19. Cirurgia do Aparelho Digestivo I: Esôfago Flashcards
Resumo da anatomia do esôfago
- Comprimento medio de 25 cm
- Inicia ao nível da cartilagem cricoide (vértebra C6)
- Atravessa o mediastino posterior entre o coração e a coluna vertebral
- Percorre 5-8 cm no abdome antes de se unir ao estômago
- Na parte cervical tem leve inclinação para a esquerda
- Aqui o acesso cirurgico é a esquerda
- Na parte torácica ao nível da carina é jogado para a direita, devido ao arco aórtico
- Aqui o acesso cirurgico é a direita
- Retorna novamente para a esquerda ao cruzar o diafrágma e se inserir no estômago
- É separado da faringe pelo EES
- É separado do estômago pelo EEI
- Possui outra constricção fisiológica ao nível do seu cruzamento com o arco aórtico
- Pode ser dividido em tres porções
- Cervical
- Toracico
- Abdominal
- Sua parede é constituída por: mucosa, submucosa e adventícia (NÃO POSSUI SEROSA)
Como se da a vascularização arterial do esôfago?
Como se da a drenagem venosa do esôfago?
De onde vem a inervação simpática do esôfago?
Troncos simpáticos torácicos (inervação esplâncnica)
De onde vem a inervação parassimpática do esôfago?
Nervo Vago
O nervo vago direito e esquerdo ao passarem pelo hiato esofágico tomam qual direção?
- O vago esquerdo da origem ao tronco anterior na altura da JEG
- Posição anterior no hiato esofágico
- O vago direito da origem ao tronco posterior na altura da JEG
- Posição posterior no hiato esofágico
Quais são as tres funções básicas do esôfago?
Quais são os tipos de disfagia e suas principais etiologias?
-
Disfagia de transferência (Engasga):
- Etiologias
- Anatômica
- Neurológica
- Muscular
- Melhor exame para avaliar: videofluoroscopia baritada (videoesofagografia)
- Etiologias
-
Disfagia de condução (Entalo):
- Sólidos e Líquidos
- Obstrução mecânica muito severa OU
- Distúrbio motor (mais comum): acalasia, EED, esclerodermia
- Apenas para sólidos
- Provavelmente se trata de um distúrbio exclusivamente mecânico
- Câncer, estenose péptica ou cáustica, compressão exctrinseca e etc.
- Provavelmente se trata de um distúrbio exclusivamente mecânico
- Sólidos e Líquidos
-
Pseudodisfagia (Bolo na garganta):
- Está relacionado ao estresse emocional
- Sensação presente entre as refeições
- Ao engolir um alimento nao sente seu “entalo”
- Tratamento: tranquilizar paciente; psicoterapia quando necessário
Epidemiologia e Patogenia da Acalasia?
- Disturbio motor primário mais comum do esôfago
- Maior freqüência em pacientes de 25 - 60 anos (especialmente antes dos 40)
- Degeneração de neurônios do plexo de Auerbach
- Perda de interneuronios inibitórios (secretam NO)
- Perda de neurônios colinergicos (casos avançados)
- A disfagia consuma surgir de forma insidiosa
- Em estágios avançados, os pacientes desenvolvem halitose
- A perda de peso também ocorre de forma insidiosa
Como se faz o diagnóstico de Acalasia?
-
A esofagomanometria: é o padrão ouro
- Principais achados:
- Não relaxamento do EEI em resposta a deglutição (principal)
- Graus variados de hipertonia do EEI
- Aperistalse (ou ausência de contrações eficazes)
- Principais achados:
-
EDA:
- Confirma a dilatação do corpo esofágico
- Exclui uma possível obstrução como causa da disfagia
OBS: a acalasia deve ser diferenciada do carcinoma estenosante distal (pseudoacalasia) e da estenose peptica. Assim, em todos os pacientes com suspeita de acalasia, deve-se fazer biópsia do esôfago distal e da cárdia.
Quais as etiologias da acalásia?
- Idiopática (forma mais comum)
- Secundária:
- Chagásica: principal etiologia secundaria no Brasil
- Amiloidose
- Sarcoidose
- Gastroenterite eosinofílica
Tratamento da Acalasia?
- Básicamente é feita dilatação endoscópica ou Cardiomiotomia a Heller
- Tratamento medicamentoso: quase nao é usado
- Pacientes com sintomas leves a moderados
- Nitratos
- Nifedipino
- Toxina botulínica: efeito dura apenas de 3-6 meses
- A dilatação dilatação é o método de escolha no tratamento nao cirurgico
- No tratamento cirurgico a abordagem laparoscópica é preferencial
- Nos casos de megaesôfago avançado (especialmente grau IV), muito autores recomendam a esofagectomia trans-hiatal
- Nos últimos anos vem sendo empregada, em caráter experimental, a técnica de miotomia endoscópica (POEM - Per Oral Endoscopic Myotomy)
Qual a definição e a clinica do Espasmo Esofagiano Difuso (EED)?
- Disturbio da motilidade esofágica de etiologia neurogenica
- Intensas contrações não propulsivas fasicas, principalmente nos 2/3 inferiores
- Maioria no sexo feminino
- Disturbios psicossomáticos associados
-
CLINICA:
- Dor retroesternal (cólica esofagiana)
- Disfagia para líquidos e sólidos
- As vezes pode ser indistinguível de uma angina pectoris
Diagnóstico do EED?
-
Esofagograma baritado:
- Imagem em “saca rolhas” ou “conta de rosário”
-
Esofagomanometria:
- Melhor exame para avaliação objetiva
- Contrações prolongadas (> 2,5 cm)
- De grande amplitude (> 120 mmHg)
- Repetitivas
- Inicia de forma simultânea nos 2/3 distais do órgão
- É preciso que mais de 10% das contrações esofagianas sejam desse tipo
- Esses achados não são patognomônicos
Qual o tratamento para o EED?
Quais são os outros distúrbios de motilidade do esôfago?
Quais são os principais distúrbios obstrutivos extrínsecos do esôfago?
Definições, clinica e tratamento dos anéis e membranas?
- São dobras circunferenciais da mucosa que podem causar obstruções
- As membranas não acometem toda a circunferência do esofago
- geralmente são mais altas
- Os anéis cometem toda a circunferência
-
Membrana de Plummer Vinson ou Paterson-Kelly:
- Localização hipofaringea
- Está associada a anemia ferropriva
- Risco de ca escamoso da faringe e do esofago discretamente aumentado
-
Anel de Schatzki:
- Disfagia intermitente
- Sindrome do Steak House
- Abaixo do anel possui mucosa gástrica e acima mucosa esofágica
- Provavelmente a causa é agressão ácida ao esofago
-
Tratamento da disfagia aguda:
- Evitar forcar o vomito por risco de ruptura do esofago
- Glucagon(1mg IV) relaxa agudamente o esofago OU
- EDA de emergencia para evacuação do conteúdo esofágico
- paciente precisa ser entubado para nao broncoaspirar o conteúdo
-
Tratamento definitivo para as membranas e anéis:
- Ruptura mecânica com um dilatador endoscópico
- Raramento necessário intervenção cirúrgica
Quais são os tres tipos de diverticulos?
Qual a patogênese dos diverticulos?
-
Por tração:
- Ex. Diverticulos medio-esofagianos
- Pode ser por repuxamento de linfonodos parabronquicos inflamados OU
- Por qualquer processo de retração inflamatória do mediastino
- Diverticulos verdadeiros
-
Por pulsão:
- Decorre de alguma forma de dismotilidade do esofago
- Pseudo diverticulos
Diagnóstico dos diverticulos?
- ESOFAGOGRAFIA BARITADA:
- Melhor exame
- diagnostica e define tamanho
- EDA
Qual o tratamento geral dos divertículos?
- Só é necessário quando há sintomatologia importante
- Opta por tratamento cirurgico
- Quando for por pulsão
- Alívio da disfunção motora (miotomia) associada (ou nao) a ressecção do divertículo
Definição clinica e tratamento do divertículo de Zenker?
- Falso divertículo formado pela herniação da mucosa hipofaringea através de uma área frágil da parede posterior da faringe distal (o triângulo de Killian)
- É o divertículo mais comum do esofago
- Afeta mais o sexo masculino
- Patogenia:
- Pressões intraluminais anormalmente altas durante a fase faringea da deglutição
- Clínica:
- Em muitos casos não determinam sintomas
- Sintomas clássicos:
- halitose
- regurgitação de alimentos não digeridos
- sensação de massa cervical, que esvazia a compressão
- Mais comum em idosos 7ª década
- Tratamento:
- imagem
Características dos diverticulos do médio-esôfago?
- Causados por “tração”
- Na atualidade, acredita-se que muitos desses pacientes possuam dismotilidade esofagiana e aumento intermitente da pressão intraluminal, justificandoo mecanismo de “pulsão”.
- Na avaliação diagnóstica deve-se realizar uma TC de tórax na busca de uma doença mediastinal responsável
- A manometria é obrigatória e serve para identificar distúrbios da motilidade esofagiana
Caracteristicas dos diverticulos epifrenicos.
- Divertículo de pulsão
- Localizado em esofago distal (próximo ao EEI)
- Associados a distúrbios motores do esofago
- Espfagomanometria esta sempre indicada
- Tratamento:
- voltado para o transtorno motor de base
- Pode incluir esofagomiotomia longitudinal
- diverticulos maiores podem ser ressecados
Tumores benignos do esofago: epidemiologia, clinica, diagnóstico e tratamento?
- São raros
- Tipo:
- Leiomioma: mais comum
- Cistos
- Pólipos fibrovasculares
- Idade entre 30-50 anos
- Predomínio no sexo masculino
Qual a patogênese da DRGE?
- Definição: retorno do conteúdo para o esofago que causam alterações clinicas ou endoscópicas.
Quais são as manifestações clinicas da DRGE?
- Típicas:
- Pirose: especifica da DRGE
- Regurgitação
- Atipicas:
- Esofágicas:
- Dor torácica nao cardiaca
- Globus (nó na garganta)
- Pulmonares:
- Tosse cronica
- Hemoptise
- Broncoespasmos
- Pneumonia de repetição
- Bronquiectasias
- Otorrinolaringológicas:
- Rouquidão
- Pigarro
- Laringite cronica
- sinusite cronica
- otalgia
- Orais:
- Desgaste do esmalte dentário
- Halitose
- Hipersalivação
- aftas
- Esofágicas:
Diagnóstico da DRGE?
- Clínico
- PIROSE + REGURGITAÇÃO
- Pode ser realizada prova terapêutica com IBP
Quando lançamos mao de exames complementares na DRGE?
Nos sintomas atípicos e na busca de complicações
EDA na DRGE?
Classificação de Savary-Miller para esofagite de refluxo?
Classificação endoscópica de Los Angeles para a esofagite de refluxo?
Phmetria de 24h na DRGE?
- Padrão ouro
- Indicações (imagem)
- Ph < 4 em mais de 7% das medidas = DRGE
- Ponto negativo é nao conseguir detectar os refluxos não ácidos, que também podem gerar sintomas.
Quais outros exames podemos solicitar na DRGE?
- Teste de Bernstein:
- Instilação de solução salina e ácido clorídrico no esofago
- Nos pacientes sem refluxo, nenhum dos dois causam sintomas
- Nos portadores de DRGE, o uso de ácido pode produzir os sintomas de refluxo
Quais as complicações da DRGE?
- Esofagite de refluxo
- 40 - 50% dos pacientes com DRGE
- Estenose peptica
- Úlcera esofágica
- Esofago de Barrett
- substituição do epitélio escamoso estratificado do esofago por epitélio colunar contendo células intestinais (metaplasia intestinal)
- aspecto endoscópico: mucosa com coloração salmão
- para o diagnóstico é necessária BIÓPSIA
- OBS: os casos em que o esofago distal é revestido por epitélio colunar sem metaplasia intestinal (presença de células calicifornes) não são considerados esofago de Barrett, e sim “esofago revestido por epitélio colunar”
- lesão precursora do adenoca de esofago
- O desenvolvimento de adenoca a partir do esofago de Barret é precedido por displasia. A sequencia é: metaplasia –> displasia de baixo grau –> displasia de alto grau –> adenoca invasivo
- incide mais em homens brancos
- prevalencia aumenta com a idade e tempo de DRGE
- outro fator de risco importante é a obesidade
- Fatores tidos como protetores:
- Consumo moderado de vinho tinto
- Infecção cronica por H. Pylori
- Raça negra
- Sintomas respiratórios
Quais são as medidas antirefluxo para o tratamento da DRGE?
Qual o tratamento farmacológico recomendado na DRGE?
- Antisecretores: bloqueadores H2 e IBP (as grandes drogas)
- Não impedem o refluxo, mas reduzem as suas consequências
- Antiácidos e pró-cinéticos vêm perdendo espaço e não são mais indicadas (pela maioria das referências) para o tratamento em longo prazo.
Possíveis efeitos adversos e complicações com o uso dos IBPs?
Quai são as indicações de cirurgia na DRGE?
- Pacientes refratários aos IBPs
- Pacinetes com sintomas recorrentes
- Pode tentar IBP sob demanda, contínuo ou indicar a cirurgia
- Pacientes com complicações
- Ulceras
- Estenose peptica
Qual a técnica cirúrgica de escolha na DRGE?
Fundoplicatura VLP a Nissen (360°)
Qual é a complicação mais comum no intra-op de uma fundoplicatura (360°) por VLP?
PNEUMOTÓRAX
Qual a cirurgia mais indicada num paciente obeso com DRGE?
By-pass Gástrico
Qual o tratamento para o esofago de Barret?
- TODOS os pacientes devem receber IBP
- Atualmente, a maioria dos autores defende o tratamento clinico e vigilância endoscópica
- Algumas referências cirúrgicas ainda afirmam que o melhor tratamento é a cirurgia antirrefluxo.
Qual a conduta no esofago de Barret?
- A conduta mais aceita é a do Colégio Americano de Gastroenterologia
Deve ser feito tratamento do H. Pylori na DRGE?
NÃO
Quais são os tipos de Hérnia de Hiato?
Qual o tratamento da Hérnia de Hiato?
- Cirurgicamente:
- Para esofágica e mista, quando grande, pelo risco de complicações (estrangulamento)
- Tipo I so pela hernia nao opera, apenas se o paciente tiver DRGE e indicação cirurgica pela DRGE. Ai aproveita que vai fazer a cirurgia de DRGE e opera a hernia de hiato
Qual a epidemiologia do ca esofágico?
Fatores de risco para o ca escamoso do esôfago?
Fatores de risco para o adenocarcinoma?
Qual a clinica do ca de esofago?
-
Disfagia para sólidos que evolui para pastosos e líquidos
- quando isso acontece já temos envolvimento tumoral de mais de 60% da circunferência do órgão
- Odinofagia
- Regurgitação
- Vômitos
- Perda ponderal importante
Diagnóstico do ca de esofago?
Quais são os exames usados para o estadiamento do ca de esofago?
Qual o estadiamento TNM do ca de esofago e seu grau histológico?
- T1: engloba mucosa e submucosa
- T2: muscular
- T3: adventícia
- T4: invasão de estruturas adjacentes
Como deve ser estadiado os tumores da JEG?
Qual o prognostico em 5 anos do ca de esofago?
Qual o tratamento para o ca de esofago estádio T1A (acomete so mucosa)?
Mucosectomia endoscópica definitiva OU Terapia fotodinâmica
Qual o tratamento para os tumores de esôfago estádios IB a IIIC?
- Químio e rádio neo adjuvante + Esofagectomia com linfadenectomia regional
- Margens de segurança de pelo menos 8 cm
- A reconstrução do transito deve ser, sempre que possível, com o estômago
- Deve ser realizada rotineiramente uma jejunostomia para alimentação enteral no pós-op
- A terapia adjuvante pode ser realizada nos paciente que não fizeram neoadjuvancia
Quais as tres técnicas mais utilizadas para esofagectomia?
Terapia paliativa no ca de esofago?
Quais são as principais causas de perfuração de esofago?
Qual o quadro clinico da perfuração esofágica?
Diagnóstico de perfuração esofágica?
Qual o tratamento da perfuração esofágica?
