39. Urologia I: Afecções Urológicas Benignas Flashcards
Anatomia: a próstata tem quantos lobos e quais são eles?
- Anterior
- Posterior
- Mediano
- Lateral direito
- Lateral esquerdo
OBS: essa classificação é útil para exames de USG e Cistoscopia
Anatomia: Quais são as quatro zonas da próstata?
- Zona periférica
- Zona central (que circunda os ductos ejaculatório)
- Zona de transição (que circunda a uretra)
- Zona fibromuscular anterior
A HPB cresce em qual zona prostática?
Zona de transição
Em qual zona cresce o cancer de próstata?
Zona Periférica
Como se da o suprimento arterial da próstata?
- Artéria vesical inferior: suprimento típico
- Ramos da artéria pudenda interna e da retal media (hemorroidárias) também contribuem para este suprimento
As veias da próstata drenam pra onde?
Plexo periprostático (Plexo de Santorini)
Quais são os sítios primários de drenagem linfática da próstata?
Linfonodos obturadores e Ilíacos internos
Quais são os fatores de risco bem estabelecidos para o surgimento da HPB?
Idade avançada e História familiar de doença precoce
O tamanho da próstata tem correlação com o grau de obstrução?
NÃO
Quais são os fatores que estão relacionados com os sintomas na HPB?
- Resistência uretral dinamica
- Presença de capsula (separa zona de transição da zona periférica)
- Pleomorfismo anatômico
Porque alguns pacientes não melhoram os sintomas obstrutivos com o bloqueador alfa?
Pq alguns pacientes possuem o lobo médio (que nao é comum ter). Este lobo, além de crescer em uma posição estratégica, ocluindo o orifício de saída da uretra na bexiga, ele possui poucos receptores alfa.
Quais são os dois tipos de sintomas (LUTS - Low Urinary Tract Symptoms) na HPB?
- Sintomas de Esvaziamento (obstrutivos)
- Sintomas de Enchimento (irritativo)
Quais são os sintomas de esvaziamento (obstrutivo) da HPB?
- Hesitação: demora ao iniciar a micção
- Jato fraco
- Intermitencia urinária
- Gotejamento pós miccional
- Micção dupla (sensação de esvaziamento incompleto)
Quais são os sintomas de enchimento (irritativo) na HPB?
- Urgência miccional
- Frequência miccional aumentada
- Noctúria: acorda muitas vezes a noite para urinar
- Urge-incontinência
Os sintomas obstrutivos e irritativos da HPB desaparecem após RTU?
- Obstrutivos: quase sempre desaparecem
- Irritativos: nem sempre desaparecem
Para que serve, e qual a interpretação do IPSS (International Prostate Symptom Score)?
- Usado para identificar a necessidade de tratamento e monitorar a resposta ao tratamento
- Interpretação:
- 0 - 7 pontos: Levemente sintomático
- 8 - 19 pontos: Moderadamente sintomático
- 20 - 35 pontos: Severamente sintomático
Quais exames devemos solicitar nos pacientes com suspeita diagnóstica de HPB?
- Laboratório
- Urina I: Excluir infecção ou hematúria
- Ur e Cr: avaliar função renal (nefropatia obstrutiva?)
- PSA sérico: opcional
- Exames de imagem:
- USG transretal: determinar com mais precisão o tamanho da próstata; pré Cx
- USG vias urinárias e TC: na presença de doença do trato urinário concomitante
- Cistoscopia:
- Não é recomendado de rotina para determinar necessidade de tratamento
- Auxilia na escolha da abordagem cirúrgica
- Em sintomas prostáticos acentuados com aumento mínimo das próstata: identificar colo vesical alto, estreitamento uretral, aumento único do lobo mediano ou outras doenças
- Se HPB associada a hematúria: afastar outras doenças da bexiga ou da próstata
- Exames adicionais
- Urodinamica: indicações restritas na HPB
- Irresponsividade de pacientes a terapia medicamentosa
- Presença de sintomas eminentemente irritativos, que podem sugerir disfunções vesicais
- Quando suspeita-se hipocontratilidade em pacientes com longo período de sintomas sem tratamento (10-20 anos)
- Urodinamica: indicações restritas na HPB
Qual a relação existente entre o aumento normal do PSA e o aumento da próstata?
A cada 1g de aumento da próstata, o aumento esperado do PSA é de 0,1-0,15
OBS: mais do que isso fala mais a favor de um achado maligno
Quais são os diagnósticos diferenciais da HPB?
Qual o motivo por trás da espera vigilante como modalidade de “tratamento”?
Alguns estudos já mostraram que em alguns pacientes com HPB sintomática, a progressão nao é inevitável e que alguns homens, inclusive, têm melhora espontânea ou resolução de seus sintomas.
Quando está indicado tratamento farmacalógico na HPB?
Sintomas moderados (IPSS entre 8 - 19)
Quais são os dois objetivos principais no tratamento farmacológicológico da HPB?
- Facilitar o esvaziamento da bexiga “abrindo o colo vesical” através de uma atuação nos receptores alfa - alfabloqueadores
- Reduzir o tamanho da próstata ou impedir a progressão do seu crescimento, limitando o aparecimento e agravamento dos sintomas - inibidores da 5-α-redutase
Quais são os medicamentos usados na terapia farmacológica da HPB?
- Alfabloqueadores: idealmente os seletivos
- Não seletivos
- Fenoxibenzamina e Prazosina - nao mais utilizados
- Terazosin e Doxazosina: meia vida longa
- Seletivos
- Tansulosina
- Alfuzosina
- Silodosina
- Não seletivos
- Inibidores da 5-α-redutase (anti-androgênios):
- Finasterida: inibidor da 5-α-redutase tipo 1. Afeta o componente epitelial da próstata, reduzindo o tamanho da glândula (ou pelo menos, limitando o seu crescimento) e melhorando os sintomas
- Terapia por pelo menos 6 meses
- Efeitos maiores em homens que apresentam próstata > 40g
- Dutasterida: inibe as isoenzimas tipo 1 e 2 da 5-α-redutase
- Alguns estudos demostram uma superioridade discreta (porém estatisticamente significante) quando comparada a finasterida.
- Finasterida: inibidor da 5-α-redutase tipo 1. Afeta o componente epitelial da próstata, reduzindo o tamanho da glândula (ou pelo menos, limitando o seu crescimento) e melhorando os sintomas
Quais as contraindicações ao uso de alfabloqueadores?
Após quanto tempo, em média, a ausência de resposta a medicação aponta para falha terapêutica?
1 mês (4 semanas)
Existe benefício na terapia combinada (alfabloqueadores + inibidores da 5-α-redutase)?
SIM
OBS: melhora significativamente maior (66%) do que a monoterapia
Quem são os pacientes elegíveis para a terapia combinada?
- Risco de progressão da doença muito alto
- Glândulas maiores e valores de PSA mais elevados
- Sintomas mais severos ou complicações, mas que apresentam alguma contra-indicação ao procedimento cirurgico.
Quais são as indicações absolutas para cirurgia na HPB?
- Retenção urinária aguda refratária
- ITU recorrente
- Hematúria macroscópica recorrente
- Cálculos vesicais
- Grandes diverticulosis vesicais
- Hidronefrose e/ou Insuf. Renal
Quais são os parâmetros que devemos levar em consideração na escolha da técnica cirúrgica na HPB?
- Tamanho da glândula (PRINCIPAL)
- Presença de complicações locais
- Experiencia do cirurgião
- Preferências do paciente
Quais são as duas modalidades cirúrgicas para HPB e quais suas indicações?
- Ressecção transuretral da próstata (RTUP)
- Próstatas de pequenas e medias dimensões (< 80 gramas)
- Prostatectomia transvesical (PTV)
- Próstatas muito volumosas (≥ 80-100g) OU
- Complicações locais da HPB: litíase ou divertículos vesicais
Quais são os riscos e complicações de uma RTU?
- Riscos:
- Ejaculação retrógrada (75%)
- Impotência sexual (5-10%)
- Incontinência (<1%)
- Complicações:
- Sangramento
- Estreitamento (ou ate estenose) uretral
- Contratura do colo vesical
- Perfuração da capsula prostática com extravasamento
Qual é a complicação mais grave em um paciente submetido a uma RTU?
-
Hiponatremia dilucional
- sintomas: nauseas, vômitos, confusão mental, hipertensao, bradicardia e pertubações visuais.
- OBS: o risco aumenta em ressecções demoradas (> 90 min)
- Tratamento:
- Diuréticos
- SF hipertônico
Quai são os pontos positivos e negativos da PTV?
Quais são os fatores de risco para urolitíase?
Quais são os tipos de cálculos existentes e sua frequência na urolitíase?
Quais são os inibidores fisiológicos da formação de cálculos urinários?
- Agua: principal
- Citrato, Mg, pirofosfato
- Glicoproteinas: inibidores potentes da agregação de cristais de oxalato de cálcio mono-hidratado
- Nefrocalcinina
- Tamm-Horsall
Quais são os tres pontos de constricção fisiológica do ureter onde mais ocorre impactação e obstrução pelo calculo?
- JUP: mais comum
- Cruzamento com os vasos ilíacos
- JUV
Quais são as duas principais causas de hematúria?
- ITU: principal causa
- Nefrolitíase: 2ª principal
Qual a complicação mais temível na litíase com calculo impactado?
Pielonefrite
A destruição renal causada por uma infecção por uma rim que não foi desobstruído
Pionefrose
OBS: a pionefrose trata-se de uma forma extrema de hidronefrose infectada
O que é uma pielonefrite xantogranulomatosa?
Infecção associada ao calculo de estruvita que causa desruição do rim
Quais são os calculos mais frequentemente associados a infecção?
- Fosfato amoníaco magnesiano (ESTRUVITA)
- Infecções por bactérias produtoras de urease
- Fosfato de cálcio
O que é nefrocalcinose?
Depósito progressivo de calcio no parenquima e nos túbulos renais.
Quais são os diagnósticos diferenciais dos cálculos renais?
Qual exame deve ser considerada o método de imagem em partes dos pacientes?
USG das vias urinárias
A USG das vias urinárias é um método acurado para identificar quais alterações na suspeita de calculo renal?
- Hidronefrose
- Litíase nos:
- cálices
- Pelve
- JUP
- JUV
- Identifica cáculos radiotransparentes
Quais são as principais limitações da USG de vias urinárias nos calculos renais?
- Não detecção de calculos pequenos (< 5 mm)
- Não detecção de cálculos ureterais
Qual o papel do Doppler na detecção de calculos renais?
Medir o índice de resistividade da artéria renal ou principalmente para a avaliação da presença de jatos ureterais permite o incremento da sensibilidade na detecção do cálculo
Qual o exame padrão ouro para o diagnóstico de nefrolitíase?
TC DE ABDOME SEM CONTRASTE
OBS: estudos recentes apontam sensibilidade = 98% e especificidade = 100% quando realizadas com cortes tomográficos entre 3-5mm
Quais dados devem ser analisados numa TC de abdome para avaliação de nefrolitíase?
- Localização do cálculo
- Tamanho do cálculo
- Densidade do cálculo
- Distância do cálculo até a pele
- Acometimento renal - borramento de gordura, hidronefrose, dilatação da pelve
Quais calculos renais necessitam de intervenção e quais nao necessitam?
- Cálculos com tamanho < 5-10mm (a maioria das referencias considera 5mm), assintomáticos e nao obstrutivos não necessitam de qualquer intervenção.
- Cálculo ≥ 10mm e/ou sintomático, é necessário alguma intervenção
Qual o tratamento agudo da nefrolitíase?
- Analgesia
- AINE (primeira linha):
- auxilia na redução da inflamação e no risco de dor recorrente
- Opioides (segunda linha):
- Para os pacientes que nao toleram AINE ou em dor refratária
- não reduzem a recidiva da cólica.
- AINE (primeira linha):
- Perguntas devem ser feitas para indicar intervenção cirúrgica:
- Rim único?
- Tem infecção?
- Anuria?
- Analgesia refratária?
- Cálculo > 1 cm (7mm)?
- OBS: resposta positiva de uma ou mais dessas perguntas indica intervenção cirúrgica urológica.
Como é realizada a terapia expulsiva?
- Medicamento para expulsão
- AINE +
- Alfabloqueador: por um período de 2-4 semanas
- Tansulosina
- Nifedipina (segunda linha), mais efeitos colaterais
- OBS: estudos também tem demostrado que inibidores da PDE5 (fosfodiesterase 5) tadalafila, sildenafila - vem sendo também usados para este fim.
- Hidratação
- Ingestão de líquidos para obter um debito urinário de pelo menos 2 litros.
- Dissolução química dos cálculos
- Bem estabelecida para cálculos de ácido úrico
- Secitrato ou bicarbonato de sódio, com o objetivo de manter o pH entre 7,0 - 7,2
OBS: duração total da terapia expulsiva é de 2-4 semanas. Diante do insucesso (cálculo nao eliminado), estará formalmente indicada a intervenção cirúrgica.
Quando realizar tratamento para os calculos coraliformes (estruvita)?
SEMPRE
Qual a melhor abordagem para os calculos coraliformes?
- Nefrolitotripsia (ou Nefrolitotomia) Percutânea (NLPC)
- Nefrectomia não casos de:
- rins com deficits de função ou não funcionantes
- associado a pielonefrite xantogranulomatosa
Qual a conduta no cálculo renal de até 1cm?
- LECO (Litotripsia Extracorpórea com Ondas de Choque)
- Primeira linha
- Cálculo com alta densidade (≥ 1.000 UH), muito distantes da pele (≥10cm), e/ou localizados no polo inferior, tem taxas altas de insucesso. Nestes casos prefere-se a URS
- Primeira linha
- Ureterolitotripsia (URS)
- NLPC - quando há falhas nos métodos anteriores
OBS: remoção por laparoscopia é raro e está indicada quando há anatomia anômala associada.
Quais são as contraindicações a LECO?
Qual a conduta nos cálculos renais entre 1-2cm?
Qual o algoritmo de tratamento do calculo renal sintomático do polo inferior?
Qual o algoritmo de tratamento do calculo renal sintomático não do polo inferior?
Das abordagens cirúrgicas existentes, qual a mais indicada nos calculos em ureter?
URS com ureteroscópio semi-rígido, quando não houver ITU
Quando indica-se abordagem cirúrgica nos calculos de ureter
Quando uma ou mais das seguintes questões estiverem uma resposta positiva:
- O calculo é maior que 10 mm (1cm)?
- A dor é refratária a analgesia?
- Há sepse urinária (ou ITÚ associada)?
- A obstrução é em rim único?
- O paciente está anúrico (obstrução bilateral)?
O que fazer em caso de nefrolitíase associado a infecção?
- Drenagem com:
- Duplo J OU
- Nefrostomia
Quais são as modalidades cirúrgicas resolutivas para calculos ureterais?
Algoritimo para calculos em ureter
Qual é a medida geral no tratamento crônico da nefrolitíase?
Ingesta hídrica de 2-3L por dia
Quais são as medidas preventivas específicas na nefrolitíase?
-
Para calculos de oxalato de calcio:
-
Hipercalciúria Idiopática:
- Restrição dietética de sal e proteínas de origem animal, mas NÃO DE CÁLCIO
- HCTZ: Se o paciente manter hipercalciúria em urina de 24h, a despeito da boa aderência a dieta.
- Quelantes de cálcio: se tratamento refratário as medidas anteriores
- Fosfato inorgânico
- Fosfato de celulose
- Citrato de potássio
-
Hiperoxalúria:
- Redução de oxalato e gordura da dieta
- Suplementos orais de cálcio
- Colestiramina (quelante de oxalato e sais biliares)
-
Hipocitratúria:
- Reposição oral de citrato
-
Acidose tubular distal (Tipo I):
- Reposição oral de alcali (citrato de potássio)
-
Hiperparatireoidismo primário:
- Paratireoidectomia subtotal
-
Hipercalciúria Idiopática:
-
Para cálculos de Estruvita:
- Remoção completa de todos os calculos
- Correção do estado obstrutivo e de anomalias presentes no tratou urinário se possível
- Na impossibilidade de correção cirúrgica, bem como nos calculos residuais impossíveis de serem removidos:
- ATB profilático por tempo indeterminado
- Aceto-hidroxâmico (antagonista da urease)
-
Para cálculos de Ácido Úrico:
- Restrição de alimentos ricos em purinas
- Alcalinização da urina:
- Bicarbonato de potássio
- Citrato de potássio
- Acetazolamida
- Restrição de sódio na dieta
- Em caso de falha nas medidas acima:
- Alopurinol
-
Para os cálculos de Cistina:
-
Alcalinizar a urina
- Citrato de potássio + Acetazolamida
- Restrição de mentionina na dieta
- Nos casos refratários as medidas anteriores:
- Penicilamina
-
Alcalinizar a urina
O que é priapismo?
Ereção completa ou parcial que dura 4 horas ou mais, não relacionada a estimulo sexual ou orgasmo.
Quais são os tipos de priapismo?
- Priapismo isquêmico (veno-oclusivo ou de baixo fluxo)
- doloroso
- emergência urologica
- punção imediata
- Priapismo intermitente
- Baixo fluxo
- doloroso
- emergência urológica
- punção imediata
- Priapismo não isquêmico
- alto fluxo
- nao doloroso
- associado a trauma perineal (forma fistula arteriovenosa)
- Não é emergência urológica
- Tratamento eletivo: angioembolização
O que é a fratura peniana?
Ruptura da túnica albugínea do corpo cavernoso
Qual a causa mais comum de fratura peniana?
Intercurso vaginal seguida pela Masturbação
Qual a apresentação clínica típica da fratura peniana?
- Estalido durante o ato sexual seguido de dor e detumescência peniana imediata
- Grande edema
- Equimose
- Deformidade peniana: deformidade em “berinjela”
- Se lesão uretral associada:
- Uretrorragia
- Hematúria
- Dificuldade para urinar
Como se faz o diagnóstico de fratura peniana?
- Diagnóstico Clínico
- Exames que podem ser solicitados:
- USG e/ou
- RNM
Qual o tratamento na fratura peniana?
Conservado OU Cirúrgica (mais indicada)
