39. Urologia I: Afecções Urológicas Benignas Flashcards
1
Q
Anatomia: a próstata tem quantos lobos e quais são eles?
A
- Anterior
- Posterior
- Mediano
- Lateral direito
- Lateral esquerdo
OBS: essa classificação é útil para exames de USG e Cistoscopia
2
Q
Anatomia: Quais são as quatro zonas da próstata?
A
- Zona periférica
- Zona central (que circunda os ductos ejaculatório)
- Zona de transição (que circunda a uretra)
- Zona fibromuscular anterior
3
Q
A HPB cresce em qual zona prostática?
A
Zona de transição
4
Q
Em qual zona cresce o cancer de próstata?
A
Zona Periférica
5
Q
Como se da o suprimento arterial da próstata?
A
- Artéria vesical inferior: suprimento típico
- Ramos da artéria pudenda interna e da retal media (hemorroidárias) também contribuem para este suprimento
6
Q
As veias da próstata drenam pra onde?
A
Plexo periprostático (Plexo de Santorini)
7
Q
Quais são os sítios primários de drenagem linfática da próstata?
A
Linfonodos obturadores e Ilíacos internos
8
Q
Quais são os fatores de risco bem estabelecidos para o surgimento da HPB?
A
Idade avançada e História familiar de doença precoce
9
Q
O tamanho da próstata tem correlação com o grau de obstrução?
A
NÃO
10
Q
Quais são os fatores que estão relacionados com os sintomas na HPB?
A
- Resistência uretral dinamica
- Presença de capsula (separa zona de transição da zona periférica)
- Pleomorfismo anatômico
11
Q
Porque alguns pacientes não melhoram os sintomas obstrutivos com o bloqueador alfa?
A
Pq alguns pacientes possuem o lobo médio (que nao é comum ter). Este lobo, além de crescer em uma posição estratégica, ocluindo o orifício de saída da uretra na bexiga, ele possui poucos receptores alfa.
12
Q
Quais são os dois tipos de sintomas (LUTS - Low Urinary Tract Symptoms) na HPB?
A
- Sintomas de Esvaziamento (obstrutivos)
- Sintomas de Enchimento (irritativo)
13
Q
Quais são os sintomas de esvaziamento (obstrutivo) da HPB?
A
- Hesitação: demora ao iniciar a micção
- Jato fraco
- Intermitencia urinária
- Gotejamento pós miccional
- Micção dupla (sensação de esvaziamento incompleto)
14
Q
Quais são os sintomas de enchimento (irritativo) na HPB?
A
- Urgência miccional
- Frequência miccional aumentada
- Noctúria: acorda muitas vezes a noite para urinar
- Urge-incontinência
15
Q
Os sintomas obstrutivos e irritativos da HPB desaparecem após RTU?
A
- Obstrutivos: quase sempre desaparecem
- Irritativos: nem sempre desaparecem
16
Q
Para que serve, e qual a interpretação do IPSS (International Prostate Symptom Score)?
A
- Usado para identificar a necessidade de tratamento e monitorar a resposta ao tratamento
- Interpretação:
- 0 - 7 pontos: Levemente sintomático
- 8 - 19 pontos: Moderadamente sintomático
- 20 - 35 pontos: Severamente sintomático
17
Q
Quais exames devemos solicitar nos pacientes com suspeita diagnóstica de HPB?
A
- Laboratório
- Urina I: Excluir infecção ou hematúria
- Ur e Cr: avaliar função renal (nefropatia obstrutiva?)
- PSA sérico: opcional
- Exames de imagem:
- USG transretal: determinar com mais precisão o tamanho da próstata; pré Cx
- USG vias urinárias e TC: na presença de doença do trato urinário concomitante
- Cistoscopia:
- Não é recomendado de rotina para determinar necessidade de tratamento
- Auxilia na escolha da abordagem cirúrgica
- Em sintomas prostáticos acentuados com aumento mínimo das próstata: identificar colo vesical alto, estreitamento uretral, aumento único do lobo mediano ou outras doenças
- Se HPB associada a hematúria: afastar outras doenças da bexiga ou da próstata
- Exames adicionais
- Urodinamica: indicações restritas na HPB
- Irresponsividade de pacientes a terapia medicamentosa
- Presença de sintomas eminentemente irritativos, que podem sugerir disfunções vesicais
- Quando suspeita-se hipocontratilidade em pacientes com longo período de sintomas sem tratamento (10-20 anos)
- Urodinamica: indicações restritas na HPB
18
Q
Qual a relação existente entre o aumento normal do PSA e o aumento da próstata?
A
A cada 1g de aumento da próstata, o aumento esperado do PSA é de 0,1-0,15
OBS: mais do que isso fala mais a favor de um achado maligno
19
Q
Quais são os diagnósticos diferenciais da HPB?
A
20
Q
Qual o motivo por trás da espera vigilante como modalidade de “tratamento”?
A
Alguns estudos já mostraram que em alguns pacientes com HPB sintomática, a progressão nao é inevitável e que alguns homens, inclusive, têm melhora espontânea ou resolução de seus sintomas.
21
Q
Quando está indicado tratamento farmacalógico na HPB?
A
Sintomas moderados (IPSS entre 8 - 19)
22
Q
Quais são os dois objetivos principais no tratamento farmacológicológico da HPB?
A
- Facilitar o esvaziamento da bexiga “abrindo o colo vesical” através de uma atuação nos receptores alfa - alfabloqueadores
- Reduzir o tamanho da próstata ou impedir a progressão do seu crescimento, limitando o aparecimento e agravamento dos sintomas - inibidores da 5-α-redutase
23
Q
Quais são os medicamentos usados na terapia farmacológica da HPB?
A
- Alfabloqueadores: idealmente os seletivos
- Não seletivos
- Fenoxibenzamina e Prazosina - nao mais utilizados
- Terazosin e Doxazosina: meia vida longa
- Seletivos
- Tansulosina
- Alfuzosina
- Silodosina
- Não seletivos
- Inibidores da 5-α-redutase (anti-androgênios):
- Finasterida: inibidor da 5-α-redutase tipo 1. Afeta o componente epitelial da próstata, reduzindo o tamanho da glândula (ou pelo menos, limitando o seu crescimento) e melhorando os sintomas
- Terapia por pelo menos 6 meses
- Efeitos maiores em homens que apresentam próstata > 40g
- Dutasterida: inibe as isoenzimas tipo 1 e 2 da 5-α-redutase
- Alguns estudos demostram uma superioridade discreta (porém estatisticamente significante) quando comparada a finasterida.
- Finasterida: inibidor da 5-α-redutase tipo 1. Afeta o componente epitelial da próstata, reduzindo o tamanho da glândula (ou pelo menos, limitando o seu crescimento) e melhorando os sintomas
24
Q
Quais as contraindicações ao uso de alfabloqueadores?
A
25
Após quanto tempo, em média, a ausência de resposta a medicação aponta para falha terapêutica?
1 mês (4 semanas)
26
Existe benefício na terapia combinada (alfabloqueadores + inibidores da 5-α-redutase)?
SIM
OBS: melhora significativamente maior (66%) do que a monoterapia
27
Quem são os pacientes elegíveis para a terapia combinada?
* Risco de progressão da doença muito alto
* Glândulas maiores e valores de PSA mais elevados
* Sintomas mais severos ou complicações, mas que apresentam alguma contra-indicação ao procedimento cirurgico.
28
Quais são as indicações absolutas para cirurgia na HPB?
* Retenção urinária aguda refratária
* ITU recorrente
* Hematúria macroscópica recorrente
* Cálculos vesicais
* Grandes diverticulosis vesicais
* Hidronefrose e/ou Insuf. Renal
29
Quais são os parâmetros que devemos levar em consideração na escolha da técnica cirúrgica na HPB?
* Tamanho da glândula (PRINCIPAL)
* Presença de complicações locais
* Experiencia do cirurgião
* Preferências do paciente
30
Quais são as duas modalidades cirúrgicas para HPB e quais suas indicações?
* Ressecção transuretral da próstata (RTUP)
* Próstatas de pequenas e medias dimensões (\< 80 gramas)
* Prostatectomia transvesical (PTV)
* Próstatas muito volumosas (≥ 80-100g) OU
* Complicações locais da HPB: litíase ou divertículos vesicais
31
Quais são os riscos e complicações de uma RTU?
* Riscos:
* Ejaculação retrógrada (75%)
* Impotência sexual (5-10%)
* Incontinência (\<1%)
* Complicações:
* Sangramento
* Estreitamento (ou ate estenose) uretral
* Contratura do colo vesical
* Perfuração da capsula prostática com extravasamento
32
Qual é a complicação mais grave em um paciente submetido a uma RTU?
* **Hiponatremia dilucional**
* sintomas: nauseas, vômitos, confusão mental, hipertensao, bradicardia e pertubações visuais.
* OBS: o risco aumenta em ressecções demoradas (\> 90 min)
* Tratamento:
* Diuréticos
* SF hipertônico
33
Quai são os pontos positivos e negativos da PTV?
34
Quais são os fatores de risco para urolitíase?
35
Quais são os tipos de cálculos existentes e sua frequência na urolitíase?
36
Quais são os inibidores fisiológicos da formação de cálculos urinários?
* Agua: principal
* Citrato, Mg, pirofosfato
* Glicoproteinas: inibidores potentes da agregação de cristais de oxalato de cálcio mono-hidratado
* Nefrocalcinina
* Tamm-Horsall
37
Quais são os tres pontos de constricção fisiológica do ureter onde mais ocorre impactação e obstrução pelo calculo?
* JUP: **mais comum**
* Cruzamento com os vasos ilíacos
* JUV
38
Quais são as duas principais causas de hematúria?
* ITU: principal causa
* Nefrolitíase: 2ª principal
39
Qual a complicação mais temível na litíase com calculo impactado?
**Pielonefrite**
40
A destruição renal causada por uma infecção por uma rim que não foi desobstruído
**Pionefrose**
OBS: a pionefrose trata-se de uma forma extrema de hidronefrose infectada
41
O que é uma pielonefrite xantogranulomatosa?
Infecção associada ao calculo de estruvita que causa desruição do rim
42
Quais são os calculos mais frequentemente associados a infecção?
* Fosfato amoníaco magnesiano (ESTRUVITA)
* Infecções por bactérias produtoras de urease
* Fosfato de cálcio
43
O que é nefrocalcinose?
Depósito progressivo de calcio no parenquima e nos túbulos renais.
44
Quais são os diagnósticos diferenciais dos cálculos renais?
45
Qual exame deve ser considerada o método de imagem em partes dos pacientes?
USG das vias urinárias
46
A USG das vias urinárias é um método acurado para identificar quais alterações na suspeita de calculo renal?
* Hidronefrose
* Litíase nos:
* cálices
* Pelve
* JUP
* JUV
* Identifica cáculos radiotransparentes
47
Quais são as principais limitações da USG de vias urinárias nos calculos renais?
* Não detecção de calculos pequenos (\< 5 mm)
* Não detecção de cálculos ureterais
48
Qual o papel do Doppler na detecção de calculos renais?
Medir o índice de resistividade da artéria renal ou principalmente para a avaliação da presença de jatos ureterais permite o incremento da sensibilidade na detecção do cálculo
49
Qual o exame padrão ouro para o diagnóstico de nefrolitíase?
**TC DE ABDOME SEM CONTRASTE**
OBS: estudos recentes apontam sensibilidade = 98% e especificidade = 100% quando realizadas com cortes tomográficos entre 3-5mm
50
Quais dados devem ser analisados numa TC de abdome para avaliação de nefrolitíase?
* Localização do cálculo
* Tamanho do cálculo
* Densidade do cálculo
* Distância do cálculo até a pele
* Acometimento renal - borramento de gordura, hidronefrose, dilatação da pelve
51
Quais calculos renais necessitam de intervenção e quais nao necessitam?
* Cálculos com tamanho \< 5-10mm (a maioria das referencias considera 5mm), assintomáticos e nao obstrutivos não necessitam de qualquer intervenção.
* Cálculo ≥ 10mm e/ou sintomático, é necessário alguma intervenção
52
Qual o tratamento agudo da nefrolitíase?
* Analgesia
* AINE (primeira linha):
* auxilia na redução da inflamação e no risco de dor recorrente
* Opioides (segunda linha):
* Para os pacientes que nao toleram AINE ou em dor refratária
* não reduzem a recidiva da cólica.
* Perguntas devem ser feitas para indicar intervenção cirúrgica:
* Rim único?
* Tem infecção?
* Anuria?
* Analgesia refratária?
* Cálculo \> 1 cm (7mm)?
* OBS: resposta positiva de uma ou mais dessas perguntas indica intervenção cirúrgica urológica.
53
Como é realizada a terapia expulsiva?
* Medicamento para expulsão
* AINE +
* Alfabloqueador: por um período de 2-4 semanas
* Tansulosina
* Nifedipina (segunda linha), mais efeitos colaterais
* OBS: estudos também tem demostrado que inibidores da PDE5 (fosfodiesterase 5) tadalafila, sildenafila - vem sendo também usados para este fim.
* Hidratação
* Ingestão de líquidos para obter um debito urinário de pelo menos 2 litros.
* Dissolução química dos cálculos
* Bem estabelecida para cálculos de ácido úrico
* Secitrato ou bicarbonato de sódio, com o objetivo de manter o pH entre 7,0 - 7,2
OBS: duração total da terapia expulsiva é de 2-4 semanas. Diante do insucesso (cálculo nao eliminado), estará formalmente indicada a intervenção cirúrgica.
54
Quando realizar tratamento para os calculos coraliformes (estruvita)?
**SEMPRE**
55
Qual a melhor abordagem para os calculos coraliformes?
* Nefrolitotripsia (ou Nefrolitotomia) Percutânea (NLPC)
* Nefrectomia não casos de:
* rins com deficits de função ou não funcionantes
* associado a pielonefrite xantogranulomatosa
56
Qual a conduta no cálculo renal de até 1cm?
* LECO (Litotripsia Extracorpórea com Ondas de Choque)
* Primeira linha
* Cálculo com alta densidade (≥ 1.000 UH), muito distantes da pele (≥10cm), e/ou localizados no polo inferior, tem taxas altas de insucesso. Nestes casos prefere-se a URS
* Ureterolitotripsia (URS)
* NLPC - quando há falhas nos métodos anteriores
OBS: remoção por laparoscopia é raro e está indicada quando há anatomia anômala associada.
57
Quais são as contraindicações a LECO?
58
Qual a conduta nos cálculos renais entre 1-2cm?
59
Qual o algoritmo de tratamento do calculo renal sintomático do polo inferior?
60
Qual o algoritmo de tratamento do calculo renal sintomático não do polo inferior?
61
Das abordagens cirúrgicas existentes, qual a mais indicada nos calculos em ureter?
URS com ureteroscópio semi-rígido, quando não houver ITU
62
Quando indica-se abordagem cirúrgica nos calculos de ureter
Quando uma ou mais das seguintes questões estiverem uma resposta positiva:
1. O calculo é maior que 10 mm (1cm)?
2. A dor é refratária a analgesia?
3. Há sepse urinária (ou ITÚ associada)?
4. A obstrução é em rim único?
5. O paciente está anúrico (obstrução bilateral)?
63
O que fazer em caso de nefrolitíase associado a infecção?
* Drenagem com:
* Duplo J **OU**
* Nefrostomia
64
Quais são as modalidades cirúrgicas resolutivas para calculos ureterais?
65
Algoritimo para calculos em ureter
66
Qual é a medida geral no tratamento crônico da nefrolitíase?
Ingesta hídrica de 2-3L por dia
67
Quais são as medidas preventivas específicas na nefrolitíase?
* **Para calculos de oxalato de calcio:**
* _Hipercalciúria Idiopática:_
* Restrição dietética de sal e proteínas de origem animal, mas **NÃO DE CÁLCIO**
* HCTZ: Se o paciente manter hipercalciúria em urina de 24h, a despeito da boa aderência a dieta.
* Quelantes de cálcio: se tratamento refratário as medidas anteriores
* Fosfato inorgânico
* Fosfato de celulose
* Citrato de potássio
* _Hiperoxalúria:_
* Redução de oxalato e gordura da dieta
* Suplementos orais de cálcio
* Colestiramina (quelante de oxalato e sais biliares)
* _Hipocitratúria:_
* Reposição oral de citrato
* _Acidose tubular distal (Tipo I):_
* Reposição oral de alcali (citrato de potássio)
* _Hiperparatireoidismo primário:_
* Paratireoidectomia subtotal
* **Para cálculos de Estruvita:**
* Remoção completa de todos os calculos
* Correção do estado obstrutivo e de anomalias presentes no tratou urinário se possível
* Na impossibilidade de correção cirúrgica, bem como nos calculos residuais impossíveis de serem removidos:
* ATB profilático por tempo indeterminado
* Aceto-hidroxâmico (antagonista da urease)
* **Para cálculos de Ácido Úrico:**
* Restrição de alimentos ricos em purinas
* Alcalinização da urina:
* Bicarbonato de potássio
* Citrato de potássio
* Acetazolamida
* Restrição de sódio na dieta
* Em caso de falha nas medidas acima:
* Alopurinol
* **Para os cálculos de Cistina:**
* ****Alcalinizar a urina
* Citrato de potássio + Acetazolamida
* Restrição de mentionina na dieta
* Nos casos refratários as medidas anteriores:
* Penicilamina
68
O que é priapismo?
Ereção completa ou parcial que dura 4 horas ou mais, não relacionada a estimulo sexual ou orgasmo.
69
Quais são os tipos de priapismo?
* Priapismo isquêmico (veno-oclusivo ou de baixo fluxo)
* doloroso
* emergência urologica
* punção imediata
* Priapismo intermitente
* Baixo fluxo
* doloroso
* emergência urológica
* punção imediata
* Priapismo não isquêmico
* alto fluxo
* nao doloroso
* associado a trauma perineal (forma fistula arteriovenosa)
* Não é emergência urológica
* Tratamento eletivo: angioembolização
70
O que é a fratura peniana?
Ruptura da túnica albugínea do corpo cavernoso
71
Qual a causa mais comum de fratura peniana?
**Intercurso vaginal** seguida pela Masturbação
72
Qual a apresentação clínica típica da fratura peniana?
* Estalido durante o ato sexual seguido de dor e detumescência peniana imediata
* Grande edema
* Equimose
* Deformidade peniana: deformidade em "berinjela"
* Se lesão uretral associada:
* Uretrorragia
* Hematúria
* Dificuldade para urinar
73
Como se faz o diagnóstico de fratura peniana?
* Diagnóstico Clínico
* Exames que podem ser solicitados:
* USG **e/ou**
* RNM
74
Qual o tratamento na fratura peniana?
Conservado OU Cirúrgica (mais indicada)
