TVE Flashcards
CCQ: Pacientes com TVP e contraindicação a anticoagulação devem receber filtro de veia cava inveriorOlá Aluno Aristo! Tudo bem?A Trombose Venosa Profunda (TVP) de Membros Inferiores é definida como a formação de um trombo em território de veias profundas dos membros inferiores, como consequência há comprometimento do fluxo sanguíneo venoso, cursando com dor e edema local. Eventualmente, se esse trombo se soltar, o quadro pode evoluir com Tromboembolismo Pulmonar (TEP).A anticoagulação é a base do tratamento, uma vez que previne novos quadros de trombose e complicações precoces e tardias. Sintomaticamente, deve-se tomar medidas gerais, como a manutenção do paciente em posição de Trendelemburg (pés para cima), uso de analgésicos e deambulação com o uso de meia elástica - uma vez que melhora o edema e o retorno venoso.Para facilitar o entendimento do tratamento direcionado, divide-se em passos:*
*1° Passo: Quem Anticoagular?**Para a maioria dos centros médicos, opta-se por anticoagular todos os pacientes com Trombose Venosa Profunda. Alguns autores sugerem que em Trombose Venosa Profunda Distal (trombo localizado abaixo do joelho) assintomática, pode-se manter o paciente sob observação com a realização de dois ultrassom doppler em duas semanas.
2° Passo: Contraindicação à Anti coagulação?As contraindicações absolutas incluem:- Hemorragia ativa- Plaquetas - Trauma Importante- História de Hemorragia Intracraniana, principalmente AVC hemorrágico recente.3° Passo: O que fazer em que não pode anticoagular?**Opta-se pela colocação de um Filtro de veia Cava Inferior: É uma espécie de peneira colocada na veia cava inferior. Os êmbolos não passam para o pulmão. Indicado para pacientes que não podem anticoagular, e naqueles que têm quadros recorrentes.
4° Passo: Como anticoagular?A anti coagulação deve ser de forma plena, são diversas opções e deve ser escolhida de acordo com a experiência do médico, custos, conveniência e efeitos colaterais. Exemplo de opções:
- Enoxaparina ( apresentação: ampola 10 mg/0,1 ml e proporcionais) (Nome comercial: Clexane®): posologia 1 mg/kg a cada 12 horas via subcutânea. Em pacientes grávidas, obesos, pacientes com Insuficiência Renal, o fator Xa deve ser monitorizado. Pacientes com Clearance de Creatinina - Heparina não fracionada (HNF) (apresentação: 25000 U/5 ml): em pacientes instáveis. Bolus endovenoso de 60 U/Kg (máximo de 4000 U), seguido de 12 U/Kg/hora (máximo 1000 U/hora) em bomba de infusão. Deve-se monitorar o PTTa de 6 em 6 horas; objetivo é PTTa entre 50 - 70 segundos
- Fondaparinux (apresentação: ampola 7,5 mg e ampola 10 mg) (Nome comercial: Arixtra®) : posologia 7,5 mg subcutâneo uma vez ao dia; acima de 100 kg: 10 mg subcutâneo, uma vez ao dia
- Rivaroxabana (apresentação: comprimido com 15 mg, 20 mg) (Nome comercial: Xarelto®): posologia: 15 mg via oral duas vezes ao dia- Apixabana (apresentação: comprimido com 5 mg e 10 mg) (Nome comercial: Eliquis®): posologia: 10 mg via oral a cada 12 horas5° Passo: Por quanto tempo anticoagular?A anticoagulação inicial é aquela que é realizada em até 10 dias, momento que é considerado o mais crítico para complicações. A partir disso, doses/fármacos são adaptados/mudados para se manter uma anticoagulação por pelo menos 3 meses. Esse tempo pode variar conforme a recorrência do caso, podendo se manter indefinidamente. Pontua-se como se faz a partir das drogas escolhidas:- Enoxaparina, Heparina não fracionada (HNF) e Fondaparinux: Esses medicamentos devem ser mantidos por cerca de 5 dias (10 dias nos casos graves). Paralelamente ao início do uso desses medicamentos, deve-se iniciar o uso da Varfarina. A dose inicial é de 5 mg via oral 1 vez ao dia, que pode ser aumentada ou diminuída em 2,5 mg até o valor terapêutico: o objetivo é manter o RNI entre 2 e 3. Assim, ao se chegar nesse valor de RNI 2-3, dentro de cerca de 5 dias (como dito no início do parágrafo), pode-se retirar a heparina/Fondaparinux. Manter então apenas Varfarina por pelo menos 3 meses.- Rivaroxabana: A partir do início do tratamento, manter 15 mg via oral a cada 12 horas por 3 semanas, seguido de 20 mg 1 vez ao dia por pelo menos 3 meses- Apixabana: A partir do tratamento, manter 10 mg via oral a cada 12 horas por 7 dias, seguido de 5 mg a cada 12 horas por pelo menos 3 meses.6° Passo: Quando utilizar terapias para “destruir” o trombo?- Pacientes com Phlegmasia Cerulea Dolens, ou mesmo com Tromboses Proximais (trombo localizado na veia poplítea, femoral ou ilíaca) extensas, podem se beneficiar do uso de técnicas que visam destruir o trombo. - De forma simplificada, utilizando-se um catéter, chega-se ao ponto de obstrução visando a destruição do trombo. Essa destruição pode ser feita pela aplicação de trombolítico local, sucção, fragmentação etc. Cirurgias abertas também são possíveis.Temos uma paciente de 36 anos que apresenta edema assimétrico em perna esquerda, acompanhado de dor em panturrilha. AP: neoplasia cerebral em quimioterapia há dois meses. US vascular com Doppler de membro inferior esquerdo: TVP em veias poplítea, tíbiais posteriores e fibulares. Aos exames laboratoriais: plaquetas 32000/mm3 , Cr 2,3mg/dL e taxa de filtração glomerular estimada 27mL/min/1,73m2Alternativa A - Incorreta: A paciente possui clara contraindicação ao uso de anticoagulantes.Alternativa B - Correta: Conforme explicado, pacientes que não podem anticoagular, devem receber filtro de veia cava inferior.Alternativa C - Incorreta: A paciente possui clara contraindicação ao uso de anticoagulantes.Alternativa D - Incorreta: A paciente possui clara contraindicação ao uso de anticoagulantes.Portanto o Gabarito é a Alternativa B###### Referência: Kyrle PA, Eichinger S. Deep vein thrombosis. Lancet. 2005 Mar 26-Apr 1;365(9465).:1163-74
