anti-trombotisk behandling Flashcards
indikation för AK - venösa sidan
venös: VTE, utbredd tromboflebit, profylax post op, vid recidiv av trombos, immobilisering med hög risk, nefrotiskt syndrom (hypoalbuminemi)
indikation AK - arteriell sida
FF AKS TIA, stroke mekanisk klaff VK-trombos arteriell TE-sjukdom anti-fosfolipid-syndrom
KI AK
pågående, färsk blödning allvarlig blödningssjukdom esofagusvaricer spinal punktation bakteriell endokardit malign hypertoni blödningsrisk med TPK < 50
när väljer man NOAK
VTE
stroke profylax vid FF (minskar dödlighet, minskad risk stor blödning)
när väljer man waran
mekanisk klaff måttlig AS amning måttligt anti-fosfolipid-syndrom allvarlig njurfunktionsnedsättning
när väljer man LMH
gravid, amning
malignitet GI-kanal och samtidig VTE
vilket NOAK är bra om man har haft tidigare blödningar GI
eliquis, inte samma risk för stora blödningar som andra AK
hur verkar heparin ofraktionerat
binder och aktiverar antitrombin som inaktiverar II, IX, X
Heparin även direkt effekt på trombin, så att koagulationen inte kan självförstärkas. SAMT har en inflammationsdämpande effekt med positiv effekt på koagulation (bl.a. användbart vid tromboflebit)
= stoppad koagulation, minskad acceleration + andra pos sideffekter
hur administrerar man heparin (ofraktionerat)
injektion/spruta iv eller sc
kräver anti-trombin för funktion (brist = ingen effekt)
omgående effekt, kort halveringstid varpå man måste ge det kontinuerligt via dropp eller som bolus
- iv ger direkt effekt och används vid akuta situationer som DVT/LE
- sc ger effekt inom 1-2 h
med vilket prov kontrollerar man heparin
APTT: OBS superviktigt, effekt styrs av APTT och gör man inte rätt är patienten “obehandlad”
indikation heparin
trombos
LE
intravasal kogulation
profylax VTE (LE) vid kir, gravid med trombosbenägenhet
KI heparin
kraftig aktiv blödning
trombocytopeni som är heparin-inducerad
interaktioner heparin med andra LM
stärkt AK effekt av NSAID, ASA, SSRI, direkta trombinhämmare.
Ökad blödningsrisk
biverkningar heparin
immunologisk trombocytopeni septisk endokardit hematom erytem ökad leverprover blödningsrisk dosberoende hypoaldosteronism som ger stigande K
hur verkar LMH (fraktionerat heparin)
verkar också genom att aktivera anti-trombin, men har ff.a. effekt på inaktivering av Xa (högt X/II ratio). Medel till god anti-inflammatorisk effekt
- admin: sc injektion 1-2 ggr/dag
- ingen övervakning APTT (dosering lättare)
ge exempel på LMH
innohep (tinzaparin): mindre beroende av njureliminering jämfört med övriga LMH, försiktighet vid gravt nedsatt njurfunktion
fragmin (dalteparin): större effekt på X jämfört med förmåga att påverka APTT. Dosreduceas vid GFR < 30
Arixtra (fondaparinux): selektiv X hämmare via antitrombin, således hämning av trombin och trombosutveckling indirekt. Används ff.a vid AKS
när KI med LMH
blödningar
koagulationsrubbningar
tidigare heparininducerad trombocytopeni
hur doserar man LMH
efter vikt
OM gravid högre dos samt ta prov på anti-trombin för att se om brist föreligger (vi vill veta om det kommer ge effekt eller ej). Stor variation i dos kan föreligga (200-300%)
när generellt ska man använda hepariner?
instabilitet: t.ex. cirkulatorisk instabil LE –> den anti-inflammatoriska effekten hos heparin är inte obetydlig, har t.ex. effekt på muskler kring blodkärl i lungan så att man kan lindra symtom vid LE
gravid: NOAK och waran KI. Heparin ger kortare graviditet och snabbare förlossning pga påverkar cervix
om man inte kan äta, svälja
post-op-profylax
cancer - för tillfället innohep (NOAK i framtiden, men inte vid GI-cancer)
vad är bra med LMH jämfört med heparin avseende biverkningar
heparin-inducerad-trombocytopeni
- svår att hantera
- genom att fraktionera heparin får man smalare effekt men risk för allergisk reaktion av denna typ minskar
hur verkar waran
hämmar vitamin K epoxide reduktas, det ger mindre mängd reducerat vitamin K. Alltså får man mindre vitamin K beroende karboxylering av KF (1972 + S/C). Detta då vitamin K är en kofaktor får gamma-glutamyl-karboxylas
Den reaktionen omvandlar prozymogener till aktiva KF som kan binda Ca och PL.
OBS: KF finns redan i blodet varpå effekt inte ges direkt (2-3 dagar).
hur ska man ligga i PK-INR vid waran-behandling, vad är viktigt att tänka på
alla indikationer PK-INR: 2-3
PK-INR visar vilken dos man tog för 2-5 dygn sedan, det ger vägledning i behandling!!!!!!!
farmakokinetik waran
stor variation över tid, vissa värden kan sticka ut utan åtgärd. Värre att justera dosen för snabbt. Vanligast felet är att man justerar dos på för lite data (ett värde säger oss inget). Ligger man lågt kan man ta en extra halv tablett för att få upp värdet igen utan att ändra dos primärt.
waran är fettlösligt och tas upp passivt, NOAK tas istället upp aktivt av transportprotein varpå svårare att intoxikera (kräver högre dos under längre tid)
interaktioner många: alvedon, AB, alkohol (stigande PK-INR)
mycket polymorfism i CYP-systemet ger olika effekt på samma dos
när waran?
mekaniska klaffar
sinus-tromboser
anti-fosfolipid-syndrom
när andra preparat inte fungerar
vad ska man kunna om waran
värdet ska ligga runt PK 2-3
folk ska äta regelbundet, justera dos utefter kost (inte tvärtom), jämnt intag av K-vitamin viktigt.
PK = waran-dos/matintag (ungefär), dvs äter man mer går PK-värdet ner.
effekt och mätpunkt är flera dagar från varandra
ställningstagande till dos: Vilken dos har getts innan, variation över tid, kost
vad göra om larm om högt PK-INR (t.ex 5-7)
interaktion (alvedon, AB, alkohol)?
blödning?
indikation waran?
Fråga efter: LM, kost, natur-LM, alkohol
hur mår patienten?
- vitamin K kan ges för att stabilisera
- vid akuta blödningar krävs andra åtgärder för att sänka PK snabbare
varför finns stor variation i dos och PK-INR med waran?
poly-morfism VKOR, farmakogenetik står 50% av variationen
Olika snabb metabolisk CYP450
kroppsvikt
LM interaktioner
KOST (mängd, K-vit: broccoli, lever, spenat)
ålder, sjukdom (hjärta, tarm)
hur initierar man behandling med waran?
normalt PK-INR dag 1: 4 tabletter dag 2: 3 dag 3: 2 - nytt PK-INR
Lång effekttid gör att man måste överlappa med LMH vid start för att få behandlingseffekt direkt samt för att undvika en prokoagulativ fas (protein C har kort halveringstid)
ge exempel på LM som kan påverka PK-INR
AB amiodarone paracetamol SSRI cyt kolestyramin johannesört, tranbärsjuice
hur åtgärda om PK-INR är högt: utan blödning
> 8, 6-8: pausa, bedöm blödningsrisk. Nytt PK-INR om 2-3 dagar. Om hög risk ger man konakion (fytomenadion=vit K1)
4-6: håll upp i 1-2 dagar, sett nytt PK-INR
hur åtgärda om PK-INR är högt: med blödning
neurologiska symtom: CT hjärna
mindre blödning: sätt ut waran: konakion iv/po
allvarlig blödning i vitala organ (hjärna, lunga etc): konakion iv, faktor-koncentrat (ocplex confidex) som reverser warfarin effekten momentärt.
vanligen krävs att man söker PK till 1.5 för att stanna blödning
+ tranexamsyra iv
+ desmopressin om NSAID/ASA (frisättare av VIII, vWF)
+ ev tromboycytkoncentration om trombocyt-hämmande LM
åtgärder om lågt PK-INR
Ge LMH vid PK < 1.8
hög risk för TE, ff.a. om TE < 3 månader sedan, APS, mekanisk klaff
NOAK - Xa hämmare
eliquis (apixaban): selektiv, reversibel, direkt hämmare av Xa (fritt och i koagel). Indirekt effekt på trombocyter via den effekt som trombin har
Xarelto (rivaroxaban)
lixiana (edoaxaban)
NOAK - direkta trombinhämmare
pradaxa (dabigatran)
- pro-drog
- kompetetiv direkt hämmare av trombin (fritt och fibrinbundet)
- effekt på trombin-beroende trombocyt-aktivering
risk med NOAK
compliance kan inte kontrolleras som vid waran
snabb effekt och kortvarig (halveringstid 10 h), dvs dygnet efter är effekten borta (om normal GFR), stor press på compliance annars går man utan skydd
fördel NOAK
färre hjärnblödningar jämfört med waran
när NOAK
1a handsval: FF, stabil trombos-sjukdom, profylax VTE,
när ska man INTE ge NOAK
GFR < 15 (Pradaxa 30) avancerad leversjukdom mekanisk klaffprotes måttlig MS + FF gravid, ammande (LMH) interaktion alkohol, missbruk, dålig compliance APS
hur hanterar man blödning med NOAK
avbryt
antidot finns mot respektive NOAK (xa vs trombin)
avsaknad antidot och större blödning: ge PCC (ocplex), tranexamsyra, eventuellt octostim (desmopressin)
vad göra om patient glömt ta sin dos?
WARAN: < 12 h –> ta tablett. > 12 h ta halv dos extra
Pradaxa och eliquis: > 6 h kvar till nästa dos; ta den
Xarelto, lixiana: ta glömd dos om det upptäcks samma dag
