Cirurgia - Trauma Abdominal I Flashcards
Qual é o objetivo inicial da avaliação abdominal no trauma? Qual órgão é acometido?
Não. Avaliar se existe ou não indicação cirúrgica
Qual é a regra geral (genérica) de indicação cirúrgica no trauma de abdome?
- instabilidade hemodinâmica
- irritação peritoneal
- PAF
Conduta obrigatória nos PAF de abdome:
laparotomia
Órgãos mais acometidos por PAF de abdome em ordem decrescente:
DelCoFiVa delgado - 50 colon - 40 fígado - 30 vasos - 25
Devemos fazer rx ou tc de tome antes da lapao no PAF? Por que?
Sim. Se estável.
Identificar trajeto e estruturas acometidas
Três indicações inquestionáveis de laparotomia no FAB de abdome:
- instabilidade
- evisceração
- peritonite
órgãos mais acometidos no FAB
Fidedico
fígado, delgado, diafragma e colon
Paciente com FAB, sem as indicações absolutas de laparo: primeira conduta
- explorar a ferida
Se aponeurose íntegra, ok - se rompida - reavaliação seriada
Como acompanhar o paciente com FAF que invadiu o peritônio mas que permanece estável
exame físico seriado
hb a cada 8 horas
Paciente com FAF que começou a apresentar piora do hb ou sinais sugestivos de peritonite, conduta:
LPD/TC -> laparo
ou laparo se muito grave rápido
Paciente com trauma aberto em flanco ou dorso, estável. Conduta:
Exame de imagem (TC de triplo contraste)
USG não adianta (risco de lesão retroperitoneal)
Que órgãos com porções ou localização retroperitoneais podem ser acometidos num ferimento de dorso ou flanco
Duodeno, porção do colon, trato urinário, pâncreas
Limites superiores e inferiores da transição toracoabdominal:
mamilos, final da escápula
infer: arcos costais
Estrutura mais acometida nos ferimentos de TTA:
diafragma
Que dois aspectos determinam o tipo de lesão (torácica ou abdominal) na ferida de TTA
Fase da respiração no momento
Trajeto do objeto agressor
Paciente sintomático com lesão de TTA. Conduta? E no assintomático?
Sintomático - laparotomia
Assintomático - laparoscopia
órgãos mais acometidos no trauma abdominal fechado (decrescente)
baço, fígado, delgado
Quando indicar LPD ou FAST no trauma fechado de abdome:
1 - exame físico não confiável (ex. rebaixamento)
2. instabilidade sem causa aparente
Local de incisão do LPD sem e com fratura pélvica/gestante:
Sem: infraumbilical
Com: supraumbilical
Primeiro passo no LPD com o cateter instalado
Tentar aspirar (sem > 10 ml de sangue = positivo)
Quando infundir do Ringuer aquecido no LPD de adulto e criança? Quanto aspirar apos massagem ou rotação?
Adulto: 1000 ml - aspira 200
Criança: 10 ml/kg
Critérios de positividade do LPD:
> 10 ml sangue aspirado inicial
Aspirado final > 100 000 hemácias por mm³
amilase > 175 U/dl
bile, bactérias ou fibras alimentares
Que substâncias devem ser sempre procuradas no lavado do LPD?
amilase e FA
Se o hospital não possui laparoscopia e o paciente tem um TTA estável, o que fazer? Qual critério é positivo?
LPD
+ com mais de 10 000 células/mm³
Sensibilidade do LPD para sangramento intraperitoneal:
98%
Limitações do LPD
Lesões diafragmáticas
extraperitoneais (hematomas, bexiga, duodeno, pâncreas, rins)
Contraindicações absolutas do LPD:
Indicação de laparotomia
Contraindicações relativas do LPD
cx abdome prévia
obesidade mórbida
cirrose avançada
coagulopatia
Quais áreas são examinadas no FAS?
Espaço esplenorrenal
Hepatorrenal
fundo de saco
Janela pericardica (nem sempre)
LPD ou fast positivo no paciente estável. COnduta? E no instável?
Estável - TC de abdome
Instável - laparotomia
Quando líquido livre na TC indica laparotomia?
Quando grande quantidade ou mais de um quadrante do abdome
O que é sinal de Kehr
Dor subescapular à esquerda (suspeita de lesão esplênica)
Principais bactérias da sepse fulminante (evol. 12-18h) pós-esplenectomia?
Pneumococo (maioria)
E. coli, hemofilo, meningococco e estafilo.
*maioria criança, mas adulto também pode ter.
No paciente estável com suspeita de lesão esplênica (trauma fechado). Exame? O que procurar?
TC. Procurar lesões no baço e perda de contraste próximo ao hilo.
Indicações conservadoras na lesão de baço fechado
Grau I a III
estável
sem irritação
sem condições que aumentam sangramento
Quais condições clínicas que aumentam o risco de sangramento no paciente com lesão esplênica:
coagulopatias
anticoagulantes
insuficiência hepática
O que é contrast blush? Conduta?
Hiperdensidade no parênquima esplênico.
Embolização angiográfica da lesão
Lesão esplênica sem indicação de cirurgia. COmo manejar?
UTI com avaliação seriada por 48h
Indicações de laparotomia no trauma esplênico
instabilidade
irritação
Lesões grau IV e V
Coagulopatias
Procedimentos cirúrgicos conservadores do baço
ressecção segmentar
esplenorrafia, hemostáticos
Que vacinas fazer no esplenectomizado pós-trauma? Quando?
pneumo, meningo e hemofilus B
após 2 semanas do pós.
O que são segmentos de Couinaud
São os 8 segmentos hepáticcos
Trauma hepático em paciente estável. COnduta?
UTI 48h
Repouso por 5 dias
avaliaão seriada
Sangramento hepático Tipo 1, 2 e 3 no trauma fecahdo. Condutas?
1 - contraste para a cavidade - laparotomia sempre
2 - contraste para parenquima + hemoperitoneo- embolização por angio ou laparo
3 - contraste para o parenquima sem hemoperi - angiografia
Procedimentos hepáticos conservadores na laparo
sutura, clipes, feixes de argônio, compressas, ligaduras vasculares.
O que é manobra de Pringle? Pra que serve?
Clamp de ligamento hepatoduodenal (colédoco, artéria hepática e veia porta)
Serve para diferenciar sangramento de cava ou veia hepática
Por quanto tempo o pedículo pode ser clampeado na manobra de Pringle?
Até 30 minutos
COnduta nas lesões hepáticas grau VI - avulsão do pedículo vascular
Hepatectomia
UTI até Tx
(maximo 36 horas)
Cite algumas condutas heroicas nas lesoes hepaticas grau V (justahepáticas)
Shunt atriocaval até a abordagem retro-hepática-quase (alta mortalidade)
By-pass veno-venoso (clamp com CEC da cava inferior para cava superiior - alta mortalidade
Exclusão vascular (clamp superior e inferior da cava)
Conduta nas lesões biliares extra simples com paciente estavel
reparo primário com dreno de Kerh
Reparo nas lesões extensas ou complexas de vias biliares
hepaticojejuno com Y
passar dreno de Kerh
Manejo de vesícula por trauma
Colecistectomia quase sempre
É comum lesão de duodeno em trauma? Cite dois traumas de risco.
Não. Menos de 5%
Motorista sem cinto, guidão de bicicleta
Sinais e sintmas de retropneumoperitoneo no trauma de duodeno
Dor lombar e em flancos que irradia para escroto
Crepitação ao toque retal
Sinais radiológicos de retropneumoperitêno (ex trauma de duodeno)
Apagamento do psoas
ausência de ar no duodeno
ar delineando rins
Sinal radiológico (raro) de hematoma duodenal
Mola em espiral ou empilhamento de moedas
Melhor sinal (exame) para trauma de duodeno
Extravasamento de contraste (seriografia ou TC com contraste oral)
Conduta na grande maioria dos traumas de duodenoa
Rafia simples
Conduta nas lesões I e II de duodeno com mais de 6 horas
ragia com descompressão por SNG + jejuno ou duodenostomia
Tratamento das lesões de duodeno grau III
Cirurgia de Vaughan
reparo, cerclagem do piloro e gastroenterojejuno
Tratamento da lesão de duodeno grau IV
Reparo do duodeno e coledodo
Conduta nas lesoes de duodeno grau V
Whipple
É comum a lesão traumática do pâncreas?
Não (retroperitonel)
Tratamento nas lesões pancreáticas I e II
consevador
Tratamento nas lesões pancreáticas grau III
pancreatectomia distal com esplenectomia
Conduta nas lesões hepáticas IV e V
Whipple
