16. Hemorragia Digestiva Flashcards
1
Q
Qual a primeira conduta num paciente com Hemorragia Digestiva?
A
- ABC
- Estabilizaçao hemodinâmica
2
Q
Como estimar a perda volemica numa hemorragia?
A
3
Q
Qual o próximo passo, após estabilizar o paciente?
A
- Passar uma SVD
- O2 suplementar pode ser oferecido
- Tipagem sanguínea
- Solicitar hemograma, coágulo, bioquímica convencional e testes de função hepática
4
Q
Nas hemotransfusoes acima de 10 U de concentrado de hemácias, o que deve ser reposto de forma rotineira?
A
- Plasma fresco
- Plaquetas
- Calcio
5
Q
Qual a incidência e as causas mais comuns de HDA?
A
- 80% dos casos
- Ulceras pepticas e varizes esofagogástricas
6
Q
Quais as causas mais comuns de HDB?
A
- Originárias do cólon
- diverticulos
- angiodisplasia
7
Q
Quais os dois achados importantes o sangue digerido (melena) pode gerar?
A
- Aumento exagerado da ureia
- peristáltico exarcebada (efeito cartastico)
8
Q
Qual o momento exato para realizar a EDA?
A
- No paciente estável, dentro das primeiras 24h
- No paciente instável, nas primeiras 12h
9
Q
Quais as principais indicações de cirurgia na hemorragia digestiva?
A
- Choque refratário a ressuscitação vigorosa (> 6 U de sangue)
- falha endoscópica para controlar o sangramento
- hemorragia recorrente após estabilização inicial
10
Q
Quais as possíveis etiologias de HDA?
A
- DUP
- Varizes esofágicas
- Laceracoes de Mallory-Weiss
- Erosoes gastroduodenais
- Esofagite erosiva
- Neoplasias
- Ectasia vascular
- Sítio não identificado
11
Q
O que fazer quando a EDA não acha o foco de sangramento?
A
- Se falha na técnica e/ou visualizou sangramento, REPETIR EDA
- Se não visualizou sangramento, COLONOSCOPIA
12
Q
Quais as úlceras que mais comumente cursam com sangramento?
A
DUODENAIS
13
Q
Qual a localizacao da úlcera duodenal que mais sangra?
A
DA PAREDE POSTERIOR
14
Q
Qual a artéria mais comumente envolvida no sangramento de uma úlcera duodenal?
A
GASTRODUODENAL
15
Q
O tratamento inicial de sangramento na DUP é?
A
CLÍNICO-ENDOSCOPICO
16
Q
Quando indicar tratamento cirúrgico no sangramento da DUP?
A
HEMORRAGIA REFRATÁRIA
17
Q
Como se da a classificação de Forrest?
A
18
Q
Quais as classes do Forrest que indicam tratamento endoscópico?
A
CLASSE I E CLASSE IIA
19
Q
Qual a conduta no sangramento de DUP Forrest IIB?
A
REMOÇÃO DO COÁGULO E AVALIAÇÃO DA LESÃO SUBJACENTE
OBS: conduta controversa
20
Q
Qual o tratamento mais usado no sangramento da DUP?
A
- Injeção de adrenalina e eletrocoagulação
- resolve 90% dos casos
- Hemoclipes nos sangramentos em jato
21
Q
Nos casos de não visualização na EDA da fonte de hemorragia, o que pode ser realizado?
A
- Lavagem gástrica agressiva com cristaloide em temperatura ambiente
- Eritromicina IV ou Plasil
22
Q
Em caso de ressangramento na DUP, qual a conduta?
A
NOVA ABORDAGEM ENDOSCÓPICA
23
Q
Quando os IBPs devem ser iniciados na HDA?
A
Na simples suspeita de que o sangramento possua origem ulcerosa, antes mesmo da EDA
24
Q
Como prescrever IBP na HDA?
A
- Omeprazol
- Dose de ataque: 80 mg
- Seguida de infusão de 8mg/h
25
Quando podemos prescrever IBP via oral?
NAS LESÕES DE BAIXO RISCO
26
Quais as indicações cirúrgicas da DUP na HDA?
* Instabilidade hemodinâmica apesar de ressuscitação vigorosa (\> 6 U de hemácias)
* Falhas das técnicas endoscópicas no controle da hemorragia ou recorrência da hemorragia após estabilização inicial
* Choque associado a hemorragia recorrente
* Sangramento pequeno e continuo com necessidade de transfusão \> U/dia
27
Qual a conduta cirúrgica na Úlcera Doudenal?
* Pilorotomia ou Duodenotomia
* Sutura da úlcera (ulcerorrafia) com fio não absorvível
* Após controle do sangramento, cirurgia para controle da secreção ácida:
* Vagotomia troncular com piloroplastia (mais usada)
* Associar antrectomia a vagotomia (em úlceras refratárias de longa data e paciente estável)
28
Qual a conduta cirúrgica da Úlcera Gástrica na HDA?
* Gastrotomia + ráfia da úlcera para controle de sangramento + resseccao da úlcera
* Comum a realização de algum grau de gasrectomia (antrectomia/ hemigastrectomia)
* Em pacientes de alto risco pode ser realizada:
* Vagotomia + Piloroplastia + Excisão com biópsia
OBS: As úlceras gástricas sempre devem ser retiradas (risco de malignidade)
29
Qual a definição da Sindrome de Mallory-Weiss?
* Lacerações na mucosa e submucosa proximo a JEG
* Por vômitos vigorosos, mais comum após ligação alcoólica
30
Qual o tratamento para a Síndrome de Mallory-Weiss?
TERAPIA DE SUPORTE
OBS: 90% dos casos são autolimitados e ocorre cicatrização da mucosa em 72h
31
Qual a definição da Síndrome de Boerhaave?
Ruptura espontânea do esôfago decorrente do aumento súbito da pressão interna do órgão, que ocorre durante o ato de vomitar
32
Qual a clínica da Síndrome de Boerhaave?
* Dor súbita torácica ou epigástrica após vômitos, antecedido por abuso alimentar ou libação alcoólica
* HDA não tão frequente (30% dos casos)
* Pode acontecer enfisema cervicomediastinal
Triade de MACKLER: vômito + dor torácica + enfisema subcutâneo
33
Qual o tratamento da Síndrome de Boehaave?
CIRÚRGICO (Toracotomia)
34
Qual a gastrite mais relacionada a HDA?
Lesão Aguda da Mucosa Gástrica (LAMG)
OBS: antiga gastrite de estresse
35
Qual a etiologia da LAMG?
Isquemia gástrica devido a estados de hipoperfusao associada a lesão ácida do epitélio mucoso, devido ao déficit de fatores protetores
36
Qual a definição da lesão de Dieulafoy?
* Artéria dilatada e tortuosa da submucosa gástrica, que pode evoluir com sangramento
* A mucosa ao redor pode estar normal
37
Qual a definição de hemobilia?
Sangramento na árvore biliar originário da comunicação entre um vaso sanguíneo e o ducho biliar
38
Qual a tríade clássica da Hemobilia?
HEMORRAGIA DIGESTIVA + DOR EM HCD + ICTERÍCIA
39
Qual a principal causa de Hemosuccus Pancreaticus?
Erosão de um pseudocisto na artéria esplênica?
40
Qual a principal causa de Fistula Aortoenterica?
Pseudoaneurisma secundário a infecção de prótese aortica
41
Quais os fatores de risco para o sangramento de varizes esofágicas?
* Grau de insuficiência hepática (classificação de Child-Pugh)
* Grau de hipertensão porta (\> 12 mmHg)
* Calibre e localização das varizes
* o local que mais sangra é o 1/3 inferior
* F1: Varizes de pequeno calibre (\< 3 mm)
* F2: Varizes de médio calibre (tortuosas entre 3-5 mm; ocupa \< 1/3 do lúmen)
* F3: Varizes de grande calibre (\> 5mm e ocupa \> 1/3 do lumen)
* Os dois com mais risco de sangramento são F2 e F3
* Sinais endoscópicos
* Pontos vermelhos na parede do vaso = maior risco de sangramento
42
Qual a indicação de profilaxia primária nos pacientes com varizes esofágicas?
* Varizes de médio e grande calibre (F2/F3)
* Varizes de pequeno calibre em pacientes com alto risco de sangrar (Child B/C ou “pontos avermelhados na EDA”)
43
Com o que é feita a profilaxia primária de sangramento nas varizes esofágicas?
* Betabloqueador OU
* Ligadura endoscópica quando o paciente não tolera o BB
44
Qual o efeito dos BB não seletivos na profilaxia do sangramento nas varizes esofágicas?
* Vasoconstrictor esplancnico
* bloqueia o efeito beta, predomina o efeito alfa
* Consequencia: reduz o fluxo venoso que chega ao sistema porta e da pressão portal
45
Qual o esquema de BB usado na prevenção primária do sangramento de varizes de esôfago?
* Propranolol 20 mg de 12/12h ou
* Nadolol 20 mg/dia
OBS: a dose deve ser titulada até uma FC de repouso entre 50-55 bpm
46
Qual a terapia endoscópica utilizada em pacientes com varizes esofágicas sangrando?
ESCLEROTERAPIA OU LIGADURA ELÁSTICA
47
Qual o momento ideal para realização da terapia endoscópica no sangramento por varizes esofágicas?
* Nas primeiras 12h da apresentação
* Ausência de contra-indicação (ex.: intervalo QT alargado)
OBS: deve ser considerada a administração de eritromicina 2h antes como procinetico
48
Qual a terapia farmacológica ultilizada nos paciente com sangramento por varizes esofágicas?
* Vasoconstrictores esplancnicos
* Octreotide
* Somatostatina
* Terlipressina
49
Qual a indicação do balão de Sengstaken-Blakemore ou de Minnesota no sangramento de varizes esofágicas?
* Sangramento vultuoso incontrolável pela EDA
* Locais sem EDA
OBS: os balões não devem permanecer por mais de 24h devido ao risco de ulcerações ou rupturas esofágicas
50
Qual a insuflação correta do balão de Sengstaken-Blakemore?
Ar, sendo 30 mmHg no balão esofágico e 300 ml de água ou soro no gástrico
51
Qual a indicação habitual da TIPS (Transjugular Intrahepatic Porto-systemic Shunt)?
* Hemorragia refratária aos métodos convencionais
* Como opção a cirurgia de emergência
52
Qual outro benefício da TIPS mostrado recentemente?
* Realização precoce nos pacientes de alto risco (Child C, Child B com sangramento ativo, gradiente portal \> 20 mmHg) dentro das primeiras 24-72 horas da admissão
53
Quando devemos iniciar ATB na HDA por varizes de esôfago?
Todos os pacientes cirroticos com sangramento por varizes tanto para prevenir infecções bacterianas como para redução de ressangramento e morte
54
Qual a profilaxia recomendada para PBE nos pacientes com HDA por varizes de esôfago?
* 7 dias de ATB
* CEFTRIAXONE 1g/dia, IV sendo substituída por NORFKOXACINO 400 mg de 12/12h quando o sangramento estiver controlado e o paciente tolerar a via oral
55
Com o que é realizada a profilaxia do ressangramento (secundária)?
* Ligadura elástica E
* Betabloq - no 6° dia
56
Antes de seguirmos para avaliação direta por colonoscopia/angiografia/cintilografia, é importante excluirmos quais causas óbvias de sangramento baixo?
DOENÇAS ANORRETAIS
OBS: Através do TR, anuscopia e retossigmoidectomia
57
Qual o método de investigação mais indicado nos pacientes com HDB e sangramento leve a moderado?
COLONOSCOPIA
58
Qual o método de investigação mais indicado nos pacientes com HDB e sangramento maciço?
**ANGIOGRAFIA** E **CINTILOGRAFIA** COM HEMÁCIAS MARCADAS, PELAS DIFICULDADES TÉCNICAS DO MÉTODO ENDOSCÓPICO
59
Qual conduta mais indicada nos pacientes com HDB e instáveis e refratários a reposição volemica?
INTERVENÇÃO CIRÚRGICA
60
Qual o exame mais sensível para localizar sangramento baixo?
CINTILOGRAFIA
61
Qual o exame com maior probabilidade de identificar sangramentos baixos intermitentes?
CINTILOGRAFIA
OBS: são coletadas imagens durante 24h
62
Qual o grande valor da cintilografia?
Guiar a necessidade de arteriografia
63
Qual exame mais indicado nos sangramentos contínuos de grande monta?
ARTERIOGRAFIA
64
Qual a especificidade da arteriografia?
100%
65
Quais são as principais causas de HDB no idoso?
DOENÇA DIVERTICULAR \> ANGIODISPLASIA \> NEOPLASIA
66
Quais as principais causas de HDB nos adultos jovens?
* DIVERTÍCULO DE MECKEL
* DII
* POLIPO JUVENIL
67
Quais as principais causas de HDB nas crianças?
* INTUSSUSCEPCAO INTESTINAL
* DIVERTICULO DE MECKEL
68
Qual a principal causa de HDB na população em geral?
DOENÇA DIVERTICULAR
69
Em qual parte do intestino as angiodisplasias são mais comuns?
CÓLON, principalmente no Ceco
70
Qual o tratamento para ma HDB acusada por angiodisplasia?
* Eletrocoagulação
* Escleroterapia
* Ligadura elástica
* Laser
* Coagulacao com plasma de argônio
* Resseccao segmentar (colectomia direita), se nenhuma das medidas anteriores forem eficientes
71
Qual a regra do 2 do divertículo de Meckel?
* Ocorre em 2% da população
* Se forma a 2 pés da válvula íleo cecal (45-60 cm)
* Boca de 2 polegadas
* 2cm de diâmetro
* 2 tipos de mucosas ectopicas (gástrica e pancreática)
72
Quais as complicações mais importantes do divertículo de Meckel?
* Sangramento
* Diverticulite
* Intussuscepcao
* Volvo
* Perfuracao
* Obstrucao
* Malignizacao
73
A clínica da diverticulite por Meckel é semelhante a ...?
Apendicite
74
Qual a conduta intraoperatoria, quando realizada uma laparotomias devido a apendicite e encontrado um apêndice normal?
Procurar por divertículo de Meckel
75
Na suspeita de divertículo de Meckel, qual o melhor exame diagnóstico?
* Cintilografia
* com 99mTc-pertecnetato, realça mucosa gástrica: método mais indicado para diagnóstico em crianças
* com pentagastrina ou glucagon ou bloq-H2: em adultos
76
O que é uma sangramento obscuro?
Paciente sangrando, mas não identificamos a fonte do sangramento com os exames endoscópicos habituais
77
Qual a provável origem dos sangramentos obscuros?
DELGADO
78
Qual a principal causa de sangramento obscuro?
ANGIODISPLASIA
79
Quais as outras causas comuns de sangramento obscuro?
80
O que é um sangramento oculto?
So detectado por exame de sangue oculto nas fezes ou anemia ferropriva
