Trauma Abdominal Flashcards
Mecanismo de trauma
Trauma fechado
*Compressão, atropelamento, queda de altura, agressões físicas.
*Vísceras parenquimatosas (baço> fígado > rim) são as mais frequentemente lesadas em trauma fechado.
*Lesão de vísceras ocas (delgado, cólon, bexiga) ocorrem, mas são mais raras.
Trauma penetrante
- FAF: Delgado > colón > fígado
- FAB: Fígado > delgado > diafragma
Indicação de Laparotomia
- Trauma abdominal contuso + FAST positivo +
Instabilidade hemodinâmica - Trauma abdominal penetrante + Instabilidade
hemodinâmica - FAF com trajetória transperitoneal
- Sangramento TGI após FAB
- Peritonite
- Pneumoperitôneo / Retroperitôneo / Ruptura
de hemidiafragma
Trauma fechado - Indicadores de lesão (bastante confiáveis para suspeita de lesão no abdome)
*Sinal do cinto (marca do cinto no abdome - mancha avermelhada)
- lesão de delgado/mesentério (por explosão decorrente da compressão)
- Fratura de coluna lombar
- Fratura de costelas (abaixo da 10°)
- Fratura de arcos costais baixos do lado direito - suspeitar de lesão do fígado
- Fratura de arcos costais baixos do lado esquerdo - suspeitar de lesão do baço
- lesão do pâncreas, de retroperitônio
- Hematúria - Suspeitar de lesão no trato geniturinário (rim, bexiga, etc)
Trauma fechado - Exames Complementares
- Estável
*Sempre que possível fazer TC de abdômen»_space; se paciente estável hemodinamicamente
*FAST por ser rápido e não invasivo fazer em qualquer trauma de abdome e FAST estendido
*Videolaparoscopia: boa para avaliação da transição toracoabdominal ou duvida diagnóstica»_space; paciente estável hemodinamicamente - Instável:
*FAST»_space; mais rápido»_space; operador dependente
8. Subxifoidiano = olhar saco pericárdico
1. Espaço hepatorrenal
4. Espaço esplenorrenal
7. Hipogástrio - FAST Estendido
Hemo/pneumo TORAX
*Lavado Peritoneal Diagnostico»_space; aspirado inicial >10ml ou conteúdo TGI»_space; indica lesão
- Correr 1L de soro dentro da cavidade abdominal, mexer o abdome, refluir o líquido pelo cateter, coletar o líquido e pedir dosagem de células do líquido (em laboratório)
- Critérios de positividade = indicação cirúrgica
Macroscopia»_space; Sangue vermelho vivo
Microscopia (com SF) - qualquer um dos critérios
> 100.000 hemácias/mm³
> 500 leucócitos/mm³
Presença de gram
Amilase > 175 U/100 mL
Bile, fezes
Trauma fechado - Conduta
*Não cirúrgico
- Ausência de peritonite ou retropneumoperitonio
*Estável:
- TC para avaliar grau das lesões
- FAST pode ser feito antes da TC (por uma questão de segurança)
*Instável:
- Não politrauma: Laparotomia
- Politrauma: FAST ou LPD»_space; se positivo»_space; Laparotomia
Trauma Penetrante -
Ferimentos penetrantes por arma branca na parede anterior do abdome
Avaliação de necessidade de tratamento Cirúrgicos
- Fazer assepsia e anestesia local
- Colocar pinça para afastar o ferimento
- Introduzir o dedo (toque/exploração digital)
- Passar: pele, subcutâneo, aponeurose, músculo, peritônio
- Se entrar na cavidade peritoneal = diagnóstico de ferimento penetrante (passou peritônio, sentiu a alça, sentiu fígado, no toque, entrou na cavidade peritoneal)
Exploração digital POSITIVA + SEM sinais abdominais (estável hemodinamicamente, sem peritonite e sem evisceração)
- Cirurgia mandatória: como há chance de ter lesão, operar, mesmo se não houver lesão
- Cirurgia seletiva (sabe que penetrou cavidade abdominal, mas operar apenas se doente desenvolver sintoma), com observação de 24h com HMG seriado de 8/8hs (queda Hb >3)
Trauma Penetrante - Ferimentos penetrantes por arma branca na região lombar (posterior do abdome)
Avaliação de necessidade de tratamento Cirúrgicos
Indicações imediatas de laparotomia:
- Choque
- Irritação peritoneal/peritonite
Assintomáticos: sem choque e sem peritonite = CONDUTA SELETIVA (pode esperar ate 72hs)
- Não faz Exploração digital
- TC triplo contraste
- Exames seriados (12-24-36hs)
Tomografia com contraste endovenoso, via oral e via retal
Para verificar se há lesão de alça intestinal/víscera oca (mais preocupante)
FAF = lapatomia exploradora
FAB = Laparotomia se Choque, peritonite ou evisceração // se paciente sem clinica = exploração digital
Trauma abdominal fechado - Tratamento Não Operatório (TNO)
OBS: paciente estável = TC
Abdome Cirúrgico (lesão obvia)»_space; laparotomia exploratória
- paciente instável»_space; tem q provar q não é politrauma a instabilidade»_space;FAST ou LPD
- Penetrante: choque, peritonite e evisceração
- Contuso: peritonite, retro/pneumoperitonio, lesão diafragmática
Tratamento não operatório
- Reanimação efetiva (avaliação primária)
- Estabilidade hemodinâmica (condição fundamental)
- Ausência de sinais peritoneais
- Recursos diagnósticos (CT) - mostrando qual lesão será tratada em TNO
- Monitoração contínua»_space;Disponibilidade de terapia intensiva
- Capacidade de intervenção imediata (Cir/angioembolização)
Indicação de Laparotomia
*Abdome Cirúrgico
- Trauma Penetrante: Choque, Peritonite, Evisceração
- Trauma Contuso: Peritonite, Retropneumoperitônio
*Arma de fogo = Indicação de Laparotomia
Se flanco e dorso e paciente estável = TC
Lesão do Baço
- é a mais comum no trauma contuso
- sinal de Kerh (dor escapular por irritação n. frênico)» sinal de hemoperitônio
*Tratamento Conservador: estável
- Lesão Graus I, II, III, IV (se desvascularização >25%)
- Lesão classe V - pulverizado (estável)
- Se estável e com Blush = embolização
*Tratamento cirúrgico = Esplenectomia
- Hemodinamicamente instável
- Lembrar vacinação Pnemococo, meningococo, haemophilus (ate 15 dias depois)
Lesão Hepatica
Estável»_space; Conservador se lesão tratável por Angioembolização
- Ate grau V
Cirurgia»_space; Instável ou Grau VI (avulsão)
- Clampear ligamento Hepatoduodenal: Manobra de Pringles (Colédoco, A. hepática, V. porta)»_space; se não melhorar»_space; sangramento retro hepático de VCI ou Veias hepáticas»_space;Empacotamento (compressas)»_space; Demage control
Cirurgia para controle de danos
Evitar a tríade letal: Hipotermia + Coagulopatia + Acidose
- Cirurgia Inicial Breve: controle da hemorragia e lesões grosseira + peritoniostomia»_space; 24 - 72 hs na UTI»_space; CIRURGIA DEFINITIVA
Síndrome Compartimental Abdominal
PIA normal 5 - 7
SCA = PIA >12 sustentada + Disfunção orgânica (IRespA, IRA, hipotensão, HIC)
- Classificada em 4 graus:
I. 12 a 15 mmHg;
II. 16 a 20 mmHg;
III. 21 a 25 mmHg;
IV. > 25 mmHg.
- TTo:
Medidas gerais: posição supina, reposição com cautela, drenagem de coleção, analgesia e sedação»_space; não melhorar»_space; Abertura abdome para descompressão
Se PIA >25 = Descompressão cirúrgica direta
Trauma Esofagica
*Abordagem: Reparo primario (se paciente chega rapido) + drenagem
- Superior-medio: Toracotomia posterolateral D 4°/5°EIC
- Inferior: Toracotomia E (6/7° EIC)
- JGE: Laparotomia
Trauma Gastrico
- Reparo Primario (sutura), raramente gastrectomia
Trauma Duodenal
*Laceração: saida de ar para o retroperitonio (retropneumoperitonio)» dor lombar irradiando ate o escroto, escoliose antalgica, creptação (ar) ao toque retal
- Radiologia: ar delineando o rim
-CD: reparo primario
*Contusão (hematoma): hematoma que pode eventuamente pode levar a obstrução
- Radiologia: Rx contrastado por VO: mola em espiral/empilhamento de moedas
- TC
- CD: conservadora + dieta zero de 5 a 7 dias + descompressão por cateter»_space; esperar ate 14 dias melhorar»_space;se não houver melhora abordar cirurgicamente
- Aumento da Amilase deve levantar suspeita de lesão de duodeno e por contiguidade do pâncreas
Trauma Intestino Delgado
- Sinal do sinto de segunça: pensar em lesão de intestino delgado
*Rafia primaria: lesão <50%
*Ressecção+ anastomose: lesão >50%
Trauma Intestino Grosso
*mais comum: transverso
- rafia primaria: lesão pequena <50%
- ressecção + aastomose
- colostomia (fazer quando a sutura estiver em perigo)» instabilidade hemodinamica ou necessitou de >4-6 de concentração de hemacias ou abordagem tardia (>4 a 6 horas) ou contaminação fecal da cavidade com peritonite
Trauma de Reto
*Lesão de reto extra peritoneal
- COLOSTOMIA DE PROTEÇÃO + Drenagem Pre-sacra (dreno de Penrose através do períneo)
*Lesão de reto intraperitoneal
- <50% sutura primaria + colostomia
- >50% ou perda grande de sg ressecção do reto e fechamento a Hartman
*Empalamento:
- Abdome cirúrgico?»_space; Laparotomia
- Não cirúrgico: Sedação»_space; tenta tirar» Anestesia» tenta tirar»_space; cirúrgica (se falar pedaço= cir de resgate)
Trauma Pancreatico
- tratamento cirurgico que quase todas as situações
- drenagem externa tambem deve ser feita em quase todas as
*lesão do ducto:
- Corpo e calda: lesão a esquerda da V. mesenterica superior»_space; drenagem + pancreatectomia distal
- Cabeça: lesão direita da V. mesenterica superior »_space; drenagem + reparo + duodenopancreatectomia
*não tem lesão do ducto
Trauma Renal - Investigação
*Hematúria + historia do trauma (flanco e lombar)
*Pct estável = TC 3 fases (arterial, venosa e excretora)
- sem contraste: procurar sangramento espontâneos/hematomas (que são hiper atenuante)
- arterial: procurar blush = embolização
- portal: avalia a perfusão renal»_space; áreas de desvascularização = cir
- excretora: avaliar sistema excretor
Graus de Lesão
- lesões menores - sem acometimento do sistema coletor - graus I, II e III»_space; se não houver nenhum outro motivo para lapartomia»_space; tto conservador
- lesões maiores - cometimento do sistea coletor- graus IV e V
Anatomia
uretra masculina
- Uretra posterio: fratura de pelve, luxação de pelve
*Segmento protastico
*Segmento Membranoso - Uretra anterior
*Segmento Bulbar: queda à cavaleiro
*Segmento Peniana: rauma penetrante, mordedura, fratura de penis
*Segmento Glandular
Investigação
Suspeita de trauma de uretra (sangue no meato, hematoma perineal, fratura e pelve) : URETEROGRAFIA RETROGRADA»_space;
- Pcts suspeitos não devem receber sondagem vesical para quantificação de urina
Conduta
- não passar cateter vesical
- se houver neccessidade de descompressão ou quantificação do debito urinario =cistostomia aberta prefrenciamlmente
- gestante ou fratura de pelve = cistostomia supraumbilical aberta preferenciamente
Trauma de Bexiga
Mecanismo de Lesão
- Intraperitonial: aumento subito da pressão intra-abdominla
cupula lesionada
- Extraperitonial: fratura e luzação de pelve
cupula integra
Ivestigação: cistografia retrograda
Conduta - trauma de bexiga
INTRAPERITONEAL ou lesão de colo vesical, fragmento osseos nn parede vesicl, ou arisionamento da parede = LAPAROTOMIA com rafia da lesão
EXTRAPERITONEAL: cateterismo vesical por 14 dias
Ingestão de Corpo Estranho
1° Rx»_space; avaliação da Topografia do corpo estranho
- Localizado no Esofago, Estomago ou duodeno = retirar por EDA
- Localizado no Intestino Delago ou Colon = Rx seriados
Cirurgia de urgencia: dor, peritoite, febre, melena, vomitos
Ferimento por Arma de Fogo
- O projetil possui alta energia cinética»_space; queima tecidos»_space; área de cavitação»_space; lesões isquêmicas e destruição tecidual
- Procurar orifício de entrada e saída»_space; raciocínio do trajeto
- Lesões transfixantes ou só penetrante que não seja tangencial»_space; Indicação imediata de Laparotomia
- Lesões tangenciais»_space; avaliação minunciosa»_space; mesmo sem lesão aarente pela inematiica pode haver lesão isquemica por contiguidade
Ferimento da Zona de Transição Toracoabdominal
A transição toracoabdominal tem como limites:
- Limite anterior: linha transmamilar, 4º espaço intercostal;
- Limite posterior: linha infraescapular, 7º espaço intercostal;
- Limite superior: os arcos costai
*Trauma contuso: ruptura por pressão de 5 a 10 com região póstero-lateral E (mais facil de visualizar do lado E, do lado D tem o fígado)» Trauma contuso é mais grave
*Trauma penetrante: tem o tamanho do objeto
DX:
- Rx: herniação com conteúdo abdominal no tórax
- Indicação de VLP diagnostica ou VTR
Quando suspeitar
- Ferimentos entre o 4° e 5° EIC»_space; pode lesar o diafragma
- Lesão do diafragma sempre devem ser suturadas independente do tamanho
- Pct estável = laparoscopia
- Pct instavel = FAST (lapatomia/toracotomia)
TC não é bom exame para avaliar diafragma
Ferimento da Zona de Transição Toracoabdominal
- pneumotórax hipertensivo com hérnia diafragmática traumática = drenar o tórax - realizar passagem de dreno de tórax com proteção das viceras e depois partir para a laparotomia
Trauma Vascular Abdominal - Zonas do retroperitônio
*Zona 1»_space; estruturas que correm na linha media»_space; Sempre abordagem Cirúrgica (lesão contusa ou penetrante)
- Aorta
- Tronco celíaco
- Artéria Mesentérica Superior
- Artéria Mesentérica Inferior
- Veia Cava
- Veias e artérias renais
*Zona 2»_space; Zonas laterais»_space; flancos
- loja renal»_space;parênquima e vasos renais
- supra renal»_space;parênquima e vascularização
- lesão penetrante ou sangramento ativo ou hematoma em expansão ou instabilidade que tenha essa origem = cir
- lesão contusa = tto conservador em pct estável
*Zona 3»_space; pelve
- Fx de pelve
- Vasos ilíacos
- Penetrante/ hematoma em expansão: cirurgia
- Contuso: a principio não explora (desde que paciente estiver estável)
Trauma Vascular Abdominal - Tratamento Cirúrgico
- Exploração ampla»_space; controle proximal e distal
- Reparo adequado (com enxertos)»_space; que mantenha a patencia da vascularização
- Cobertura dos vasos (interposição de tecidos)
Trauma Vascular Abdominal - Manobras para acessar o Retroperitônio
*MATTOX: rotação visceral medial E
- exposição da aorta»_space; desde do Hiato ate as Ilíacas
*KOCHER: rotação visceral direita medial
- exposição do seguimento infra-hepático da VCI, veia porta e origem das artérias Mesentéricas Superiores
*CATTELL: Extensão medial da técnica Kocher»_space; liberação do meso ate o ligamento duodeno jejunal (no ângulo de Treitz)
- Permite maior visualização do retroperitônio à D
Demage Control
Fases
“0” fase pré-cirurgia»_space; verifica que o doente é candidato ao demage control
“1” a cirurgia demage control (90 min entre reconhecer o pct e termino da ci)
“2” ressuscitação na UTI
“3” correção definitiva
“4” fechamento da parede»_space; o fechamento precoce pode levar a aumento da Pressão Intrabdominal»_space; Síndrome Compartimental Abdominal
- diminuição do DB e diminuição do RV (hipotensão))
- compressão da veia renal
- aumento da pressão intratorácica
Síndrome Compartimental Abdominal
- estabilizar hemodinamicamente
- supinar o pct
- controle de fluidos
- melhorar analgesia/sedação
- drenagem de coleções
- SNG
- considerar descompressão (periostomia)
