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(R+) CG ⭐️ > 39. Urologia I: Afecções Urológicas Benignas > Flashcards

39. Urologia I: Afecções Urológicas Benignas Flashcards

1
Q

Anatomia: a próstata tem quantos lobos e quais são eles?

A
  • Anterior
  • Posterior
  • Mediano
  • Lateral direito
  • Lateral esquerdo

OBS: essa classificação é útil para exames de USG e Cistoscopia

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2
Q

Anatomia: Quais são as quatro zonas da próstata?

A
  • Zona periférica
  • Zona central (que circunda os ductos ejaculatório)
  • Zona de transição (que circunda a uretra)
  • Zona fibromuscular anterior
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Q

A HPB cresce em qual zona prostática?

A

Zona de transição

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4
Q

Em qual zona cresce o cancer de próstata?

A

Zona Periférica

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5
Q

Como se da o suprimento arterial da próstata?

A
  • Artéria vesical inferior: suprimento típico
  • Ramos da artéria pudenda interna e da retal media (hemorroidárias) também contribuem para este suprimento
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6
Q

As veias da próstata drenam pra onde?

A

Plexo periprostático (Plexo de Santorini)

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7
Q

Quais são os sítios primários de drenagem linfática da próstata?

A

Linfonodos obturadores e Ilíacos internos

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8
Q

Quais são os fatores de risco bem estabelecidos para o surgimento da HPB?

A

Idade avançada e História familiar de doença precoce

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9
Q

O tamanho da próstata tem correlação com o grau de obstrução?

A

NÃO

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10
Q

Quais são os fatores que estão relacionados com os sintomas na HPB?

A
  • Resistência uretral dinamica
  • Presença de capsula (separa zona de transição da zona periférica)
  • Pleomorfismo anatômico
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11
Q

Porque alguns pacientes não melhoram os sintomas obstrutivos com o bloqueador alfa?

A

Pq alguns pacientes possuem o lobo médio (que nao é comum ter). Este lobo, além de crescer em uma posição estratégica, ocluindo o orifício de saída da uretra na bexiga, ele possui poucos receptores alfa.

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12
Q

Quais são os dois tipos de sintomas (LUTS - Low Urinary Tract Symptoms) na HPB?

A
  • Sintomas de Esvaziamento (obstrutivos)
  • Sintomas de Enchimento (irritativo)
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13
Q

Quais são os sintomas de esvaziamento (obstrutivo) da HPB?

A
  • Hesitação: demora ao iniciar a micção
  • Jato fraco
  • Intermitencia urinária
  • Gotejamento pós miccional
  • Micção dupla (sensação de esvaziamento incompleto)
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14
Q

Quais são os sintomas de enchimento (irritativo) na HPB?

A
  • Urgência miccional
  • Frequência miccional aumentada
  • Noctúria: acorda muitas vezes a noite para urinar
  • Urge-incontinência
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15
Q

Os sintomas obstrutivos e irritativos da HPB desaparecem após RTU?

A
  • Obstrutivos: quase sempre desaparecem
  • Irritativos: nem sempre desaparecem
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16
Q

Para que serve, e qual a interpretação do IPSS (International Prostate Symptom Score)?

A
  • Usado para identificar a necessidade de tratamento e monitorar a resposta ao tratamento
  • Interpretação:
    • 0 - 7 pontos: Levemente sintomático
    • 8 - 19 pontos: Moderadamente sintomático
    • 20 - 35 pontos: Severamente sintomático
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17
Q

Quais exames devemos solicitar nos pacientes com suspeita diagnóstica de HPB?

A
  • Laboratório
    • Urina I: Excluir infecção ou hematúria
    • Ur e Cr: avaliar função renal (nefropatia obstrutiva?)
    • PSA sérico: opcional
  • Exames de imagem:
    • USG transretal: determinar com mais precisão o tamanho da próstata; pré Cx
    • USG vias urinárias e TC: na presença de doença do trato urinário concomitante
  • Cistoscopia:
    • Não é recomendado de rotina para determinar necessidade de tratamento
    • Auxilia na escolha da abordagem cirúrgica
    • Em sintomas prostáticos acentuados com aumento mínimo das próstata: identificar colo vesical alto, estreitamento uretral, aumento único do lobo mediano ou outras doenças
    • Se HPB associada a hematúria: afastar outras doenças da bexiga ou da próstata
  • Exames adicionais
    • Urodinamica: indicações restritas na HPB
      • Irresponsividade de pacientes a terapia medicamentosa
      • Presença de sintomas eminentemente irritativos, que podem sugerir disfunções vesicais
      • Quando suspeita-se hipocontratilidade em pacientes com longo período de sintomas sem tratamento (10-20 anos)
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18
Q

Qual a relação existente entre o aumento normal do PSA e o aumento da próstata?

A

A cada 1g de aumento da próstata, o aumento esperado do PSA é de 0,1-0,15

OBS: mais do que isso fala mais a favor de um achado maligno

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19
Q

Quais são os diagnósticos diferenciais da HPB?

A
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20
Q

Qual o motivo por trás da espera vigilante como modalidade de “tratamento”?

A

Alguns estudos já mostraram que em alguns pacientes com HPB sintomática, a progressão nao é inevitável e que alguns homens, inclusive, têm melhora espontânea ou resolução de seus sintomas.

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21
Q

Quando está indicado tratamento farmacalógico na HPB?

A

Sintomas moderados (IPSS entre 8 - 19)

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22
Q

Quais são os dois objetivos principais no tratamento farmacológicológico da HPB?

A
  • Facilitar o esvaziamento da bexiga “abrindo o colo vesical” através de uma atuação nos receptores alfa - alfabloqueadores
  • Reduzir o tamanho da próstata ou impedir a progressão do seu crescimento, limitando o aparecimento e agravamento dos sintomas - inibidores da 5-α-redutase
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23
Q

Quais são os medicamentos usados na terapia farmacológica da HPB?

A
  • Alfabloqueadores: idealmente os seletivos
    • Não seletivos
      • Fenoxibenzamina e Prazosina - nao mais utilizados
      • Terazosin e Doxazosina: meia vida longa
    • Seletivos
      • Tansulosina
      • Alfuzosina
      • Silodosina
  • Inibidores da 5-α-redutase (anti-androgênios):
    • Finasterida: inibidor da 5-α-redutase tipo 1. Afeta o componente epitelial da próstata, reduzindo o tamanho da glândula (ou pelo menos, limitando o seu crescimento) e melhorando os sintomas
      • Terapia por pelo menos 6 meses
      • Efeitos maiores em homens que apresentam próstata > 40g
    • Dutasterida: inibe as isoenzimas tipo 1 e 2 da 5-α-redutase
      • Alguns estudos demostram uma superioridade discreta (porém estatisticamente significante) quando comparada a finasterida.
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24
Q

Quais as contraindicações ao uso de alfabloqueadores?

A
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25
Q

Após quanto tempo, em média, a ausência de resposta a medicação aponta para falha terapêutica?

A

1 mês (4 semanas)

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26
Q

Existe benefício na terapia combinada (alfabloqueadores + inibidores da 5-α-redutase)?

A

SIM

OBS: melhora significativamente maior (66%) do que a monoterapia

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27
Q

Quem são os pacientes elegíveis para a terapia combinada?

A
  • Risco de progressão da doença muito alto
  • Glândulas maiores e valores de PSA mais elevados
  • Sintomas mais severos ou complicações, mas que apresentam alguma contra-indicação ao procedimento cirurgico.
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28
Q

Quais são as indicações absolutas para cirurgia na HPB?

A
  • Retenção urinária aguda refratária
  • ITU recorrente
  • Hematúria macroscópica recorrente
  • Cálculos vesicais
  • Grandes diverticulosis vesicais
  • Hidronefrose e/ou Insuf. Renal
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29
Q

Quais são os parâmetros que devemos levar em consideração na escolha da técnica cirúrgica na HPB?

A
  • Tamanho da glândula (PRINCIPAL)
  • Presença de complicações locais
  • Experiencia do cirurgião
  • Preferências do paciente
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30
Q

Quais são as duas modalidades cirúrgicas para HPB e quais suas indicações?

A
  • Ressecção transuretral da próstata (RTUP)
    • Próstatas de pequenas e medias dimensões (< 80 gramas)
  • Prostatectomia transvesical (PTV)
    • Próstatas muito volumosas (≥ 80-100g) OU
    • Complicações locais da HPB: litíase ou divertículos vesicais
31
Q

Quais são os riscos e complicações de uma RTU?

A
  • Riscos:
    • Ejaculação retrógrada (75%)
    • Impotência sexual (5-10%)
    • Incontinência (<1%)
  • Complicações:
    • Sangramento
    • Estreitamento (ou ate estenose) uretral
    • Contratura do colo vesical
    • Perfuração da capsula prostática com extravasamento
32
Q

Qual é a complicação mais grave em um paciente submetido a uma RTU?

A
  • Hiponatremia dilucional
    • sintomas: nauseas, vômitos, confusão mental, hipertensao, bradicardia e pertubações visuais.
  • OBS: o risco aumenta em ressecções demoradas (> 90 min)
  • Tratamento:
    • Diuréticos
    • SF hipertônico
33
Q

Quai são os pontos positivos e negativos da PTV?

A
34
Q

Quais são os fatores de risco para urolitíase?

A
35
Q

Quais são os tipos de cálculos existentes e sua frequência na urolitíase?

A
36
Q

Quais são os inibidores fisiológicos da formação de cálculos urinários?

A
  • Agua: principal
  • Citrato, Mg, pirofosfato
  • Glicoproteinas: inibidores potentes da agregação de cristais de oxalato de cálcio mono-hidratado
    • Nefrocalcinina
    • Tamm-Horsall
37
Q

Quais são os tres pontos de constricção fisiológica do ureter onde mais ocorre impactação e obstrução pelo calculo?

A
  • JUP: mais comum
  • Cruzamento com os vasos ilíacos
  • JUV
38
Q

Quais são as duas principais causas de hematúria?

A
  • ITU: principal causa
  • Nefrolitíase: 2ª principal
39
Q

Qual a complicação mais temível na litíase com calculo impactado?

A

Pielonefrite

40
Q

A destruição renal causada por uma infecção por uma rim que não foi desobstruído

A

Pionefrose

OBS: a pionefrose trata-se de uma forma extrema de hidronefrose infectada

41
Q

O que é uma pielonefrite xantogranulomatosa?

A

Infecção associada ao calculo de estruvita que causa desruição do rim

42
Q

Quais são os calculos mais frequentemente associados a infecção?

A
  • Fosfato amoníaco magnesiano (ESTRUVITA)
    • Infecções por bactérias produtoras de urease
  • Fosfato de cálcio
43
Q

O que é nefrocalcinose?

A

Depósito progressivo de calcio no parenquima e nos túbulos renais.

44
Q

Quais são os diagnósticos diferenciais dos cálculos renais?

A
45
Q

Qual exame deve ser considerada o método de imagem em partes dos pacientes?

A

USG das vias urinárias

46
Q

A USG das vias urinárias é um método acurado para identificar quais alterações na suspeita de calculo renal?

A
  • Hidronefrose
  • Litíase nos:
    • cálices
    • Pelve
    • JUP
    • JUV
  • Identifica cáculos radiotransparentes
47
Q

Quais são as principais limitações da USG de vias urinárias nos calculos renais?

A
  • Não detecção de calculos pequenos (< 5 mm)
  • Não detecção de cálculos ureterais
48
Q

Qual o papel do Doppler na detecção de calculos renais?

A

Medir o índice de resistividade da artéria renal ou principalmente para a avaliação da presença de jatos ureterais permite o incremento da sensibilidade na detecção do cálculo

49
Q

Qual o exame padrão ouro para o diagnóstico de nefrolitíase?

A

TC DE ABDOME SEM CONTRASTE

OBS: estudos recentes apontam sensibilidade = 98% e especificidade = 100% quando realizadas com cortes tomográficos entre 3-5mm

50
Q

Quais dados devem ser analisados numa TC de abdome para avaliação de nefrolitíase?

A
  • Localização do cálculo
  • Tamanho do cálculo
  • Densidade do cálculo
  • Distância do cálculo até a pele
  • Acometimento renal - borramento de gordura, hidronefrose, dilatação da pelve
51
Q

Quais calculos renais necessitam de intervenção e quais nao necessitam?

A
  • Cálculos com tamanho < 5-10mm (a maioria das referencias considera 5mm), assintomáticos e nao obstrutivos não necessitam de qualquer intervenção.
  • Cálculo ≥ 10mm e/ou sintomático, é necessário alguma intervenção
52
Q

Qual o tratamento agudo da nefrolitíase?

A
  • Analgesia
    • AINE (primeira linha):
      • auxilia na redução da inflamação e no risco de dor recorrente
    • Opioides (segunda linha):
      • Para os pacientes que nao toleram AINE ou em dor refratária
      • não reduzem a recidiva da cólica.
  • Perguntas devem ser feitas para indicar intervenção cirúrgica:
    • Rim único?
    • Tem infecção?
    • Anuria?
    • Analgesia refratária?
    • Cálculo > 1 cm (7mm)?
    • OBS: resposta positiva de uma ou mais dessas perguntas indica intervenção cirúrgica urológica.
53
Q

Como é realizada a terapia expulsiva?

A
  • Medicamento para expulsão
    • AINE +
    • Alfabloqueador: por um período de 2-4 semanas
      • Tansulosina
      • Nifedipina (segunda linha), mais efeitos colaterais
    • OBS: estudos também tem demostrado que inibidores da PDE5 (fosfodiesterase 5) tadalafila, sildenafila - vem sendo também usados para este fim.
  • Hidratação
    • Ingestão de líquidos para obter um debito urinário de pelo menos 2 litros.
  • Dissolução química dos cálculos
    • Bem estabelecida para cálculos de ácido úrico
    • Secitrato ou bicarbonato de sódio, com o objetivo de manter o pH entre 7,0 - 7,2

OBS: duração total da terapia expulsiva é de 2-4 semanas. Diante do insucesso (cálculo nao eliminado), estará formalmente indicada a intervenção cirúrgica.

54
Q

Quando realizar tratamento para os calculos coraliformes (estruvita)?

A

SEMPRE

55
Q

Qual a melhor abordagem para os calculos coraliformes?

A
  • Nefrolitotripsia (ou Nefrolitotomia) Percutânea (NLPC)
  • Nefrectomia não casos de:
    • rins com deficits de função ou não funcionantes
    • associado a pielonefrite xantogranulomatosa
56
Q

Qual a conduta no cálculo renal de até 1cm?

A
  • LECO (Litotripsia Extracorpórea com Ondas de Choque)
    • Primeira linha
      • Cálculo com alta densidade (≥ 1.000 UH), muito distantes da pele (≥10cm), e/ou localizados no polo inferior, tem taxas altas de insucesso. Nestes casos prefere-se a URS
  • Ureterolitotripsia (URS)
  • NLPC - quando há falhas nos métodos anteriores

OBS: remoção por laparoscopia é raro e está indicada quando há anatomia anômala associada.

57
Q

Quais são as contraindicações a LECO?

A
58
Q

Qual a conduta nos cálculos renais entre 1-2cm?

A
59
Q

Qual o algoritmo de tratamento do calculo renal sintomático do polo inferior?

A
60
Q

Qual o algoritmo de tratamento do calculo renal sintomático não do polo inferior?

A
61
Q

Das abordagens cirúrgicas existentes, qual a mais indicada nos calculos em ureter?

A

URS com ureteroscópio semi-rígido, quando não houver ITU

62
Q

Quando indica-se abordagem cirúrgica nos calculos de ureter

A

Quando uma ou mais das seguintes questões estiverem uma resposta positiva:

  1. O calculo é maior que 10 mm (1cm)?
  2. A dor é refratária a analgesia?
  3. Há sepse urinária (ou ITÚ associada)?
  4. A obstrução é em rim único?
  5. O paciente está anúrico (obstrução bilateral)?
63
Q

O que fazer em caso de nefrolitíase associado a infecção?

A
  • Drenagem com:
    • Duplo J OU
    • Nefrostomia
64
Q

Quais são as modalidades cirúrgicas resolutivas para calculos ureterais?

A
65
Q

Algoritimo para calculos em ureter

A
66
Q

Qual é a medida geral no tratamento crônico da nefrolitíase?

A

Ingesta hídrica de 2-3L por dia

67
Q

Quais são as medidas preventivas específicas na nefrolitíase?

A
  • Para calculos de oxalato de calcio:
    • Hipercalciúria Idiopática:
      • Restrição dietética de sal e proteínas de origem animal, mas NÃO DE CÁLCIO
      • HCTZ: Se o paciente manter hipercalciúria em urina de 24h, a despeito da boa aderência a dieta.
      • Quelantes de cálcio: se tratamento refratário as medidas anteriores
        • Fosfato inorgânico
        • Fosfato de celulose
        • Citrato de potássio
    • Hiperoxalúria:
      • Redução de oxalato e gordura da dieta
      • Suplementos orais de cálcio
      • Colestiramina (quelante de oxalato e sais biliares)
    • Hipocitratúria:
      • Reposição oral de citrato
    • Acidose tubular distal (Tipo I):
      • Reposição oral de alcali (citrato de potássio)
    • Hiperparatireoidismo primário:
      • Paratireoidectomia subtotal
  • Para cálculos de Estruvita:
    • Remoção completa de todos os calculos
    • Correção do estado obstrutivo e de anomalias presentes no tratou urinário se possível
    • Na impossibilidade de correção cirúrgica, bem como nos calculos residuais impossíveis de serem removidos:
      • ATB profilático por tempo indeterminado
      • Aceto-hidroxâmico (antagonista da urease)
  • Para cálculos de Ácido Úrico:
    • Restrição de alimentos ricos em purinas
    • Alcalinização da urina:
      • Bicarbonato de potássio
      • Citrato de potássio
      • Acetazolamida
    • Restrição de sódio na dieta
    • Em caso de falha nas medidas acima:
      • Alopurinol
  • Para os cálculos de Cistina:
    • ​Alcalinizar a urina
      • Citrato de potássio + Acetazolamida
    • Restrição de mentionina na dieta
    • Nos casos refratários as medidas anteriores:
      • Penicilamina
68
Q

O que é priapismo?

A

Ereção completa ou parcial que dura 4 horas ou mais, não relacionada a estimulo sexual ou orgasmo.

69
Q

Quais são os tipos de priapismo?

A
  • Priapismo isquêmico (veno-oclusivo ou de baixo fluxo)
    • doloroso
    • emergência urologica
      • punção imediata
  • Priapismo intermitente
    • Baixo fluxo
    • doloroso
    • emergência urológica
      • punção imediata
  • Priapismo não isquêmico
    • alto fluxo
    • nao doloroso
    • associado a trauma perineal (forma fistula arteriovenosa)
    • Não é emergência urológica
      • Tratamento eletivo: angioembolização
70
Q

O que é a fratura peniana?

A

Ruptura da túnica albugínea do corpo cavernoso

71
Q

Qual a causa mais comum de fratura peniana?

A

Intercurso vaginal seguida pela Masturbação

72
Q

Qual a apresentação clínica típica da fratura peniana?

A
  • Estalido durante o ato sexual seguido de dor e detumescência peniana imediata
  • Grande edema
  • Equimose
  • Deformidade peniana: deformidade em “berinjela”
  • Se lesão uretral associada:
    • Uretrorragia
    • Hematúria
    • Dificuldade para urinar
73
Q

Como se faz o diagnóstico de fratura peniana?

A
  • Diagnóstico Clínico
  • Exames que podem ser solicitados:
    • USG e/ou
    • RNM
74
Q

Qual o tratamento na fratura peniana?

A

Conservado OU Cirúrgica (mais indicada)

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