19. Cirurgia do Aparelho Digestivo I: Esôfago Flashcards
Resumo da anatomia do esôfago
- Comprimento medio de 25 cm
- Inicia ao nível da cartilagem cricoide (vértebra C6)
- Atravessa o mediastino posterior entre o coração e a coluna vertebral
- Percorre 5-8 cm no abdome antes de se unir ao estômago
- Na parte cervical tem leve inclinação para a esquerda
- Aqui o acesso cirurgico é a esquerda
- Na parte torácica ao nível da carina é jogado para a direita, devido ao arco aórtico
- Aqui o acesso cirurgico é a direita
- Retorna novamente para a esquerda ao cruzar o diafrágma e se inserir no estômago
- É separado da faringe pelo EES
- É separado do estômago pelo EEI
- Possui outra constricção fisiológica ao nível do seu cruzamento com o arco aórtico
- Pode ser dividido em tres porções
- Cervical
- Toracico
- Abdominal
- Sua parede é constituída por: mucosa, submucosa e adventícia (NÃO POSSUI SEROSA)
Como se da a vascularização arterial do esôfago?
Como se da a drenagem venosa do esôfago?
De onde vem a inervação simpática do esôfago?
Troncos simpáticos torácicos (inervação esplâncnica)
De onde vem a inervação parassimpática do esôfago?
Nervo Vago
O nervo vago direito e esquerdo ao passarem pelo hiato esofágico tomam qual direção?
- O vago esquerdo da origem ao tronco anterior na altura da JEG
- Posição anterior no hiato esofágico
- O vago direito da origem ao tronco posterior na altura da JEG
- Posição posterior no hiato esofágico
Quais são as tres funções básicas do esôfago?
Quais são os tipos de disfagia e suas principais etiologias?
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Disfagia de transferência (Engasga):
- Etiologias
- Anatômica
- Neurológica
- Muscular
- Melhor exame para avaliar: videofluoroscopia baritada (videoesofagografia)
- Etiologias
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Disfagia de condução (Entalo):
- Sólidos e Líquidos
- Obstrução mecânica muito severa OU
- Distúrbio motor (mais comum): acalasia, EED, esclerodermia
- Apenas para sólidos
- Provavelmente se trata de um distúrbio exclusivamente mecânico
- Câncer, estenose péptica ou cáustica, compressão exctrinseca e etc.
- Provavelmente se trata de um distúrbio exclusivamente mecânico
- Sólidos e Líquidos
-
Pseudodisfagia (Bolo na garganta):
- Está relacionado ao estresse emocional
- Sensação presente entre as refeições
- Ao engolir um alimento nao sente seu “entalo”
- Tratamento: tranquilizar paciente; psicoterapia quando necessário
Epidemiologia e Patogenia da Acalasia?
- Disturbio motor primário mais comum do esôfago
- Maior freqüência em pacientes de 25 - 60 anos (especialmente antes dos 40)
- Degeneração de neurônios do plexo de Auerbach
- Perda de interneuronios inibitórios (secretam NO)
- Perda de neurônios colinergicos (casos avançados)
- A disfagia consuma surgir de forma insidiosa
- Em estágios avançados, os pacientes desenvolvem halitose
- A perda de peso também ocorre de forma insidiosa
Como se faz o diagnóstico de Acalasia?
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A esofagomanometria: é o padrão ouro
- Principais achados:
- Não relaxamento do EEI em resposta a deglutição (principal)
- Graus variados de hipertonia do EEI
- Aperistalse (ou ausência de contrações eficazes)
- Principais achados:
-
EDA:
- Confirma a dilatação do corpo esofágico
- Exclui uma possível obstrução como causa da disfagia
OBS: a acalasia deve ser diferenciada do carcinoma estenosante distal (pseudoacalasia) e da estenose peptica. Assim, em todos os pacientes com suspeita de acalasia, deve-se fazer biópsia do esôfago distal e da cárdia.
Quais as etiologias da acalásia?
- Idiopática (forma mais comum)
- Secundária:
- Chagásica: principal etiologia secundaria no Brasil
- Amiloidose
- Sarcoidose
- Gastroenterite eosinofílica
Tratamento da Acalasia?
- Básicamente é feita dilatação endoscópica ou Cardiomiotomia a Heller
- Tratamento medicamentoso: quase nao é usado
- Pacientes com sintomas leves a moderados
- Nitratos
- Nifedipino
- Toxina botulínica: efeito dura apenas de 3-6 meses
- A dilatação dilatação é o método de escolha no tratamento nao cirurgico
- No tratamento cirurgico a abordagem laparoscópica é preferencial
- Nos casos de megaesôfago avançado (especialmente grau IV), muito autores recomendam a esofagectomia trans-hiatal
- Nos últimos anos vem sendo empregada, em caráter experimental, a técnica de miotomia endoscópica (POEM - Per Oral Endoscopic Myotomy)
Qual a definição e a clinica do Espasmo Esofagiano Difuso (EED)?
- Disturbio da motilidade esofágica de etiologia neurogenica
- Intensas contrações não propulsivas fasicas, principalmente nos 2/3 inferiores
- Maioria no sexo feminino
- Disturbios psicossomáticos associados
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CLINICA:
- Dor retroesternal (cólica esofagiana)
- Disfagia para líquidos e sólidos
- As vezes pode ser indistinguível de uma angina pectoris
Diagnóstico do EED?
-
Esofagograma baritado:
- Imagem em “saca rolhas” ou “conta de rosário”
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Esofagomanometria:
- Melhor exame para avaliação objetiva
- Contrações prolongadas (> 2,5 cm)
- De grande amplitude (> 120 mmHg)
- Repetitivas
- Inicia de forma simultânea nos 2/3 distais do órgão
- É preciso que mais de 10% das contrações esofagianas sejam desse tipo
- Esses achados não são patognomônicos
Qual o tratamento para o EED?
Quais são os outros distúrbios de motilidade do esôfago?
Quais são os principais distúrbios obstrutivos extrínsecos do esôfago?
Definições, clinica e tratamento dos anéis e membranas?
- São dobras circunferenciais da mucosa que podem causar obstruções
- As membranas não acometem toda a circunferência do esofago
- geralmente são mais altas
- Os anéis cometem toda a circunferência
-
Membrana de Plummer Vinson ou Paterson-Kelly:
- Localização hipofaringea
- Está associada a anemia ferropriva
- Risco de ca escamoso da faringe e do esofago discretamente aumentado
-
Anel de Schatzki:
- Disfagia intermitente
- Sindrome do Steak House
- Abaixo do anel possui mucosa gástrica e acima mucosa esofágica
- Provavelmente a causa é agressão ácida ao esofago
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Tratamento da disfagia aguda:
- Evitar forcar o vomito por risco de ruptura do esofago
- Glucagon(1mg IV) relaxa agudamente o esofago OU
- EDA de emergencia para evacuação do conteúdo esofágico
- paciente precisa ser entubado para nao broncoaspirar o conteúdo
-
Tratamento definitivo para as membranas e anéis:
- Ruptura mecânica com um dilatador endoscópico
- Raramento necessário intervenção cirúrgica
Quais são os tres tipos de diverticulos?
Qual a patogênese dos diverticulos?
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Por tração:
- Ex. Diverticulos medio-esofagianos
- Pode ser por repuxamento de linfonodos parabronquicos inflamados OU
- Por qualquer processo de retração inflamatória do mediastino
- Diverticulos verdadeiros
-
Por pulsão:
- Decorre de alguma forma de dismotilidade do esofago
- Pseudo diverticulos
Diagnóstico dos diverticulos?
- ESOFAGOGRAFIA BARITADA:
- Melhor exame
- diagnostica e define tamanho
- EDA
Qual o tratamento geral dos divertículos?
- Só é necessário quando há sintomatologia importante
- Opta por tratamento cirurgico
- Quando for por pulsão
- Alívio da disfunção motora (miotomia) associada (ou nao) a ressecção do divertículo
Definição clinica e tratamento do divertículo de Zenker?
- Falso divertículo formado pela herniação da mucosa hipofaringea através de uma área frágil da parede posterior da faringe distal (o triângulo de Killian)
- É o divertículo mais comum do esofago
- Afeta mais o sexo masculino
- Patogenia:
- Pressões intraluminais anormalmente altas durante a fase faringea da deglutição
- Clínica:
- Em muitos casos não determinam sintomas
- Sintomas clássicos:
- halitose
- regurgitação de alimentos não digeridos
- sensação de massa cervical, que esvazia a compressão
- Mais comum em idosos 7ª década
- Tratamento:
- imagem
Características dos diverticulos do médio-esôfago?
- Causados por “tração”
- Na atualidade, acredita-se que muitos desses pacientes possuam dismotilidade esofagiana e aumento intermitente da pressão intraluminal, justificandoo mecanismo de “pulsão”.
- Na avaliação diagnóstica deve-se realizar uma TC de tórax na busca de uma doença mediastinal responsável
- A manometria é obrigatória e serve para identificar distúrbios da motilidade esofagiana
Caracteristicas dos diverticulos epifrenicos.
- Divertículo de pulsão
- Localizado em esofago distal (próximo ao EEI)
- Associados a distúrbios motores do esofago
- Espfagomanometria esta sempre indicada
- Tratamento:
- voltado para o transtorno motor de base
- Pode incluir esofagomiotomia longitudinal
- diverticulos maiores podem ser ressecados