Hiponatremia.
Os distúrbios de quais íons causam sintomas cardíacos?
- Potássio
- Cálcio
De forma geral, quais os achados do ECG que remetem a hipercalemia?
- Onda T simétrica e apiculada (tenda);
- Redução do QT;
- Alargamento do QRS;
- Onda P achatada.
Clinicamente tendemos a ter fraqueza muscular.
De forma geral, quais os achados do ECG que remetem a hipocalcemia?
- Onda T duração normal;
- Aumento do intervalo QT.
Quais as condições que tende-se a ter lesão renal com hipocalemia?
- Aminoglicosídeo (Ex: Gentamicina);
- Anfotericina B;
- Polimixina B;
- Leptospirose.
De forma geral, quais os achados do ECG que remetem a hipercalcemia?
- Encurtamento do QT.
Clinicamente pode se diferenciar da hipercalemia pela presença de confusão mental.
Cite alguns fatores de risco para hiperuricemia.
- Diuréticos tiazídicos;
- Doenças cardiovasculares;
- Dieta rica em frutos do mar;
- HAS;
- Obesidade.
Questão:
Tabagismo, diretamente, não causa hiperuricemia.
Baseado nas soluções de infusão, diga a quantidade de sódio presente em cada uma delas.
SF 0,9%:
SF 0,45%:
SR:
S glicosado:
SF 0,9%: 154 mEq/L
SF 0,45%: 77 mEq/L
SR: 130 mEq/L
S glicosado: 0
Qual é a fórmula de Androgué-Madias para cálculo da variação de sódio?
Delta Na/litro da solução = (Sódio da infusão - Sódio do paciente) / (h20 corporal + 1).
Atenção que pode ser necessário adicionar 1 litro pra perdas insensíveis e 1 litro se o paciente tiver diarreia.
As alterações da onda T são ____ aos distúrbios do potássio.
Proporcionais.
Hipercalemia: T alta e apiculada
Hipocalemia: T achatada
As alterações da duração QT são ____ aos distúrbios do cálcio.
Inversamente proporcionais.
Hipercalcemia: QT estreito;
Hipocalcemia: QT alargado.
Hipercalemia também gera o QT estreito.
Ao que remete o sinal de Chvostek?
Contraturas musculares à percussão ao longo do trajeto do nervo facial.
É um sinal de hipocalcemia.
Como deve ser feita a reposição de Na com NaCl 3%?
100-150 ml em 10 minutos.
Cite algumas condições clinicas que cursam com hipercalcemia.
- Insuficiência adrenal primária;
- Feocromocintoma;
- Hipertireoidismo;
- Sarcoidose;
- Hiperparatireoidismo;
- Diuréticos tiazídicos;
- Mieloma múltiplo;
- Carcinoa epidermoide de pulmão.
Na SIAD, o ácido úrico sérico encontra-se ___.
Aumentado.
Na SIAD, o sódio urinário encontra-se ____.
Aumentado.
Geralmente maior que 40 mEq/L
A hipervolemia, leva a uma maior excreção de sódio.
Qual DHE está associado ao aumento dos mineralocorticoides?
Hipocalemia
Alcalose metabólica
Nos túbulos distais, reabsorve Sódio, excretando K+ e H+.
Qual DHE está associado aos aminoglicosídeos?
É um atb que cursa com lesão renal, principalmente após a 2ª semana.
É um dos poucos que cursa com IRA e hipocalemia.
Devido a IRA, cursa com acidose metabólica.
Qual DHE está associado as diarreias?
Perda de bicarbonatos nas fezes.
Logo, está associado com acidose metabólica.
Qual DHE está associado as leucemias?
A leucemia pode causar síndrome da lise tumoral (espontânea ou relacionada com a quimio).
Cursa então, com hipercalemia, hiperfosfatemia e hiperurecemia.
Quais são os principais Cátions e Anions intracelulares?
- Cátions: K+ e Na+ (majoritariamente K+);
- Ânios: Fosfato e proteínas.
Qual fórmula para calcular a osmolaridade plasmática?
OSM = 2xNa + Ur/6 + Gli/18 (em concentrações).
RN com perda importante de peso + Alteração de temperatura + Irritabilidade + Tremores.
Qual DHE pensar?
Hiponatremia.
Quando o RN perde muito peso rápido, pode cursar com hiponatremia.
A instabilidade de temperatura é o principal efeito.
Cite uma medida terapêutica capaz de reduzir o potássio sérico.
Solução polarizante.
Glicose 10% 1g/kg + Insulina.
Paciente com diarreia volumosa e perda de peso.
Qual DHE pensar?
Perda de Na e K, principalmente Na.
A correção da hipernatremia deve ser feita de forma lenta e gradual para evitar a ocorrência de ____.
Edema cerebral.
Paciente com íleo paralítico prolongado e cursando com hiponatremia.
A hipoNa seria ____?
Hipotônica e Hipovolêmica.
Vomitando e perdendo água para o intestino “parado”.
Qual o DHE que gera uma IC transitória (reversível)?
Hipocalcemia.
Gera uma contração miocárdica ineficaz e leva a uma disfunção no metabolismo da glicogenólise (aporte de glicose).
Qual DHE devemos esperar na acidose tubular renal tipo 1?
Hipocalemia.
O néfron distal tem dificuldade em excretar H+, logo, ao reabsorver o Na+, K+ vai ser excretado.
Qual DHE esperar no uso da Ciclosporina?
Medicamento muito usado em pós transplantados, podendo levar a uma IRA.
Logo, devemos esperar uma hipercalemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia.
Como diferenciar principalmente a ATR (Acidose Tubular Renal) tipo I e IV?
Pela dosagem do potássio.
Tipo I: Hipocalêmica;
TIpo IV: Hipercalêmica (hipoaldosteronismo hiporreninêmico)
Quando devemos pensar em hiperaldosteronismo?
HAS + Hipo-K + Alcalose metabólica.
Ondas T ausentes e achatadas em várias derivações do ECG, invertidas em V2, V3 e V4.
Qual DHE?
Hipocalemia.
Paciente evolui com um quadro agudo, com:
- K = 8,0
- Ur = 152,0
- Cr = 4,0
Qual a complicação mais provável de acontecer?
Arritmias cardíacas, como FV e assistolia.
Paciente com hipercalemia e elevação das escórias nitrogenadas.
Qual é o DHE mais comum no pós-operatório de cirurgia de grande porte?
Hipocalemia.
Cirurgia grande = perda de volume do intravascular = Ativação do SRAA.
Qual é a fórmula do clerance de creatinina?
Cl = [(140-idade) x Peso / 72 x creatinina] x (0,85 se mulher).
Paciente com RX apresentando infiltrado difuso + Hiponatremia.
HD?
Pneumonia por Legionella pneumophila.
Causa SIADH.
Qual principal parâmetro clínico para diferenciar SIADH da Síndrome Cerebral Perdedora de Sal?
A desidratação.
Na SIADH o paciente não encontra-se desidratado.
Paciente com hiponatremia e desidratação.
Qual HD?
Síndrome Cerebral Perdedora de Sal.
Diagnóstico confirmado com a dosagem do sódio urinário.
Qual é a principal causa de hipercalcemia da malignidade no nosso corpo?
A produção de um hormônio chamado PTH-símile ou PTHrp.
Questão:
Trouxe metástases osteolíticas como primeira causa. Na verdade é a segunda, com 20% dos casos aproximadamente.
Os sintomas clínicos da hipercalcemia variam de acordo com o valor da calcemia e o tempo de instalação desta.
V ou F?
Verdadeiro.
A hiponatremia é o DHE mais comum no pós-operatório.
V ou F?
Verdadeiro.
Secreta-se aldesterona, que retém Na. Contudo, além da prórpia água que ele traz consigo, o ADH absorve água livre, gerando uma diluição do sódio.
No pós operatório imediato, recomenda-se a infusão lenta de potássio.
V ou F?
Falso.
O trauma cirúrgico tende a gerar trauma celular, liberando potássio do seu interior. Logo, no pós operatório imediato, existe uma tendência a hipercalemia.
Paciente em uso de digoxina e furosemida, apresenta visão amarelada.
Qual DHE potencializa esse sintoma?
A hipocalemia induzida pela furosemida.
A furosemida potencializa o efeito colateral da digoxina.
A hipomagnesemia é uma causa clássica de _____.
Hipocalemia.
Por isso, os pacientes com hipocalemia refratária, temos que ir atrás do magnésio.
Nos casos em que tivermos aumento do cálcio, PTH independente (PTH normal), devemos pensar em causas relacionadas com a ______.
Vitamina D.
- Se 1,25 di-hidroxi-vitaminda D (forma ativa) aumentado, pensar em condições que aumentem a produção extra-renal de calcitriol, como tuberculose, sarcoidose e linfoma.
- Se 25-hidroxi-vitaminda D aumentado, pensar na ingesta excessiva de vitamina D.
O fosfato também ajuda essa diferenciação. Se reduzido, fala a favor de PTH.
Nos casos em que tivermos aumento do cálcio, PTH independente (PTH normal).
Se 1,25 di-hidroxi-vitaminda D aumentado, o que pensar?
Condições que aumentem a produção extra-renal de calcitriol, como tuberculose, sarcoidose e linfoma.
Nos casos em que tivermos aumento do cálcio, PTH independente (PTH normal).
Se 25 hidroxi-vitaminda D aumentado, o que pensar?
Intoxicação exógena.
Ingesta excessiva de vitamina D.
Como se comporta o quadro clínico/laboratorial na SIADH?
- Hiponatremia hipotônica euvolêmica dilucional (Na < 120);
- Oligúria;
- Edemas (oriundo da retenção hídrica);
- Osmolariade urinária > 100;
- Sódio urinário aumentado (> 40).
Cite algumas manifestações clínicas da hipocalemia.
- Arritmias;
- Rabdomiólise;
- Íleo paralítico;
- Náuseas e vômitos.
O hipogonadismo hipergonadotrófico é uma causa de hipercalcemia.
V ou F?
Falso.
Não existe essa relação.
Questão:
Foi perguntando no IAMSPE.
- Paciente com história de TCE;
- Poliúria e polidipsia;
- Hipernatremia.
Qual HD?
Diabetes insipidus central.
Há falha na secreção do ADH, gerando o diabetes insipidus (TCE explica o caráter central da falha de secreção do ADH).
A hipernatremia é decorrente da ação insuficiente da vasopressina.
Qual DHE podemos encontrar no paciente com cetoacidose diabética?
Hipercalemia.
Para tentar compensar o H+ em excesso no sangue, tenta-se internalizá-lo no meio intracelular. Para isso, coloca-se o potássio para fora.
Qual DHE é um dos marcadores da intoxicação pela digoxina?
Hipercalemia.
A digoxina inativa a Na-K-ATPase, fazendo com que não se consiga colocar o potássio para dentro da célula.
ATENÇÃO QUE É A HIPOCALEMIA QUE POTENCIALIZA O EFEITO TÓXICO DA DIGOXINA.
Qual conduta deve ser tomada caso a velocidade de aumento do Sódio tenha sido maior do que a recomendada (10-12 mEq/24h)?
Deve-se fazer a estratégia de Sodium Relowering:
- Interromper reposição salina;
- Fazer desmopressina (inibe ADH);
- Administrar solução hipotônica, geralmente glicose a 5%,
Quando o sódio voltar para uma faixa de segurança, pode-se suspender a solução hipotônica e volta-se a corrigir o sódio, contudo, mantendo a desmopressina.
A administração venosa de gluconato de cálcio diminui rapidamente a concentração séria de potássio.
V ou F?
Falso.
O gluconato de cálcio não altera a concentração de potássio, apenas estabiliza a membrana do miocárdio, para posteriormente se fazer medidas hipocalemiantes.
Quais as medidas de redução de potássio que podem ser feitas?
Existem dois tipos de medidas:
1) Colocam o potássio para o intracelular:
- Solução polarizante;
- Beta-2-agonista;
- Bicarbonato EV.
2) Colocam o potássio para fora do corpo:
- Furosemida;
- Sorcal - Resinas de troca intestinal;
- Hemodiálise ou diálise peritoenal.
Menino, 3 anos, em tratamento agudo de asma grave fazendo beta-2-agonista.
Evolui com quadro de vômitos, distenção abdominal e diminuição dos RHA.
O que justifica esse quadro?
Íleo-paralítico induzido por hipocalemia.
RN evolui com tremores pós nascimento.
Quais os dois DHE mais associados a esse quadro?
1º) Hipocalcemia;
2º) Hipomagnesemia (menos comum).
Antes de investigar os DHE, deve-se descartar hipoglicemia.
A hipomagnesemia exarcerba os sintomas da ____.
Hipocalcemia.
Paciente foi submetido a uma tireoidectomia total. Para ele, devemos esperar um aumento da excreção do cálcio urinário.
V ou F?
Falso.
Em um primeiro momento pode até existir uma redução na reabsorção renal do cálcio pois o PTH vai estar diminuído.
Contudo, logo depois o corpo vai entender o déficit de cálcio no sangue e passa a reabsorvê-lo, diminuindo a calciúria.
Qual nível de hiponatremia que geralmente requer reposição?
Na < 120-125.
Alterações visuais e amaurose podem ser consequência de uma hipocalemia grave.
V ou F?
Falso.
O potássio não tem influência do ponto de vista oftalmológico.
Questão da SES.
A poliúria é um achado comum nos pacientes que possuem a SIADH.
V ou F?
Falso.
Pelo contrário, o ADH vai gerar um efeito anti-diurético, logo, o oposto da poliúria.
Gluconato de cálcio a 10%, solução polarizante (glicose + insulina) e resinas de troca como o Ursacol, são algumas opções terapêuticas para o tratamento da hipercalemia.
V ou F?
Falso.
A resina de troca se chama SORCAL!!!!
Diante de uma hiponatremia hipovolêmica, ou seja, quadros de desidratação e perda volêmica que cursam com hiponatremia, qual conduta deve ser tomada, se:
- Na de 120-130?
- Na < 120, assintomático?
- Na < 120, sintomático?
- Na de 120-130: Reajustar reposição de sódio diário.
- Na < 120, assintomático: Reposição NaCl 20% em 24h.
- Na < 120, sintomático: Reposição NaCl 20% em 4h.
Questão:
Perguntava quando deveríamos fazer a reposição de sódio em 30 a 240 minutos.
Quais são os dois hormônios capazes de controlar o potássio sérico a partir do seu influxo celular?
- Insulina;
- Adrenalina.
